Операция по удалению катаракты обычно проводится, когда пациент находится в положении лежа на спине (supine position). Однако многие пожилые пациенты или пациенты с определенными заболеваниями не могут лежать на спине по разным причинам. Кроме того, при наличии выбора большинство пациентов предпочитают слегка приподнятое положение во время операции по удалению катаракты.
Основные причины трудностей с положением лежа на спине:
Заболевания позвоночника и скелета: анкилозирующий спондилит, кифоз, другие дегенеративные заболевания позвоночника
Нарушения двигательной функции: пациенты, которым трудно перемещаться из инвалидной коляски
Операции у пациентов, которым трудно находиться в положении лежа на спине, могут быть связаны с повышенным риском хирургических осложнений, поэтому необходима тщательная подготовка для обеспечения комфорта как пациента, так и хирурга.
QМожно ли проводить операцию по удалению катаракты пациенту, который не может лежать на спине?
A
Да, это возможно. При соответствующей регулировке положения тела и подготовке микроскопа можно безопасно выполнить операцию по удалению катаракты даже у пациентов, которые не могут лежать на спине. Однако по сравнению со стандартной операцией в положении лежа на спине риск осложнений может быть повышен, поэтому необходимо заранее подробно объяснить это пациенту.
2. Основные варианты положения тела и клинические данные
Методы лечения пациентов, которым трудно находиться в положении лежа на спине, выбираются из следующих трех вариантов в зависимости от ситуации.
①Положение Тренделенбурга
Показания: пациенты с деформациями позвоночника или шеи, которых можно наклонить всем телом назад (анкилозирующий спондилит, кифоз и т.д.).
Метод: пациента наклоняют назад в положении сидя на стуле так, чтобы ноги были выше головы.
Примечания: из-за низкого положения головы может возникнуть венозный застой. Высоту инфузионного флакона корректируют для компенсации выпячивания стекловидного тела и повышения заднекамерного давления.
Предварительные условия: Полезно для хирургов, у которых микроскоп не может вращаться вперед. Не подходит для пациентов с ортопноэ.
② Вертикальное сидячее положение (хирург стоит)
Показания: Пациенты, которые не могут лежать на спине, но могут разгибать шею (есть ортопноэ, но позвоночник гибкий).
Метод: Пациент сидит вертикально, подголовник регулируется для разгибания шеи. Хирург выполняет операцию стоя.
Подход: Обычно наиболее удобен «височный доступ в положении стоя» (standing temporal).
③ Прямое сидячее положение лицом друг к другу
Показания: Пациенты, которые не могут лежать на спине с плоской грудной клеткой и не могут разогнуть шею (наиболее частый случай затруднения положения лежа на спине).
Метод: Пациент сидит прямо, микроскоп наклонен вперед на 40–60 градусов от вертикали, чтобы смотреть в глаза. Хирург сидит (или стоит) лицом к пациенту.
Место разреза: разрез делается в нижней половине роговицы. Для правши: на левом глазу — височный разрез (0°), на правом глазу — нижний разрез (270°).
4. Подробности операции лицом к лицу (Face-to-face Surgery)
Для выполнения операции лицом к лицу необходимы следующие условия.
Микроскоп: должен иметь возможность наклона вперед от вертикального до почти горизонтального положения (40–60 градусов)
Окуляры: короткие, с возможностью широкого поворота вверх (стандартные могут потребовать замены, если руки хирурга поднимаются слишком высоко)
Хирургическое кресло: должно быть адаптируемым к различным положениям (возможно использование для пациентов, которым трудно пересаживаться из инвалидной коляски)
Навыки хирурга: достаточная квалификация для проведения операции по удалению катаракты под местной анестезией
Настоятельно рекомендуется использование местной анестезии (topical-intracameral anesthesia). Поскольку пациент может смотреть в сторону микроскопа, глаз остается «на оптической оси» (on axis), что облегчает операцию. Этот принцип особенно полезен при face-to-face хирургии.
При face-to-face хирургии положение глаза выше от пола, чем при обычном положении лежа на спине. Для компенсации этого необходимо установить инфузионный флакон выше обычного. В положении Тренделенбурга также требуется поднять флакон для компенсации повышения внутриглазного давления из-за венозного застоя.
QКакие разрезы подходят для face-to-face хирургии?
A
Основное правило — делать разрез в нижней половине роговицы. Для правши наиболее удобно использовать височный разрез (0 градусов) для левого глаза и нижний разрез (270 градусов) для правого глаза. Однако если пациент может лежать более на спине или повернуть подбородок к микроскопу, возможны более гибкие варианты.
5. Послеоперационное ведение и меры предосторожности
Послеоперационное ведение пациентов, которым трудно лежать на спине, проводится так же, как при обычной операции катаракты, но также необходимо уделять внимание общему послеоперационному контролю из-за системных заболеваний (сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких).
Проверка послеоперационного дыхания и гемодинамики
Sohail и соавторы сообщили о серии из 240 последовательных случаев хирургии катаракты с использованием позиционирования лицом к лицу в вертикальном сидячем положении, показав, что эта методика выполнима у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями (2018). Lee и соавторы также описали этот подход в журнале J Cataract Refract Surg (2011).
В последние годы внедряется хирургия с поднятой головой (использование 3D-видеосистемы), при которой хирург оперирует, глядя на монитор. Эта технология устраняет ограничения, связанные с углом наклона окуляров микроскопа, и может облегчить проведение хирургии лицом к лицу у пациентов, которым трудно лежать на спине.
Lee RM, Jehle T, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients who cannot lie flat. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):805-809. doi:10.1016/j.jcrs.2011.03.023. PMID:21511148.
Sohail T, Pajaujis M, Crawford SE, Chan JW, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients unable to lie flat: Case series of 240 consecutive phacoemulsifications. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1116-1122. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.045. PMID:30078535.
