یووئیت ناشی از عدسی (التهاب داخلی چشم ناشی از حساسیت به عدسی)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه بیماری

• یووئیت ناشی از لنز (LIU) یک بیماری نادر است که کمتر از 1٪ از کل یووئیت‌ها را تشکیل می‌دهد. ^{1, 2)}
• پارگی خودبه‌خودی کپسول در آب مروارید پیشرفته یا آسیب کپسول در اثر ضربه یا جراحی، محرک اصلی است. ^{1, 2)}
• بسته به وجود یا عدم وجود پارگی کپسول، نوع بیماری متفاوت است: موارد با پارکی از نوع واکنش حساسیتی نوع IV (تاخیری) و موارد با کپسول سالم از مکانیسم لیتیک پیروی می‌کنند. ¹⁾
• دید به حد تشخیص حرکت دست یا تشخیص نور کاهش می‌یابد و فشار چشم ممکن است به طور قابل توجهی افزایش یابد. ^{1, 2)}
• برای تشخیص قطعی، تأیید گرانولوم زونا با بیوپسی سوزنی از زلالیه مفید است. ²⁾
• تنها درمان قطعی، خارج کردن لنز (جراحی آب مروارید) است و نیاز به اقدام فوری دارد. ²⁾
• بیش از 50٪ موارد با گلوکوم ثانویه (گلوکوم فاکوآنافیلاکتیک) عارضه می‌شوند. ³⁾

1. یووئیت ناشی از لنز چیست؟

یووئیت ناشی از لنز (lens-induced uveitis; LIU) یک یووئیت گرانولوماتوز است که در اثر قرار گرفتن پروتئین لنز که به طور طبیعی دارای مصونیت ایمنی است، در داخل چشم ایجاد می‌شود. همچنین به عنوان «اندوفتالمیت فاکوآنافیلاکتیک» شناخته می‌شود. اولین بار در سال 1919 توسط Verhoeff و Lemoine گزارش شد.

فراوانی آن در بین کل یووئیت‌ها کمتر از 1٪ و بسیار نادر است ^{1, 2)} و در یک مرور سیستماتیک، تنها 6 مورد از 140 مورد از نظر بالینی تشخیص داده شدند. ¹⁾ با بهبود تکنیک‌های جراحی آب مروارید مدرن، بروز آن بیشتر کاهش یافته است.

این بیماری بر اساس مکانیسم ایجاد به دو نوع زیر تقسیم می‌شود: ¹⁾

نوع لنزی (نوع IV)

نام دیگر: یووئیت فاکوآنتی‌ژنیک

مکانیسم: با پارگی کپسول عدسی، پروتئین عدسی به مقدار زیاد در اتاق قدامی آزاد می‌شود و واکنش حساسیت نوع IV (سلولی، تأخیری) را برمی‌انگیزد.

علت: عمدتاً آسیب کپسول در اثر ضربه یا جراحی.

فاکولیتیک

نام دیگر: یووئیت/گلوکوم فاکولیتیک

مکانیسم: در حالی که کپسول سالم است، پروتئین آب مروارید پیری از کپسول نشت می‌کند. ماکروفاژها پروتئین را فاگوسیتوز کرده و ترابکول را مسدود می‌کنند.

علت: سیر طبیعی آب مروارید پیری.

Q آیا یووئیت ناشی از عدسی همان اندوفتالمیت عفونی است؟

A

بیماری متفاوتی است. اندوفتالمیت عفونی یک التهاب چرکی ناشی از میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا مانند باکتری‌ها و قارچ‌ها است، در حالی که LIU یک التهاب گرانولوماتوز استریل ناشی از واکنش ایمنی به پروتئین عدسی است. با این حال، تصویر بالینی ممکن است مشابه باشد و نیاز به افتراق دارد. برای جزئیات به بخش «تشخیص و روش‌های آزمایش» مراجعه کنید.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

شروع معمولاً حاد تا تحت‌حاد است و علائم فقط در چشم مبتلا رخ می‌دهد.

• کاهش بینایی: ممکن است به شدت تا حد تشخیص حرکت دست یا درک نور کاهش یابد. ^{1, 2)}
• درد چشم: درد متوسط تا شدید. ^{1, 2)}
• قرمزی: قرمزی مختلط (قرمزی مژگانی + قرمزی ملتحمه) مشاهده می‌شود.
• فوتوفوبی و اشک‌ریزش: به دلیل التهاب ایجاد می‌شود.

یافته‌های بالینی

یافته‌های معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) اساس تشخیص را تشکیل می‌دهد.

