La chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione (Manual small-incision cataract surgery, MSICS), chiamata anche estrazione extracapsulare della cataratta senza suture (Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE), è una tecnica chirurgica per la cataratta. È un tipo di estrazione extracapsulare della cataratta (ECCE) e la sua caratteristica principale è l’incisione a tunnel corneo-sclerale autosigillante senza suture.
Secondo un rapporto dell’OMS del 2004, il 47,8% delle cause di cecità nel mondo è dovuto alla cataratta e oltre il 90% degli anni di vita aggiustati per la disabilità (DALY) si concentra nei paesi in via di sviluppo. In questo contesto, la MSICS è stata adottata principalmente nei paesi in via di sviluppo come mezzo per realizzare interventi di cataratta «in grandi quantità e a basso costo».
La tecnica moderna di MSICS si basa su un metodo riportato nel 1999, il cui fondamento è l’estrazione extracapsulare manuale della cataratta riportata nel 1992.
QPerché la MSICS è predominante nei paesi in via di sviluppo?
A
La facoemulsificazione richiede attrezzature costose, materiali di consumo e costi di manutenzione, oltre a un lungo periodo di formazione del chirurgo. La MSICS costa circa 15 dollari USA per intervento (rispetto ai circa 70 dollari della facoemulsificazione), il tempo operatorio è di circa 9 minuti (rispetto ai circa 15,5 minuti della facoemulsificazione) e dipende meno da attrezzature costose. È ampiamente utilizzata per trattare un gran numero di cataratta anche in ambienti con risorse limitate.
La prima tecnica di estrazione extracapsulare manuale del cristallino descritta prevedeva l’asportazione del nucleo attraverso un’incisione sclerale o limbare di 5-7 mm. Dopo la puntura della camera anteriore e la capsulotomia, la corteccia e l’epinucleo venivano aspirati e il nucleo veniva liberato mediante idrodissezione. Il nucleo veniva rimosso mediante idroespressione (espulsione del nucleo per pressione idraulica) utilizzando un glide, con un dispositivo di mantenimento della camera anteriore in sede.
Basata sull’esperienza del Tilganga Eye Center in Nepal, questa tecnica è diventata la procedura standard per la moderna chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione. I passaggi principali sono i seguenti:
Anestesia, disinfezione e apertura dell’occhio: anestesia peribulbare, disinfezione iodata, inserimento del blefarostato
Creazione del lembo congiuntivale: lembo congiuntivale a base fornice dalle ore 10 alle ore 2, esposizione della sclera
Emostasi con diatermia: emostasi del sito di incisione sclerale previsto
Creazione del tunnel sclerocorneale: tunnel dalla sclera attraverso il limbo fino a 1-1,5 mm nella cornea chiara. La parte interna del tunnel è allargata sul lato corneale (flaring) per facilitare la presa del nucleo
Capsulotomia: capsulotomia triangolare con ago 26G
Uscita del nucleo in camera anteriore: rotazione e inclinazione del nucleo con una cannula di irrigazione-aspirazione di Simcoe per farlo uscire in camera anteriore
Estrazione del nucleo: eseguita con uno dei due metodi seguenti
Metodo 1 (idrostatico): passaggio della cannula di Simcoe sotto il nucleo, quindi spinta del nucleo nel tunnel mediante pressione idrostatica del liquido e leggera elevazione
Metodo 2 (vectis): passaggio di un vectis di irrigazione sotto il nucleo, quindi sollevamento e rimozione del nucleo attraverso il tunnel
Rimozione della corticale: rimuovere la corticale residua e l’epinucleo con una cannula di Simcoe
Inserimento della lente intraoculare: inserire una lente intraoculare in polimetilmetacrilato (PMMA)
Verifica della chiusura dell’incisione: comprimere il bulbo oculare per verificare l’assenza di perdite dall’incisione (verifica dell’auto-sigillatura)
Iniezione sottocongiuntivale e bendaggio: dopo iniezione sottocongiuntivale di antibiotici e steroidi, applicare una benda oculare
Tecnica di divisione intratunnel del nucleo (2012, Singh)
Nella tecnica modificata riportata dal Dr. Sudhir Singh nel 2012, il nucleo del cristallino viene diviso e rimosso all’interno di un’incisione tunnel corneosclerale di dimensioni inferiori a 6 mm. Mentre altre tecniche di divisione del nucleo eseguono manipolazioni nella camera anteriore, questa tecnica completa la rimozione del nucleo all’interno del tunnel, riducendo così le dimensioni dell’incisione e diminuendo l’astigmatismo indotto.
