Ручная малая инцизионная хирургия катаракты (Manual small-incision cataract surgery, MSICS), также называемая бесшовной экстракапсулярной экстракцией катаракты (Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE), представляет собой метод хирургии катаракты. Это разновидность экстракапсулярной экстракции катаракты (ECCE), и ее главной особенностью является самогерметизирующийся бесшовный корнеосклеральный туннельный разрез.
Согласно отчету ВОЗ за 2004 год, 47,8% причин слепоты в мире приходится на катаракту, и более 90% лет жизни, скорректированных по инвалидности (DALY), сосредоточены в развивающихся странах. В этом контексте MSICS была принята в основном в развивающихся странах как средство проведения операций по удалению катаракты «в больших количествах и с низкой стоимостью».
Современная техника MSICS основана на методе, описанном в 1999 году, фундаментом которого является ручная экстракапсулярная экстракция катаракты, описанная в 1992 году.
QПочему MSICS является основным методом в развивающихся странах?
A
Факоэмульсификация требует дорогостоящего оборудования, расходных материалов и затрат на обслуживание, а также длительного обучения хирурга. MSICS стоит около 15 долларов США на операцию (по сравнению с примерно 70 долларами за факоэмульсификацию), время операции составляет около 9 минут (по сравнению с примерно 15,5 минутами для факоэмульсификации) и меньше зависит от дорогого оборудования. Она широко используется для лечения большого количества катаракт даже в условиях ограниченных ресурсов.
В первой описанной методике ручной экстракапсулярной экстракции хрусталика описывалось удаление ядра через склеральный или лимбальный разрез размером 5–7 мм. После парацентеза передней камеры и капсулотомии аспирировали кортекс и эпинуклеус, а ядро освобождали с помощью гидродиссекции. Ядро удаляли методом гидроэкспрессии (выдавливание ядра гидравлическим давлением) с использованием глиссады при установленном устройстве для поддержания передней камеры.
Основанная на опыте Офтальмологического центра Тилганга в Непале, эта методика стала стандартной для современной ручной хирургии катаракты с малым разрезом. Основные этапы следующие:
Анестезия, дезинфекция и открытие глаза: перибульбарная анестезия, йодная дезинфекция, установка блефаростата
Формирование конъюнктивального лоскута: конъюнктивальный лоскут на основании свода от 10 до 2 часов, обнажение склеры
Диатермический гемостаз: гемостаз в месте планируемого склерального разреза
Формирование склерокорнеального тоннеля: тоннель от склеры через лимб на 1–1,5 мм в прозрачную роговицу. Внутренняя часть тоннеля расширена со стороны роговицы (флеринг) для облегчения захвата ядра
Капсулотомия: треугольная капсулотомия иглой 26G
Гидродиссекция: выполняется для освобождения ядра при незрелой катаракте. При зрелой катаракте не требуется
Выход ядра в переднюю камеру: вращение и наклон ядра канюлей Simcoe для ирригации-аспирации с целью выведения его в переднюю камеру
Экстракция ядра: выполняется одним из двух следующих методов
Метод 1 (гидростатический): проведение канюли Simcoe под ядро, затем выталкивание ядра в тоннель за счет гидростатического давления жидкости и легкого подъема
Метод 2 (вектис): проведение ирригационного вектиса под ядро, затем поднятие и извлечение ядра через тоннель
Удаление кортекса: удаление остатков кортекса и эпинуклеуса с помощью канюли Симко
Имплантация интраокулярной линзы: имплантация интраокулярной линзы из полиметилметакрилата (ПММА)
Проверка герметичности разреза: надавить на глазное яблоко, чтобы убедиться в отсутствии утечки из разреза (проверка самогерметизации)
Субконъюнктивальная инъекция и повязка: после субконъюнктивальной инъекции антибиотиков и стероидов наложить глазную повязку
Техника внутритуннельного разделения ядра (2012, Сингх)
В модифицированной технике, описанной доктором Судхиром Сингхом в 2012 году, ядро хрусталика разделяется и удаляется внутри корнеосклерального туннельного разреза менее 6 мм. В то время как другие техники разделения ядра выполняют манипуляции в передней камере, эта техника завершает удаление ядра внутри туннеля, что позволяет уменьшить размер разреза и снизить индуцированный астигматизм.
Височный склеральный туннель: подходит для пациентов с глубокими глазницами
Окрашивание капсулы трипановым синим: окрашивание капсулы под пузырьком воздуха для выполнения непрерывного кругового переднего капсулорексиса
Закрытие парацентеза путем гидратации стромы
Одновременная операция по поводу глаукомы: возможна комбинация с трабекулэктомией с использованием верхнего конъюнктивального лоскута
QГде создается корнеосклеральный туннель?
