手動小切開白内障手術が有利な場合
成熟核・超硬核：超音波エネルギーを必要とせず、液圧・機械的操作のみで核を摘出できる。
脆弱な小帯（チン小帯脆弱）：核操作が穏やかで、小帯への負担が少ない。
角膜内皮リスク：超音波振動がないため、角膜内皮への機械的ダメージが回避される。
資源制限環境：高価な超音波機器が不要。訓練期間が短く、大量手術に対応できる。
手動小切開白内障手術（MSICS）
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 手動小切開白内障手術（MSICS）とは
Section titled “1. 手動小切開白内障手術（MSICS）とは”手動小切開白内障手術（Manual small-incision cataract surgery, MSICS）は、小切開白内障手術または縫合不要の水晶体嚢外摘出術（Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE）とも呼ばれる白内障手術の術式である。水晶体嚢外摘出術（Extracapsular cataract extraction, ECCE）の一種であり、その最大の特徴は自己閉鎖性で縫合不要の強角膜トンネル切開にある。
2004年のWHO報告では、世界の失明原因の47.8%が白内障であり、障害調整生命年（disability-adjusted life year）の90%以上が途上国に集中している。こうした背景のもと、手動小切開白内障手術は「大量かつ低コスト」の白内障手術を実現する手段として、主に発展途上国で採用されてきた。
現代的な手動小切開白内障手術の手技は、1999年にネパールのRuitらが報告した手法に基づいており、その土台は1992年のBlumenthalによる手動水晶体嚢外摘出術の報告にある。
Q なぜ途上国では手動小切開白内障手術が主流なのか？
A
超音波水晶体乳化吸引術は高価な機器・消耗品・維持コストを必要とし、術者のトレーニング期間も長い。手動小切開白内障手術は1件あたりの手術材料費が約15米ドル（超音波水晶体乳化吸引術の約70米ドルと比較）で、手術時間も約9分（超音波水晶体乳化吸引術の約15.5分と比較）と短く、高価な機器への依存度も低い。資源の乏しい環境でも大量の白内障を治療できる手術法として普及している。
2. 手術手技
Section titled “2. 手術手技”Blumenthalの手技（1992年）
Section titled “Blumenthalの手技（1992年）”Blumenthalらが最初に報告した手動水晶体嚢外摘出術では、5〜7mmの強膜または角膜縁切開から核を摘出する方法が記載された。前房穿刺・水晶体嚢切開後に皮質とエピニュークリアスを吸引し、ハイドロダイセクションで核を遊離させる。前房維持装置を留置した状態でグライドを用いたハイドロエクスプレッション（液圧による核排出）によって核を摘出する。
Ruitの手技（1999年）
Section titled “Ruitの手技（1999年）”ネパール・ティルガンガ眼科センターの経験に基づき報告されたもので、現代の手動小切開白内障手術の標準手技となっている。主要なステップは以下の通りである。
- 麻酔・消毒・開眼：球周囲麻酔（ペリブルバー）、ヨード系消毒、開瞼器挿入
- 結膜フラップ作成：10時〜2時の位置で円蓋部基底の結膜フラップを作成し、強膜を露出
- ジアテルミー止血：強膜切開予定部位の止血
- 強角膜トンネル作成：強膜から角膜縁を通り透明角膜内1〜1.5mmまでのトンネルを作成。トンネルの内側は角膜側で幅広とし（フレアリング）、核を捉えやすくする
- 水晶体嚢切開（capsulotomy）：26G針による三角形の嚢切開
- 水和剥離（ハイドロダイセクション）：未熟白内障では核を遊離させるために実施。成熟白内障では不要
- 核の前房への脱出：シムコ灌流吸引カニューレで核を回転・傾斜させて前房内に脱出させる
- 核の摘出：以下の2方法のいずれかで行う
- 方法1（静水圧法）：シムコカニューレを核の下に通し、液の静水圧と穏やかな挙上動作でトンネルへ押し出す
- 方法2（ベクティス法）：灌流ベクティスを核の下に通し、核を持ち上げてトンネルから引き出す
- 皮質除去：シムコカニューレで残存皮質・エピニュークリアスを除去
- 眼内レンズ挿入：ポリメチルメタクリレート（PMMA）の眼内レンズを挿入
