جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی (Manual small-incision cataract surgery, MSICS) که به آن جراحی آب مروارید با برش کوچک یا استخراج خارجکپسولی آب مروارید بدون بخیه (Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE) نیز گفته میشود، یک روش جراحی آب مروارید است. این روش نوعی استخراج خارجکپسولی آب مروارید (Extracapsular cataract extraction, ECCE) بوده و ویژگی اصلی آن برش تونل قرنیهای-صلبیهای خودبسته و بدون نیاز به بخیه است.
بر اساس گزارش WHO در سال 2004، 47.8٪ از علل نابینایی در جهان آب مروارید بوده و بیش از 90٪ سالهای زندگی تعدیلشده بر اساس ناتوانی (disability-adjusted life year) در کشورهای در حال توسعه متمرکز است. در این زمینه، جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی به عنوان وسیلهای برای انجام جراحی آب مروارید «با حجم بالا و هزینه کم» عمدتاً در کشورهای در حال توسعه به کار گرفته شده است.
تکنیک مدرن جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی بر اساس روشی است که در سال 1999 گزارش شد و پایه آن در استخراج خارجکپسولی آب مروارید دستی گزارششده در سال 1992 قرار دارد.
فیکوامولسیفیکاسیون نیاز به تجهیزات گرانقیمت، مواد مصرفی و هزینههای نگهداری دارد و دوره آموزش جراح نیز طولانی است. جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی هزینه مواد مصرفی هر عمل حدود 15 دلار آمریکا (در مقایسه با حدود 70 دلار برای فیکوامولسیفیکاسیون) و زمان عمل حدود 9 دقیقه (در مقایسه با حدود 15.5 دقیقه برای فیکوامولسیفیکاسیون) است و وابستگی کمتری به تجهیزات گرانقیمت دارد. این روش به عنوان یک روش جراحی برای درمان حجم بالای آب مروارید در محیطهای با منابع محدود رایج شده است.
در اولین روش گزارششده استخراج خارج کپسولی دستی، برداشت هسته از طریق برش ۵ تا ۷ میلیمتری صلبیه یا لیمبوس قرنیه توصیف شد. پس از تزریق داخل اتاق قدامی و کپسولوتومی، قشر و اپینوکلئوس آسپیره شده و هسته با هیدرودیسکشن آزاد میشود. هسته با استفاده از هیدرواکسپرشن (خروج هسته با فشار مایع) با کمک گلیید در حالی که دستگاه نگهدارنده اتاق قدامی در جای خود قرار دارد، خارج میشود.
این روش بر اساس تجربیات مرکز چشم تیلگانگا در نپال گزارش شده و به عنوان روش استاندارد مدرن جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی در نظر گرفته میشود. مراحل اصلی به شرح زیر است:
در تکنیک بهبودیافتهای که در سال ۲۰۱۲ توسط دکتر سودهیر سینگ گزارش شد، هسته عدسی در داخل برش تونل اسکلروکورنئال کمتر از ۶ میلیمتر تقسیم و خارج میشود. در حالی که سایر تکنیکهای تقسیم هسته در داخل اتاق قدامی انجام میشوند، این تکنیک با تکمیل خارجسازی هسته در داخل تونل، برش را کوچکتر کرده و آستیگماتیسم القایی را کاهش میدهد.
چندین اصلاح بر روی تکنیک رایت گزارش شده است.
معمولاً یک تونل در صلبیه فوقانی (ساعت 12) ایجاد میشود. فلپ ملتحمه با پایه فورنیکس ساخته شده و صلبیه نمایان میشود. تونل از صلبیه تا فراتر از لیمبوس قرنیه به مدت 1 تا 1.5 میلیمتر در قرنیه شفاف امتداد یافته و در سمت داخلی (قرنیه) گشاد میشود (فلرینگ). این شکل باعث خودبستهشوندگی میشود.