A
Обычно туннель создается в склере в верхней части (на 12 часах). Конъюнктивальный лоскут формируется на основании свода для обнажения склеры. Туннель проходит от склеры через лимб роговицы на 1–1,5 мм в прозрачную роговицу и расширяется (flare) с внутренней (роговичной) стороны. Такая форма обеспечивает самогерметизацию.
Сравнение основных характеристик мануальной малой инцизионной хирургии катаракты и факоэмульсификации (Фако).
Случаи, когда мануальная малая инцизионная хирургия катаракты предпочтительна
Зрелое / сверхтвердое ядро : Ядро может быть удалено без ультразвуковой энергии, только с помощью гидравлического давления и механических манипуляций.
Слабая циннова связка (недостаточность цинновой связки) : Манипуляции с ядром щадящие, нагрузка на связку минимальна.
Риск для эндотелия роговицы : Отсутствие ультразвуковых колебаний предотвращает механическое повреждение эндотелия роговицы.
Ограниченные ресурсы : Не требуется дорогостоящее ультразвуковое оборудование. Короткий период обучения, возможность массовых операций.
Случаи, когда факоэмульсификация предпочтительна
Ранняя некорригированная острота зрения : Меньший разрез вызывает меньше астигматизма, поэтому ранняя послеоперационная некорригированная острота зрения лучше.
Управление астигматизмом : Положение и размер разреза можно точно регулировать, что также используется для коррекции предоперационного астигматизма.
Специальные интраокулярные линзы : Для имплантации складных линз необходим малый разрез, что подходит для факоэмульсификации.
Сложные случаи : Высокая гибкость при сложных случаях, таких как увеит, высокая миопия, узкий зрачок и т.д.
Рандомизированные клинические исследования показывают, что факоэмульсификация обеспечивает лучшую послеоперационную некорригированную остроту зрения вдаль и более низкую частоту хирургических осложнений (пролапс радужки, разрыв задней капсулы) по сравнению с мануальной экстракапсулярной экстракцией катаракты и мануальной малой инцизионной хирургией катаракты1). С другой стороны, в условиях ограниченных ресурсов бесшовная экстракапсулярная экстракция катаракты также показала хорошие результаты по сравнению с факоэмульсификацией в некоторых рандомизированных исследованиях1).
В данном разделе описывается предоперационная оценка перед ручной малой инцизионной хирургией катаракты.
Решение о проведении операции по удалению катаракты принимается с учетом степени нарушения зрения, влияния на повседневную жизнь, общего состояния, опыта хирурга, оборудования и стоимости.
Особые моменты, которые необходимо проверить перед ручной малой инцизионной хирургией катаракты, следующие:
Твердость ядра (степень по Эмери) : Зрелые и сверхтвердые ядра являются хорошими показаниями для ручной малой инцизионной хирургии катаракты.
Состояние цинновой связки : При слабости или дефектах может быть выбрана ручная малая инцизионная хирургия катаракты.
Плотность эндотелиальных клеток роговицы : При низком количестве эндотелиальных клеток рассматривается ручная малая инцизионная хирургия катаракты для избежания ультразвуковой вибрации.
Анатомия орбиты и глубина глаза : Может потребоваться изменение доступа на височный.
Сопутствующая глаукома : Следует ли сохранять верхнюю склеру или есть показания к одновременной операции?
5. Стандартное лечение и послеоперационные результаты
Основные данные о послеоперационных результатах ручной малой инцизионной хирургии катаракты представлены ниже.
Отчет/Исследование
Наилучшая корригированная острота зрения 20/60 и выше
Примечания
Ruit и соавт. (Тилганга, городская местность)
87,1%
62 последовательных случая
Руит и др. (сельский глазной лагерь)
74,1%
207 случаев, 50% с дооперационным зрением ≤ счет пальцев
Тилганга 2007
98% (наилучшая корригированная острота зрения)
85% с некорригированной остротой зрения ≥ 20/60
Больница Аравинд
Осложнения 1,11%
Ручная малая инцизионная хирургия катаракты на 127 644 случаях
Кокрановский обзор объединил данные 1708 пациентов (8 исследований) и подтвердил, что наилучшая корригированная острота зрения после ручной малой инцизионной хирургии катаракты и факоэмульсификации была эквивалентна. Однако краткосрочная некорригированная острота зрения была лучше после факоэмульсификации. Кроме того, стоимость операции факоэмульсификации была примерно в четыре раза выше, чем ручной малой инцизионной хирургии катаракты.