- 創口閉鎖確認：眼球を圧迫して創口の漏出がないことを確認する（自己閉鎖性の確認）
- 結膜下注射・眼帯：抗生剤・ステロイド結膜下注射の後、眼帯を装着
トンネル内核分割手技（2012年、Singh）
Section titled “トンネル内核分割手技（2012年、Singh）”2012年にSudhir Singh博士が報告した改良手技では、水晶体核を6mm未満の強角膜トンネル切開内で分割して除去する。他の核分割手技が前房内で操作を行うのに対し、この手技では核除去をトンネル内で完結させることで、切開創を小さくし誘発乱視を低減する。
Ruitの手技に対するいくつかの改良が報告されている。
- 耳側強膜トンネル：眼窩が深い患者に適する
- トリパンブルー（Trypan blue）による嚢染色：空気泡の下で嚢を染色し、連続円形前嚢切開を実施
- 実質ハイドレーションによる前房穿刺閉鎖
- 緑内障同時手術：上方結膜フラップを利用した線維柱帯切除術との併用が可能
Q 強角膜トンネルはどこに作成するのか？
A
通常、上方（12時方向）の強膜にトンネルを作成する。結膜フラップは円蓋部基底で作成し、強膜を露出させる。トンネルは強膜から角膜縁を越えて透明角膜内1〜1.5mmまで延長し、内側（角膜側）で幅広に拡張（フレアリング）する。この形状が自己閉鎖性をもたらす。
3. 適応と術式の選択
Section titled “3. 適応と術式の選択”手動小切開白内障手術と超音波水晶体乳化吸引術（Phaco）の主要な特性を比較する。
超音波水晶体乳化吸引術が有利な場合
術後短期の裸眼視力：切開が小さく誘発乱視が少ないため、術後短期の裸眼視力が良好。
乱視管理：切開位置・サイズの細かな調整が可能で、術前乱視の矯正にも活用できる。
特殊な眼内レンズ：折りたたみ式眼内レンズの挿入には小切開が必須であり、超音波水晶体乳化吸引術に適している。
複雑症例：ぶどう膜炎眼、高度近視眼、小瞳孔など複雑な症例での柔軟性が高い。
無作為化臨床試験では、超音波水晶体乳化吸引術は手動水晶体嚢外摘出術・手動小切開白内障手術と比較して、術後の裸眼遠方視力が良好で、虹彩脱出・後嚢破損などの手術合併症発生率が低いことが示されている1)。一方、資源の乏しい環境では、縫合不要の水晶体嚢外摘出術が超音波水晶体乳化吸引術と比較しても良好な成績を示した無作為化臨床試験もある1)。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”本項では、手動小切開白内障手術の施行前の術前評価について記述する。
白内障手術の適応決定は、視力障害の程度・生活への影響・全身状態・術者の経験・設備・コストを総合的に考慮して行う。
手動小切開白内障手術の術前に特に確認すべき事項は以下の通りである。
- 核の硬度（Emeryグレード）：成熟核・超硬核は手動小切開白内障手術の良い適応
- 小帯の状態：脆弱・欠損がある場合は手動小切開白内障手術を選択することがある
- 角膜内皮細胞密度：内皮細胞数が少ない場合、超音波振動を避けるため手動小切開白内障手術が考慮される
- 眼窩解剖・眼球深度：耳側アプローチへの変更が必要な場合がある
- 緑内障の合併：上方強膜を温存すべきか、または同時手術の適応があるか
5. 標準的な治療法と術後成績
Section titled “5. 標準的な治療法と術後成績”手動小切開白内障手術の術後成績
Section titled “手動小切開白内障手術の術後成績”手動小切開白内障手術の術後成績に関する主要なデータを以下に示す。
| 報告・研究 | 最高矯正視力 20/60以上 | 備考 |
|---|---|---|
| Ruitら（ティルガンガ、都市部） | 87.1% | 連続62症例 |
| Ruitら（農村部アイキャンプ） | 74.1% | 207症例、術前指数弁以下が50% |
| ティルガンガ2007年 | 98%（最高矯正視力） | 85%が裸眼視力 20/60以上 |
| アラビンド病院 | 合併症1.11% | 127,644件中の手動小切開白内障手術 |
コクランレビューでは合計1,708人（8試験）のデータが統合され、手動小切開白内障手術と超音波水晶体乳化吸引術の最高矯正視力は同等であることが確認された。一方、術後短期の裸眼視力は超音波水晶体乳化吸引術の後の方が良好であった。また、超音波水晶体乳化吸引術の手術費用は手動小切開白内障手術の約4倍であった。
