手動小切口白內障手術的優勢情況
成熟核或超硬核：無需超音波能量，僅透過液壓和機械操作即可摘除核。
懸韌帶脆弱（懸韌帶鬆弛）：核操作溫和，對懸韌帶的負擔小。
角膜內皮風險：無超音波振動，避免對角膜內皮的機械損傷。
資源受限環境：無需昂貴的超音波設備。培訓時間短，可應對大量手術。
手動小切口白內障手術（MSICS）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是手動小切口白內障手術（MSICS）？
Section titled “1. 什麼是手動小切口白內障手術（MSICS）？”手動小切口白內障手術（Manual small-incision cataract surgery, MSICS），也稱為小切口白內障手術或無縫線囊外白內障摘除術（Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE），是一種白內障手術方式。它是囊外白內障摘除術（Extracapsular cataract extraction, ECCE）的一種，其最大特點是自閉合、無需縫合的角鞏膜隧道切口。
2004年WHO報告顯示，全球失明原因的47.8%是白內障，且90%以上的失能調整生命年（disability-adjusted life year）集中在開發中國家。在此背景下，手動小切口白內障手術作為實現「大量且低成本」白內障手術的手段，主要在開發中國家被採用。
現代手動小切口白內障手術技術基於1999年報告的方法，其基礎是1992年報告的手動囊外白內障摘除術。
Q
為什麼在開發中國家手動小切口白內障手術是主流？
A
超音波晶體乳化術需要昂貴的設備、耗材和維護成本，且術者培訓週期長。手動小切口白內障手術每例手術材料費約15美元（相比之下超音波晶體乳化術約70美元），手術時間約9分鐘（相比之下超音波晶體乳化術約15.5分鐘），對昂貴設備的依賴度低。作為一種即使在資源匱乏的環境中也能治療大量白內障的手術方法，它已廣泛普及。
2. 手術技術
Section titled “2. 手術技術”Blumenthal技術（1992年）
Section titled “Blumenthal技術（1992年）”最早報告的手動白內囊外摘除術描述了通過5-7mm鞏膜或角膜緣切口取出核的方法。前房穿刺和晶狀體囊切開後，吸除皮質和上皮核，通過水分離游離核。在前房維持器留置的情況下，使用滑板通過水壓排出（液壓核排出）取出核。
Ruit技術（1999年）
Section titled “Ruit技術（1999年）”基於尼泊爾Tilganga眼科中心的經驗報導，已成為現代手動小切口白內障手術的標準技術。主要步驟如下。
- 麻醉、消毒、開眼：球周麻醉、碘消毒、置入開瞼器
- 結膜瓣製作：在10點至2點位置製作以穹窿為基底的結膜瓣，暴露鞏膜
- 電凝止血：在計劃鞏膜切口部位止血
- 鞏角膜隧道製作：從鞏膜經角膜緣進入透明角膜內1-1.5mm製作隧道。隧道內口在角膜側加寬（喇叭口狀），便於抓取核。
- 晶狀體囊切開：用26G針做三角形囊切開
- 水分離：用於未成熟白內障以游離核。成熟白內障不需要。
- 核脫入前房：使用Simcoe灌注/抽吸套管旋轉並傾斜核，使其脫入前房。
- 核取出：通過以下兩種方法之一進行：
- 方法1（靜水壓法）：將Simcoe套管置於核下方，利用液體靜壓和輕柔的上抬動作將核推入隧道。
- 方法2（Vectis法）：將灌注的Vectis置於核下方，抬起核並通過隧道拉出。
- 皮質清除：用Simcoe套管清除殘留皮質和上皮核
- 人工水晶體植入：植入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）人工水晶體
- 傷口閉合確認：按壓眼球確認傷口無滲漏（自閉合性確認）
- 結膜下注射和眼罩：結膜下注射抗生素和類固醇後，佩戴眼罩
隧道內核分割技術（2012年，Singh）
Section titled “隧道內核分割技術（2012年，Singh）”2012年Sudhir Singh博士報告的改良技術中，水晶體核在小於6毫米的角鞏膜隧道切口內分割並取出。與其他在前房內操作的核分割技術不同，該技術在隧道內完成核取出，從而減小切口尺寸並降低誘發性散光。
已有若干針對Ruit技術的改良報告。
- 顳側鞏膜隧道：適用於眼眶深的患者
- 台盼藍囊膜染色：在氣泡下染色囊膜，進行連續環形撕囊
- 基質水化閉合前房穿刺
- 青光眼聯合手術：可與上方結膜瓣的小樑切除術聯合進行
Q
角鞏膜隧道在哪裡製作？
A
通常，在鞏膜上方（12點鐘方向）建立隧道。結膜瓣以穹窿部為基底建立，暴露鞏膜。隧道從鞏膜越過角膜緣延伸至透明角膜內1-1.5mm，並在內側（角膜側）加寬（呈喇叭狀）。這種形狀可實現自行閉合。
3. 適應症與術式選擇
Section titled “3. 適應症與術式選擇”比較手動小切口白內障手術和超音波乳化術（Phaco）的主要特點。
超音波乳化術的優勢情況
隨機臨床試驗顯示，與手動囊外白內障摘除術和手動小切口白內障手術相比，超音波乳化術術後裸眼遠視力更好，虹膜脫出、後囊破裂等手術併發症發生率更低1)。另一方面，在資源匱乏的環境中，也有隨機臨床試驗顯示，無需縫合的囊外白內障摘除術與超音波乳化術相比同樣取得了良好效果1)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”本節描述手動小切口白內障手術前的術前評估。