Sono state riportate diverse modifiche alla tecnica di Ruit.
Tunnel sclerale temporale: adatto a pazienti con orbite profonde
Colorazione capsulare con blu tripano: colorare la capsula sotto una bolla d’aria per eseguire una capsulotomia anteriore circolare continua
Chiusura della paracentesi mediante idratazione stromale
Chirurgia concomitante del glaucoma: possibile combinazione con trabeculectomia utilizzando un lembo congiuntivale superiore
QDove viene creato il tunnel corneosclerale?
A
Di solito, viene creato un tunnel nella sclera in posizione superiore (ore 12). Si realizza un lembo congiuntivale a base forniceale per esporre la sclera. Il tunnel si estende dalla sclera attraverso il limbo corneale fino a 1-1,5 mm nella cornea trasparente, e si allarga (flaring) sul lato interno (corneale). Questa forma garantisce l’auto-sigillatura.
Ambiente con risorse limitate : Non sono necessarie costose apparecchiature ultrasoniche. Il periodo di formazione è breve e si possono eseguire interventi in serie.
Casi in cui la facoemulsificazione è vantaggiosa
Acuità visiva non corretta a breve termine : L’incisione più piccola induce meno astigmatismo, quindi migliore acuità visiva non corretta nel primo periodo postoperatorio.
Gestione dell’astigmatismo : La posizione e le dimensioni dell’incisione possono essere regolate con precisione, utili anche per la correzione dell’astigmatismo preoperatorio.
Lenti intraoculari speciali : L’impianto di lenti pieghevoli richiede una piccola incisione, adatta alla facoemulsificazione.
Casi complessi : Elevata flessibilità in casi complessi come occhi con uveite, miopia elevata, pupilla piccola, ecc.
Studi clinici randomizzati mostrano che la facoemulsificazione offre una migliore acuità visiva a distanza non corretta postoperatoria e un tasso inferiore di complicanze chirurgiche (prolasso dell’iride, rottura capsulare posteriore) rispetto all’estrazione extracapsulare manuale e alla chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione1). D’altra parte, in ambienti con risorse limitate, l’estrazione extracapsulare senza sutura ha mostrato buoni risultati rispetto alla facoemulsificazione in alcuni studi randomizzati1).
Questa sezione descrive la valutazione preoperatoria prima della chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione.
La decisione di operare una cataratta viene presa considerando il grado di deficit visivo, l’impatto sulla vita quotidiana, le condizioni generali, l’esperienza del chirurgo, le attrezzature e i costi.
I punti da verificare particolarmente prima di una chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione sono i seguenti:
Durezza del nucleo (grado di Emery) : I nuclei maturi e molto duri sono buone indicazioni per la chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione.
Stato della zonula : In caso di fragilità o deficit, si può scegliere la chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione.
Densità delle cellule endoteliali corneali : Se il numero di cellule endoteliali è basso, si considera la chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione per evitare le vibrazioni ultrasoniche.
Anatomia orbitaria e profondità oculare : Può essere necessario un cambio di approccio verso una via temporale.
Glaucoma concomitante : È necessario preservare la sclera superiore o vi è indicazione per un intervento simultaneo?
Una revisione Cochrane ha aggregato i dati di 1.708 pazienti (8 studi) e ha confermato che la migliore acuità visiva corretta dopo chirurgia della cataratta a piccola incisione manuale e facoemulsificazione era equivalente. Tuttavia, l’acuità visiva non corretta a breve termine era migliore dopo facoemulsificazione. Inoltre, il costo della facoemulsificazione era circa quattro volte superiore a quello della chirurgia a piccola incisione manuale.
In uno studio prospettico randomizzato (Tilganga, 2007), non sono state riscontrate differenze significative tra le due tecniche per quanto riguarda l’acuità visiva non corretta, la migliore acuità visiva corretta o l’astigmatismo corneale. Il tempo operatorio era significativamente più breve per la chirurgia a piccola incisione manuale (9,0 minuti vs 15,5 minuti, p < 0,001). Il costo dei materiali chirurgici era di 15 USD per la chirurgia a piccola incisione manuale contro 70 USD per la facoemulsificazione.