超音波水晶体乳化吸引術との比較
Section titled “超音波水晶体乳化吸引術との比較”前向き無作為化試験（ティルガンガ、2007年）では、裸眼視力・最高矯正視力・角膜乱視のいずれにおいても2術式間に有意差は認められなかった。手術時間は手動小切開白内障手術が有意に短かった（9.0分 vs 15.5分、p < 0.001）。手術材料費は手動小切開白内障手術 15米ドル vs 超音波水晶体乳化吸引術 70米ドルであった。
Changは経験豊富な術者2人による前向き比較において、超音波水晶体乳化吸引術と手動小切開白内障手術の転帰に有意な差を認めなかったと報告した1)。
アラビンド病院の大規模研究（127,644件）では、合併症発生率は超音波水晶体乳化吸引術 1.01%・手動小切開白内障手術 1.11%・水晶体嚢外摘出術 2.6%であった。研修医のサブグループ解析では、手動小切開白内障手術群と比較して超音波水晶体乳化吸引術群の方が合併症発生率が高かった。眼内炎の発生率は術式による差を認めなかった。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”本セクションでは、手動小切開白内障手術の自己閉鎖機構と生体力学的原理について解説する。
自己閉鎖性トンネルの構造
Section titled “自己閉鎖性トンネルの構造”強角膜トンネルが自己閉鎖性を持つ理由は、その形状・位置に基づく生体力学的特性にある。
- 外切開（強膜側）が内切開（角膜側）より狭い：眼圧が上昇するとトンネルの外側が閉まる弁機構が働く
- 角膜側での幅広フレアリング：内側で広がるため、核を捉える際のガイドになると同時に、眼内圧が創口を閉鎖する方向に作用する
- トンネル長の確保：1〜1.5mmの角膜内延長により、創口の閉鎖を補強する
この構造的特性により、手動小切開白内障手術では縫合を必要とせず水密性が確保される。小切開手術は一般的に、自己閉鎖性の構築が容易であり、患者の突然の動作や術中脈絡膜上腔出血があった場合にも安全性が高く、術後の活動制限が少なく、初期炎症反応と誘発乱視変化が少ないとされる1)。
超音波水晶体乳化吸引術との比較における優位性の機序
Section titled “超音波水晶体乳化吸引術との比較における優位性の機序”成熟核・脆弱な小帯・角膜内皮が脆弱な症例では、手動小切開白内障手術または手動水晶体嚢外摘出術が好まれることがある1)。この理由は以下の通りである。
- 成熟核：非常に硬い核は超音波水晶体乳化吸引術時の超音波エネルギーが増大し、熱傷・角膜内皮ダメージのリスクが高まる。手動小切開白内障手術ではこのリスクが回避できる
- 脆弱な小帯：超音波振動による水晶体の動揺が小帯への負担を増す。手動小切開白内障手術の機械的操作は穏やかである
- 角膜内皮リスク：超音波水晶体乳化吸引術時の超音波エネルギーと灌流液による内皮細胞喪失を避けられる
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”フェムトセカンドレーザー支援白内障手術との比較研究
Section titled “フェムトセカンドレーザー支援白内障手術との比較研究”フェムトセカンドレーザーを用いて角膜切開・前嚢切開・核の分割・軟化を行う手術法が研究されている。核の断片化・軟化は手動小切開白内障手術の核排出を容易にする可能性があり、フェムトセカンドレーザー支援白内障手術技術の手動小切開白内障手術への応用が模索されている。しかし、フェムトセカンドレーザー機器のコストは途上国での普及に大きな障壁となっている。
超小切開の手動小切開白内障手術の開発
Section titled “超小切開の手動小切開白内障手術の開発”6mm未満の切開によるトンネル内核分割手技（Singh法）の発展形として、さらに切開を小さくしながらポリメチルメタクリレート以外の折りたたみ式眼内レンズを使用する試みが研究されている。誘発乱視の低減と術後の裸眼視力の改善が目標とされている。
途上国における質改善プログラム
Section titled “途上国における質改善プログラム”アラビンド眼科システムや国際的な非政府組織による大量白内障手術モデルにおいて、手動小切開白内障手術の合併症率をさらに低下させるための質管理・訓練プログラムの研究が進んでいる。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P50.