白內障手術的適應症決定需綜合考慮視力障礙程度、對生活的影響、全身狀況、術者經驗、設備和成本。
手動小切口白內障手術術前應特別確認以下事項：
- 核硬度（Emery分級）：成熟核和超硬核是手動小切口白內障手術的良好適應症。
- 懸韌帶狀態：若懸韌帶脆弱或缺失，可選擇手動小切口白內障手術。
- 角膜內皮細胞密度：內皮細胞數低時，為避免超音波振動，考慮手動小切口白內障手術。
- 眼眶解剖和眼球深度：可能需要改為顳側入路。
- 合併青光眼：是否應保留上方鞏膜，或是否適合聯合手術。
5. 標準治療方法和術後結果
Section titled “5. 標準治療方法和術後結果”手動小切口白內障手術的術後結果
Section titled “手動小切口白內障手術的術後結果”手動小切口白內障手術術後結果的主要數據如下所示。
| 報告/研究 | 最佳矯正視力20/60以上 | 備註 |
|---|---|---|
| Ruit等（蒂爾甘加，城市地區） | 87.1% | 連續62例 |
| Ruit等人（農村眼科營地） | 74.1% | 207例，術前指數視力或以下佔50% |
| Tilganga 2007年 | 98%（最佳矯正視力） | 85%裸眼視力20/60以上 |
| Aravind醫院 | 併發症1.11% | 127,644件中的手動小切口白內障手術 |
Cochrane回顧整合了共1,708人（8項試驗）的數據，確認手動小切口白內障手術與超音波晶體乳化術的最佳矯正視力相當。然而，術後短期的裸眼視力在超音波晶體乳化術後較佳。此外，超音波晶體乳化術的手術費用約為手動小切口白內障手術的4倍。
與超音波晶體乳化術的比較
Section titled “與超音波晶體乳化術的比較”一項前瞻性隨機試驗（Tilganga，2007年）顯示，兩種術式在裸眼視力、最佳矯正視力和角膜散光方面均無顯著差異。手動小切口白內障手術的手術時間顯著較短（9.0分鐘 vs 15.5分鐘，p < 0.001）。手術材料費：手動小切口白內障手術15美元 vs 超音波晶體乳化術70美元。
Chang報告稱，由兩位經驗豐富的手術醫師進行的前瞻性比較中，超音波晶體乳化術與手動小切口白內障手術的結果無顯著差異1)。
Aravind醫院的大規模研究（127,644例）顯示，併發症發生率：超音波晶體乳化術1.01%、手動小切口白內障手術1.11%、囊外白內障摘除術2.6%。在住院醫師的亞組分析中，超音波晶體乳化術組的併發症發生率高於手動小切口白內障手術組。眼內炎的發生率在不同術式間無差異。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”本節將解釋手動小切口白內障手術的自封閉機制和生物力學原理。
自封閉隧道的結構
Section titled “自封閉隧道的結構”角鞏膜隧道具有自封閉性的原因在於其形狀和位置所決定的生物力學特性。
- 外切口（鞏膜側）比內切口（角膜側）更窄：當眼壓升高時，隧道的瓣膜機制使外側關閉。
- 角膜側寬大的喇叭口：內側的擴大有助於引導核，同時使眼內壓作用於閉合傷口。
- 確保隧道長度：角膜內延伸1-1.5毫米可加強傷口閉合。
由於這些結構特性，手動小切口白內障手術無需縫合即可實現水密性。小切口手術通常更容易構建自封閉結構，在患者突然移動或術中脈絡膜上腔出血時安全性更高，術後活動限制更少，初期炎症反應和誘發性散光變化更小1)。
與超音波乳化白內障手術相比的優勢機制
Section titled “與超音波乳化白內障手術相比的優勢機制”在成熟核、脆弱懸韌帶或角膜內皮脆弱的病例中，手動小切口白內障手術或手動白內障囊外摘除術可能更受青睞1)。原因如下。
- 成熟核：非常硬的核會增加超音波乳化時的超音波能量，增加熱燒傷和角膜內皮損傷的風險。手動小切口白內障手術可避免此風險。
- 脆弱懸韌帶：超音波振動導致水晶體晃動，增加懸韌帶的負擔。手動小切口白內障手術的機械操作更溫和。
- 角膜內皮風險：可避免超音波乳化時超音波能量和灌注液引起的內皮細胞丟失。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”與飛秒雷射輔助白內障手術的比較研究
Section titled “與飛秒雷射輔助白內障手術的比較研究”使用飛秒雷射進行角膜切口、前囊切開、核碎裂和軟化的手術方法正在研究中。核碎裂和軟化可能有助於手動小切口白內障手術中的核排出，飛秒雷射輔助白內障手術技術向手動小切口白內障手術的應用正在探索中。然而，飛秒雷射設備的成本是其在開發中國家普及的主要障礙。
超小切口手動小切口白內障手術的開發
Section titled “超小切口手動小切口白內障手術的開發”作為小於6mm切口的隧道內核分割技術（Singh法）的演進，正在研究進一步縮小切口的同時使用聚甲基丙烯酸甲酯以外的可摺疊人工水晶體。目標是減少誘發性散光並改善術後裸眼視力。
開發中國家的品質改進計畫
Section titled “開發中國家的品質改進計畫”在Aravind眼科系統及國際非政府組織的大量白內障手術模式中，正在推進品質管理和訓練計畫的研究，以進一步降低手動小切口白內障手術的併發症發生率。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P50.