• افزایش فشار داخل چشم: اغلب افزایش قابل توجه فشار داخل چشم مشاهده می‌شود. در گزارش Lopez-Zuniga و همکاران، IOP 15 mmHg¹⁾ و در گزارش Bievel-Radulescu و همکاران، مواردی با IOP 50 mmHg ثبت شده است.²⁾
• فیبرین در اتاق قدامی: در موارد التهاب شدید مشاهده می‌شود.¹⁾
• شبه هیپوپیون (pseudohypopyon): رسوبات لایه‌ای سفید در قسمت تحتانی اتاق قدامی دیده می‌شود.²⁾ این رسوبات از ماکروفاژها و پروتئین‌های عدسی تشکیل شده‌اند.
• رسوبات پشت قرنیه (KP): در التهاب گرانولوماتوز ممکن است KP چربی‌مانند (mutton-fat KP) مشاهده شود.
• درگیری فضای خلفی عدسی (کدورت رترولنتال): ممکن است ضایعه تا حفره زجاجیه گسترش یابد.¹⁾

ارزیابی کپسول با UBM

میکروسکوپ فراصوت زیستی (UBM) برای ارزیابی وجود پارگی در کپسول عدسی مفید است. از آنجایی که نوع بیماری و رویکرد جراحی بر اساس پارگی یا عدم پارگی کپسول متفاوت است، این ارزیابی به عنوان یک ارزیابی قبل از عمل اهمیت دارد.¹⁾

Q آیا شبه هیپوپیون از نظر ظاهری با هیپوپیون ناشی از اندوفتالمیت عفونی یکسان است؟

A

هر دو به صورت رسوب سفید در قسمت تحتانی اتاق قدامی مشاهده می‌شوند و گاهی تشخیص آنها تنها با لامپ شکاف دشوار است. شبه هیپوپیون LIU از ماکروفاژها و پروتئین‌های عدسی منشأ می‌گیرد و تأیید استریل بودن مایع اتاق قدامی (کشت مایع اتاق قدامی) کلید تشخیص افتراقی است.

3. علل و عوامل خطر

شکست ایمنی‌پرایویلژ (immunoprivilege) پروتئین‌های عدسی

عدسی از نظر جنین‌شناسی یک عضو دارای ایمنی‌پرایویلژ است و پروتئین‌های عدسی توسط سیستم ایمنی به عنوان «خودی» شناسایی نمی‌شوند.²⁾ به طور معمول، کپسول عدسی به عنوان سد عمل می‌کند و پاسخ ایمنی رخ نمی‌دهد. هنگامی که این سد شکسته شود، LIU ایجاد می‌شود.

علل و عوامل خطر اصلی

• آب مروارید بیش از حد رسیده (Morgagnian): کپسول ضعیف شده و پارگی خودبه‌خودی یا نشت پروتئین رخ می‌دهد. ²⁾ به‌ویژه در مناطق با دسترسی دشوار به مراقبت‌های پزشکی، آب مروارید دیررس شایع است و علت اصلی LIU می‌باشد.
• ترومای چشمی: آسیب کپسول در اثر ضربه یا نفوذ.
• عوارض حین جراحی آب مروارید: پارگی کپسول یا باقی‌ماندن قطعات کورتکس.
• آب مروارید طولانی مدت درمان نشده: مایع شدن کورتکس لنز و افزایش نفوذپذیری کپسول.

پیشگیری و مراقبت روزانه

در صورت تشخیص آب مروارید، لطفاً برای پیگیری منظم به چشم‌پزشک مراجعه کنید. رها کردن آن تا مرحله بیش از حد رسیده، خطر یووئیت ناشی از لنز و گلوکوم را افزایش می‌دهد. در صورت آسیب چشمی، حتی اگر درد خفیف است، سریعاً به چشم‌پزشک مراجعه کنید.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص بالینی LIU آسان نیست؛ در یک گزارش، از 140 مورد مشاهده شده، تنها 6 مورد از نظر بالینی تشخیص داده شدند. ¹⁾

مراحل اساسی تشخیص

1. تاریخچه پزشکی: مدت زمان عدم درمان آب مروارید، سابقه ترومای چشمی و سابقه جراحی قبلی چشم بررسی می‌شود.
2. معاینه با لامپ شکاف: علائم التهابی اتاق قدامی، KP و وجود یا عدم وجود هیپوپیون کاذب ارزیابی می‌شود.
3. معاینه UBM: وجود یا عدم وجود آسیب کپسول لنز ارزیابی شده و برای طبقه‌بندی نوع بیماری و برنامه‌ریزی جراحی استفاده می‌شود. ¹⁾
4. اندازه‌گیری فشار چشم: افزایش فشار چشم ناشی از انسداد شبکه ترابکولار تأیید می‌شود.
5. بیوپسی سوزنی زلالیه (تشخیص قطعی): در صورت مشاهده گرانولومای ناحیه‌ای (zonal granuloma)، تشخیص قطعی می‌شود. ²⁾

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی با بیماری‌های زیر به‌ویژه مهم است. ^{1, 2)}