Chang ha riportato che un confronto prospettico tra due chirurghi esperti non ha mostrato differenze significative negli esiti tra facoemulsificazione e chirurgia a piccola incisione manuale1).
In un ampio studio dell’ospedale Aravind (127.644 casi), il tasso di complicanze era dell’1,01% per la facoemulsificazione, dell’1,11% per la chirurgia a piccola incisione manuale e del 2,6% per l’estrazione extracapsulare della cataratta. In un’analisi di sottogruppo dei medici in formazione, il tasso di complicanze era più alto nel gruppo facoemulsificazione rispetto al gruppo chirurgia a piccola incisione manuale. Il tasso di endoftalmite non differiva tra le tecniche.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Il motivo per cui il tunnel sclerocorneale è auto-occludente risiede nelle sue proprietà biomeccaniche basate sulla forma e posizione.
L’incisione esterna (lato sclerale) è più stretta di quella interna (lato corneale): quando la pressione intraoculare aumenta, la parte esterna del tunnel si chiude, agendo come un meccanismo a valvola.
Ampio svasamento sul lato corneale: l’allargamento interno funge da guida per afferrare il nucleo e la pressione intraoculare agisce in direzione della chiusura della ferita.
Lunghezza del tunnel: un’estensione intracorneale di 1-1,5 mm rinforza la chiusura della ferita.
Grazie a queste caratteristiche strutturali, la chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione garantisce la tenuta stagna senza necessità di sutura. La chirurgia a piccola incisione generalmente consente una facile costruzione dell’auto-chiusura, offre maggiore sicurezza in caso di movimenti improvvisi del paziente o emorragia sopracoroideale intraoperatoria, minori restrizioni post-operatorie all’attività, minore reazione infiammatoria iniziale e minori variazioni dell’astigmatismo indotto 1).
Meccanismi di superiorità rispetto alla facoemulsificazione
Nei casi di nucleo maturo, zonule fragili o endotelio corneale fragile, può essere preferita la chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione o l’estrazione extracapsulare manuale 1). Le ragioni sono le seguenti:
Nucleo maturo: un nucleo molto duro aumenta l’energia ultrasonica durante la facoemulsificazione, con conseguente aumento del rischio di ustioni e danni endoteliali. La chirurgia manuale a piccola incisione evita questo rischio.
Zonule fragili: le vibrazioni ultrasoniche causano movimenti del cristallino che aumentano lo stress sulle zonule. La manipolazione meccanica della chirurgia manuale a piccola incisione è più delicata.
Rischio endoteliale: si evita la perdita di cellule endoteliali dovuta all’energia ultrasonica e ai fluidi di irrigazione della facoemulsificazione.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti di fase di ricerca)
È in fase di studio una tecnica chirurgica che utilizza un laser a femtosecondi per eseguire l’incisione corneale, la capsulotomia anteriore, la frammentazione e l’ammorbidimento del nucleo. La frammentazione e l’ammorbidimento del nucleo potrebbero facilitare l’estrazione del nucleo nella chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione, e si sta esplorando l’applicazione della tecnologia di chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi alla chirurgia manuale a piccola incisione. Tuttavia, il costo delle apparecchiature laser a femtosecondi rappresenta un grande ostacolo alla loro diffusione nei paesi in via di sviluppo.
Sviluppo della chirurgia manuale della cataratta a incisione ultra-piccola
Come sviluppo della tecnica di divisione intranucleare tunnelizzata (metodo di Singh) con incisione inferiore a 6 mm, sono in fase di studio tentativi di ridurre ulteriormente l’incisione utilizzando lenti intraoculari pieghevoli diverse dal polimetilmetacrilato. L’obiettivo è ridurre l’astigmatismo indotto e migliorare l’acuità visiva non corretta postoperatoria.
Programmi di miglioramento della qualità nei paesi in via di sviluppo
Nel modello di chirurgia di massa della cataratta del sistema oftalmico Aravind e delle organizzazioni non governative internazionali, sono in corso ricerche su programmi di gestione della qualità e formazione per ridurre ulteriormente il tasso di complicanze della chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione.