ویژگیهای اصلی جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی و فیکوامولسیفیکاسیون (فیکو) مقایسه میشود.
مواردی که جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی ارجح است
هسته بالغ/بسیار سخت: هسته بدون نیاز به انرژی اولتراسوند و تنها با فشار مایع و دستکاری مکانیکی خارج میشود.
ضعف زونول (زونول ضعیف): دستکاری هسته ملایمتر بوده و فشار کمتری به زونول وارد میکند.
خطر اندوتلیوم قرنیه: به دلیل عدم وجود ارتعاش اولتراسوند، آسیب مکانیکی به اندوتلیوم قرنیه اجتناب میشود.
محیطهای با منابع محدود: نیازی به تجهیزات اولتراسوند گرانقیمت نیست. دوره آموزشی کوتاهتر بوده و برای جراحی انبوه مناسب است.
مواردی که فیکوامولسیفیکاسیون ارجح است
دید بدون اصلاح کوتاهمدت پس از جراحی: به دلیل برش کوچک و آستیگماتیسم القایی کمتر، دید بدون اصلاح در کوتاهمدت بهتر است.
مدیریت آستیگماتیسم: امکان تنظیم دقیق موقعیت و اندازه برش وجود دارد و میتوان از آن برای اصلاح آستیگماتیسم قبل از جراحی نیز استفاده کرد.
لنزهای داخل چشمی ویژه: برای کاشت لنزهای تاشو، برش کوچک ضروری است و فیکوامولسیفیکاسیون برای این کار مناسب است.
موارد پیچیده: انعطافپذیری بالایی در موارد پیچیده مانند چشم مبتلا به یووئیت، نزدیکبینی شدید و مردمک کوچک دارد.
در کارآزماییهای بالینی تصادفیشده، فیکوامولسیفیکاسیون در مقایسه با استخراج خارج کپسولی دستی و جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی، دید دور بدون اصلاح بهتری پس از جراحی و عوارض جراحی کمتری مانند بیرونزدگی عنبیه و پارگی کپسول خلفی نشان داده است1). از سوی دیگر، در محیطهای با منابع محدود، برخی کارآزماییهای تصادفیشده نتایج خوبی را برای استخراج خارج کپسولی بدون بخیه در مقایسه با فیکوامولسیفیکاسیون نشان دادهاند1).
در این بخش، ارزیابی قبل از عمل برای جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی توضیح داده میشود.
تصمیمگیری برای انجام جراحی آب مروارید با در نظر گرفتن میزان اختلال بینایی، تأثیر بر زندگی روزمره، وضعیت عمومی بیمار، تجربه جراح، تجهیزات و هزینهها انجام میشود.
مواردی که به ویژه قبل از جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی باید بررسی شوند عبارتند از:
دادههای اصلی مربوط به نتایج پس از عمل جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی در زیر ارائه شده است.
| گزارش/مطالعه | بهترین دید اصلاح شده 20/60 یا بهتر | توضیحات |
|---|---|---|
| Ruit و همکاران (تیرگانگا، منطقه شهری) | 87.1% | 62 مورد متوالی |
| رویت و همکاران (کمپ چشم روستایی) | ۷۴.۱٪ | ۲۰۷ مورد، ۵۰٪ با دید قبل از عمل کمتر از شاخص |
| تیرگانگا ۲۰۰۷ | ۹۸٪ (بهترین دید اصلاحشده) | ۸۵٪ دید بدون اصلاح ۲۰/۶۰ یا بهتر |
| بیمارستان آراویند | عوارض ۱.۱۱٪ | جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی از میان ۱۲۷,۶۴۴ مورد |
در مرور کاکرین، دادههای مجموعاً ۱,۷۰۸ نفر (۸ کارآزمایی) ادغام شد و مشخص شد که بهترین دید اصلاحشده در جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی و فیکوامولسیفیکاسیون معادل است. با این حال، دید بدون اصلاح کوتاهمدت پس از فیکوامولسیفیکاسیون بهتر بود. همچنین هزینه جراحی فیکوامولسیفیکاسیون حدود چهار برابر جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی بود.