بیماری افتراقی	نکته افتراقی
اندوفتالمیت عفونی	کشت مثبت و پیشرفت سریع
TASS	بلافاصله پس از جراحی و غیرعفونی
افتالمی سمپاتیک	التهاب در چشم مقابل نیز

تشخیص افتراقی با افتالمی سمپاتیک

در LIU، التهاب غیرتهاجمی در چشم مقابل رخ نمی‌دهد که نکته افتراقی مهمی با افتالمی سمپاتیک (که التهاب گرانولوماتوز به چشم مقابل نیز گسترش می‌یابد) است. ¹⁾

Q آیا پس از جراحی آب مروارید، اگر چشم قرمز و دردناک شود، باید به LIU شک کرد؟

A

اگر بلافاصله پس از جراحی باشد، احتمال اندوفتالمیت پس از جراحی یا TASS نیز وجود دارد. از سوی دیگر، اگر بروز علائم مدتی پس از جراحی باشد یا سابقه آب مروارید پیشرفته یا ترومای چشمی وجود داشته باشد، به LIU مشکوک می‌شویم. با UBM و آزمایش زلالیه تشخیص افتراقی را پیش می‌بریم.

5. روش‌های درمان استاندارد

جراحی آب مروارید (استخراج عدسی) تنها درمان قطعی است. ²⁾جراحی گلوکوم به تنهایی مانند ترابکولکتومی مؤثر نیست زیرا نمی‌تواند ماده ایجادکننده را حذف کند. ²⁾

مدیریت قبل از عمل

قبل از جراحی، التهاب و فشار چشم را تا حد امکان کنترل کنید.

کاهش فشار چشم (در موارد آب مروارید بیش از حد رسیده و فشار بالای چشم): ²⁾

• داروهای ادرارآور اسمزی (مانیتول وریدی)
• مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز (استازولامید خوراکی)

کاهش التهاب قبل از عمل (در نوع عدسی): ¹⁾

• قطره پردنیزولون 1% (هر 6 ساعت)
• قطره نپافناک 0.1% (هر 8 ساعت)
• پردنیزون 40 میلی‌گرم خوراکی
• سلکوکسیب 200 میلی‌گرم خوراکی

انتخاب روش جراحی

فیکوامولسیفیکاسیون (PEA)

موارد مناسب: مواردی که کپسول سالم یا آسیب جزئی دارد و هسته نرم تا نسبتاً سفت است.

ویژگی‌ها: کاشت همزمان لنز داخل چشمی (درون کپسول یا در شیار مژگانی). در صورت وجود کدورت پشت عدسی، ویترکتومی قدامی نیز انجام می‌شود. ¹⁾

نتایج پس از جراحی: گزارش‌هایی از دستیابی به حدت بینایی اصلاح‌شده 20/25 در دو ماه پس از جراحی وجود دارد. ¹⁾

استخراج خارج کپسولی (ECCE • MSICS)

اندیکاسیون: آب مروارید پیشرفته و سخت (آب مروارید مورگانی). ²⁾

ویژگی‌ها: استخراج خارج کپسولی دستی با استفاده از قلاب عنبیه و رنگ‌آمیزی تریپان بلو. ایمنی جراحی MSICS گزارش شده است. ²⁾

نتایج پس از جراحی: گزارش‌هایی از دستیابی به حدت بینایی اصلاح‌شده 20/40 در یک ماه پس از جراحی وجود دارد. ²⁾

گلوکوم فاکوآنافیلاکتیک

تعریف (EGS ویرایش 5): گلوکوم ثانویه همراه با التهاب گرانولوماتوز به پروتئین لنز. ³⁾

رویکرد درمانی: ترابکولکتومی به تنهایی مؤثر نیست. برداشتن لنز ضروری است. جراحی آب مروارید پس از کنترل فشار داخل چشم با داروهای کاهنده فشار انجام می‌شود. ^{2, 3)}

نکات احتیاطی در درمان

• ترابکولکتومی یا جراحی گلوکوم به تنهایی کاهش موقتی فشار داخل چشم ایجاد می‌کند و ماده مسبب (پروتئین لنز) را حذف نمی‌کند. ²⁾
• فیکوامولسیفیکاسیون برای آب مروارید پیشرفته به دلیل ضعف کپسول خطر عوارض بالایی دارد و استخراج خارج کپسولی یا MSICS ممکن است ایمن‌تر باشد. ²⁾
• پس از جراحی، پایش التهاب ادامه یابد و در صورت عود، درمان ضدالتهابی تشدید شود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

از دست دادن امتیاز ایمنی

لنز در طول رشد جنینی یک اندام با امتیاز ایمنی است. ²⁾ پروتئین‌های لنز (α، β، γ کریستالین) در مراحل اولیه رشد جدا می‌شوند، بنابراین در رپرتوار سلول‌های T ثبت نمی‌شوند و به عنوان پروتئین‌های «شبه غیرخودی» درمان می‌شوند. به طور معمول، کپسول لنز این پروتئین‌ها را محصور کرده و از تماس با سیستم ایمنی جلوگیری می‌کند.