В проспективном рандомизированном исследовании (Тилганга, 2007) не было обнаружено значимых различий между двумя методами по некорригированной остроте зрения, наилучшей корригированной остроте зрения или роговичному астигматизму. Время операции было значительно короче при ручной малой инцизионной хирургии катаракты (9,0 мин против 15,5 мин, p < 0,001). Стоимость хирургических материалов составила 15 долларов США для ручной малой инцизионной хирургии катаракты против 70 долларов США для факоэмульсификации.
Чанг сообщил, что проспективное сравнение двух опытных хирургов не выявило значимых различий в результатах между факоэмульсификацией и ручной малой инцизионной хирургией катаракты1).
В крупном исследовании больницы Аравинд (127 644 случая) частота осложнений составила 1,01% для факоэмульсификации, 1,11% для ручной малой инцизионной хирургии катаракты и 2,6% для экстракапсулярной экстракции катаракты. В подгрупповом анализе ординаторов частота осложнений была выше в группе факоэмульсификации по сравнению с группой ручной малой инцизионной хирургии катаракты. Частота эндофтальмита не различалась в зависимости от метода.
Причина, по которой склерокорнеальный туннель является самогерметизирующимся, заключается в его биомеханических свойствах, основанных на его форме и положении.
Наружный разрез (со стороны склеры) уже внутреннего (со стороны роговицы): при повышении внутриглазного давления наружная часть туннеля закрывается, действуя как клапанный механизм.
Широкое расширение со стороны роговицы: внутреннее расширение служит направляющей для захвата ядра, а внутриглазное давление действует в направлении закрытия раны.
Обеспечение длины туннеля: внутрироговичное продление на 1–1,5 мм усиливает закрытие раны.
Благодаря этим структурным особенностям ручная хирургия катаракты с малым разрезом обеспечивает водонепроницаемость без необходимости наложения швов. Хирургия с малым разрезом, как правило, позволяет легко создать самогерметизацию, обеспечивает большую безопасность при внезапных движениях пациента или интраоперационном супрахориоидальном кровоизлиянии, меньше послеоперационных ограничений активности, меньшую начальную воспалительную реакцию и меньше изменений индуцированного астигматизма 1).
Механизмы превосходства по сравнению с факоэмульсификацией
В случаях зрелого ядра, слабых цинновых связок или хрупкого эндотелия роговицы может быть предпочтительна ручная хирургия катаракты с малым разрезом или ручная экстракапсулярная экстракция катаракты 1). Причины следующие:
Зрелое ядро: очень твердое ядро увеличивает ультразвуковую энергию при факоэмульсификации, что повышает риск ожогов и повреждения эндотелия роговицы. Ручная хирургия с малым разрезом позволяет избежать этого риска.
Слабые цинновы связки: ультразвуковые колебания вызывают движение хрусталика, что увеличивает нагрузку на связки. Механические манипуляции при ручной хирургии с малым разрезом более щадящие.
Риск для эндотелия роговицы: избегается потеря эндотелиальных клеток из-за ультразвуковой энергии и ирригационной жидкости при факоэмульсификации.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты исследовательской фазы)
Изучается метод хирургии с использованием фемтосекундного лазера для выполнения роговичного разреза, переднего капсулорексиса, фрагментации и размягчения ядра. Фрагментация и размягчение ядра могут облегчить экстракцию ядра при мануальной малой инцизионной хирургии катаракты, и изучается применение технологии фемтосекундной лазерной ассистированной хирургии катаракты к мануальной малой инцизионной хирургии катаракты. Однако стоимость оборудования для фемтосекундного лазера является серьезным препятствием для его распространения в развивающихся странах.
Разработка мануальной малой инцизионной хирургии катаракты со сверхмалым разрезом
Как развитие техники интратуннельного разделения ядра (метод Сингха) с разрезом менее 6 мм, изучаются попытки дальнейшего уменьшения разреза с использованием складных интраокулярных линз, отличных от полиметилметакрилата. Целью является уменьшение индуцированного астигматизма и улучшение некорригированной остроты зрения после операции.
Программы улучшения качества в развивающихся странах
В модели массовой хирургии катаракты офтальмологической системы Аравинд и международных неправительственных организаций проводятся исследования программ управления качеством и обучения, направленных на дальнейшее снижение частоты осложнений мануальной малой инцизионной хирургии катаракты.