در یک کارآزمایی تصادفیسازی شده آیندهنگر (تیرگانگا، ۲۰۰۷)، تفاوت معنیداری بین دو روش از نظر دید بدون اصلاح، بهترین دید اصلاحشده و آستیگماتیسم قرنیه مشاهده نشد. زمان جراحی در جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی به طور معنیداری کوتاهتر بود (۹.۰ دقیقه در مقابل ۱۵.۵ دقیقه، p < 0.001). هزینه مواد جراحی برای جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی ۱۵ دلار آمریکا در مقابل ۷۰ دلار آمریکا برای فیکوامولسیفیکاسیون بود.
چانگ در یک مقایسه آیندهنگر توسط دو جراح باتجربه، تفاوت معنیداری در نتایج فیکوامولسیفیکاسیون و جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی گزارش نکرد1).
در مطالعه بزرگ بیمارستان آراویند (۱۲۷,۶۴۴ مورد)، میزان عوارض برای فیکوامولسیفیکاسیون ۱.۰۱٪، جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی ۱.۱۱٪ و استخراج خارج کپسولی آب مروارید ۲.۶٪ بود. در تحلیل زیرگروه کارآموزان، میزان عوارض در گروه فیکوامولسیفیکاسیون بیشتر از گروه جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی بود. میزان اندوفتالمیت بین روشها تفاوتی نداشت.
در این بخش، مکانیسم خودبستن و اصول بیومکانیکی جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی توضیح داده میشود.
دلیل خودبستهبودن تونل اسکلروقرنیه، ویژگیهای بیومکانیکی مبتنی بر شکل و موقعیت آن است.
به دلیل این ویژگیهای ساختاری، در جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی نیازی به بخیه نبوده و آببندی تضمین میشود. به طور کلی، جراحی برش کوچک به دلیل سهولت در ایجاد ساختار خودبسته، ایمنی بیشتر در صورت حرکات ناگهانی بیمار یا خونریزی فوقالکوریوی حین عمل، محدودیت فعالیت کمتر پس از عمل، واکنش التهابی اولیه کمتر و تغییرات آستیگماتیسم القایی کمتر شناخته شده است 1).
در موارد هسته بالغ، زونولهای ضعیف و اندوتلیوم قرنیه شکننده، ممکن است جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی یا استخراج خارج کپسولی دستی ترجیح داده شود 1). دلایل این امر به شرح زیر است:
روش جراحی با استفاده از لیزر فمتوثانیه برای برش قرنیه، کپسولوتومی قدامی، تکهتکه کردن و نرم کردن هسته در حال مطالعه است. تکهتکه کردن و نرم کردن هسته ممکن است خروج هسته را در جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی آسانتر کند و کاربرد تکنیک جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوثانیه در جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی در حال بررسی است. با این حال، هزینه تجهیزات لیزر فمتوثانیه مانع بزرگی برای گسترش آن در کشورهای در حال توسعه است.
به عنوان توسعه روش تکهتکه کردن هسته داخل تونل با برش کمتر از ۶ میلیمتر (روش Singh)، تلاش برای استفاده از لنزهای داخل چشمی تاشو غیر از پلیمتیلمتاکریلات در حالی که برش کوچکتر میشود، در حال مطالعه است. هدف کاهش آستیگماتیسم القایی و بهبود دید بدون اصلاح پس از جراحی است.
در مدلهای جراحی انبوه آب مروارید توسط سیستم چشم پزشکی آراوین و سازمانهای غیردولتی بینالمللی، تحقیقات در مورد برنامههای مدیریت کیفیت و آموزش برای کاهش بیشتر میزان عوارض جراحی آب مروارید با برش کوچک دستی در حال پیشرفت است.