نوع پارگی کپسول (نوع IV، واکنش حساسیت تأخیری) ¹⁾

هنگامی که کپسول به طور فیزیکی آسیب می‌بیند، پروتئین‌های عدسی به مقدار زیاد در اتاق قدامی آزاد می‌شوند. سلول‌های T حساس شده فعال شده و واکنش حساسیت نوع IV (تأخیری) به رهبری سلول‌های T کمک‌کننده CD4 مثبت رخ می‌دهد. از نظر آسیب‌شناسی، گرانولوم ناحیه‌ای (zonal granuloma) مشخصه است که در آن سلول‌های غول‌پیکر چند هسته‌ای، سلول‌های اپیتلیوئید و لنفوسیت‌ها در اطراف پروتئین عدسی تجمع می‌یابند. ²⁾

نوع حل‌شونده (نوع با کپسول intact)

در آب مروارید بیش از حد رسیده، با مایع شدن هسته، پروتئین‌های با وزن مولکولی بالا مانند α-کریستالین از طریق منافذ ریز کپسول نشت می‌کنند. ماکروفاژهای متورم با انسداد فیزیکی شبکه ترابکولار باعث گلوکوم زاویه باز ثانویه می‌شوند.

عارضه گلوکوم ثانویه

گزارش شده است که بیش از 50٪ موارد LIU با گلوکوم ثانویه (گلوکوم فاکوآنافیلاکتیک) همراه است. ³⁾ راهنمای گلوکوم EGS ویرایش پنجم این را به عنوان یک نوع بیماری مستقل تعریف کرده است. ³⁾

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیق یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشند. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

استفاده از UBM در تشخیص

ارزیابی کپسول با میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM) قبل از عمل به بهبود دقت تشخیص کمک می‌کند.

Lopez-Zuniga و همکاران (2025) در یک مورد LIU در یک مرد 76 ساله با UBM تأیید کردند که کپسول intact است و نوع بیماری را فاکولیتیک تشخیص دادند. آنها گزارش کردند که این امر به برنامه‌ریزی مناسب رویکرد جراحی کمک کرد. ¹⁾

UBM وجود پارگی کپسول را قبل از عمل ارزیابی می‌کند و به انتخاب بین استخراج خارج کپسولی و فیکوامولسیفیکاسیون کمک می‌کند. در آینده، انتظار می‌رود ترکیب با OCT دقت تشخیص غیرتهاجمی قبل از عمل را بهبود بخشد.

مدیریت درگیری اتاق خلفی (کدورت رترولنتال)

پیش‌تر LIU اغلب به عنوان یک بیماری بخش قدامی چشم در نظر گرفته می‌شد، اما اکنون گسترش التهاب به حفره زجاجیه (کدورت پشت عدسی) شناخته شده است.

Lopez-Zuniga و همکاران (2025) نشان دادند که انجام همزمان فیکوامولسیفیکاسیون با کاشت لنز داخل چشمی به همراه ویترکتومی قدامی، حتی در موارد گسترش التهاب به پشت عدسی، می‌تواند دید خوب پس از عمل (20/25 در دو ماه پس از جراحی) ایجاد کند. ¹⁾

مشکل دسترسی به مراقبت‌های پزشکی و راهکارهای مقابله با آب مروارید بیش از حد رسیده

در کشورهای در حال توسعه و مناطق روستایی، به دلیل عدم درمان آب مروارید، موارد آب مروارید بیش از حد رسیده افزایش یافته و میزان بروز LIU همچنان بالاست. ²⁾

Bievel-Radulescu و همکاران (2021) مورد یک کشاورز 83 ساله با دسترسی محدود به مراقبت‌های پزشکی را گزارش کردند و چالش‌های مدیریت آب مروارید دیررس در مناطق روستایی را برجسته ساختند. ²⁾

برنامه‌های outreach آب مروارید و تیم‌های جراحی چشم سیار به عنوان مداخلات پیشگیرانه مورد توجه قرار گرفته‌اند.

---

8. منابع

1. Lopez-Zuniga DI, Ruiz-Lozano RE, Garza-Garza LA, et al. Phacoanaphylactic endophthalmitis: a case report and review of the literature. Cureus. 2025;17(9):e93053.
2. Bievel-Radulescu R, Tiu C, Tiu VE, et al. Phacoanaphylactic endophthalmitis with secondary glaucoma in a patient with hypermature cataract. Rom J Ophthalmol. 2021;65(3):300-306.
3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.