La cirugía de cataratas generalmente se realiza con el paciente en decúbito supino. Sin embargo, muchos pacientes de edad avanzada o con ciertas enfermedades no pueden adoptar esta posición por diversas razones. Además, si se les da la opción, la mayoría de los pacientes prefieren estar ligeramente elevados durante la cirugía de cataratas.
Principales causas de dificultad para el decúbito supino:
Enfermedades de la columna/esqueléticas: Espondilitis anquilosante, cifosis y otras enfermedades degenerativas de la columna
Disfunción motora: Pacientes con dificultad para transferirse desde una silla de ruedas
La cirugía en pacientes que no pueden tolerar la posición supina puede aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas, por lo que se necesita una preparación adecuada para mantener la comodidad tanto del paciente como del cirujano.
Q¿Es posible realizar una cirugía de cataratas en pacientes que no pueden tolerar la posición supina?
A
Sí, es posible. Con un ajuste adecuado de la posición y la preparación del microscopio, se puede realizar una cirugía de cataratas segura incluso en pacientes que no pueden adoptar la posición supina. Sin embargo, el riesgo de complicaciones puede ser mayor en comparación con la cirugía supina estándar, y se requiere una explicación exhaustiva al paciente antes de la operación.
2. Principales opciones de posición y hallazgos clínicos
El método para manejar a pacientes que no toleran la posición supina se selecciona entre las siguientes tres opciones según la situación.
① Posición de Trendelenburg
Indicaciones: Pacientes con deformidades en la columna o el cuello que pueden inclinarse hacia atrás en su totalidad (p. ej., espondilitis anquilosante, cifosis).
Método: Incline al paciente hacia atrás mientras está sentado, de modo que los pies queden más altos que la cabeza.
Precauciones: Puede producirse congestión venosa debido a que la cabeza queda más baja. Compense el abultamiento vítreo o el aumento de la presión de la cámara posterior ajustando la altura del frasco de perfusión.
Requisito previo: Útil para cirujanos cuyo microscopio no puede inclinarse hacia adelante. No es adecuado para pacientes con ortopnea.
②Posición sentada erguida (cirujano de pie)
Indicaciones: Pacientes que no pueden acostarse planos pero pueden extender el cuello (con ortopnea pero columna flexible).
Método: Siente al paciente erguido, ajuste el reposacabezas para extender el cuello. El cirujano opera de pie.
Abordaje: El abordaje temporal de pie suele ser el más fácil.
③Posición sentada erguida frente a frente
Indicaciones: Pacientes que no pueden acostarse boca arriba y tampoco pueden extender el cuello (la dificultad más común para la posición supina).
Método: Siente al paciente erguido, incline el microscopio de 40 a 60 grados hacia adelante desde la vertical para enfrentar el ojo. El cirujano se sienta (o se para) frente al paciente.
Sitio de incisión: Coloque las incisiones en la mitad inferior de la córnea. Para un cirujano diestro, incisión temporal (0 grados) para el ojo izquierdo e incisión inferior (270 grados) para el ojo derecho.
4. Detalles de la cirugía cara a cara (Face-to-face Surgery)
Para realizar la cirugía cara a cara se requieren las siguientes condiciones.
Microscopio: Debe poder rotar hacia adelante desde vertical hasta casi horizontal (40–60 grados)
Oculares: Cortos y capaces de rotar hacia arriba en un amplio rango (puede ser necesario comprarlos si los estándar hacen que los brazos del cirujano queden demasiado altos)
Sillón quirúrgico: Debe ser adaptable a varias posiciones (también puede usarse para pacientes con dificultad para transferirse desde una silla de ruedas)
Habilidad del cirujano: Debe estar suficientemente capacitado en cirugía de cataratas bajo anestesia tópica
Se recomienda encarecidamente el uso de anestesia tópica e intracameral. Debido a que el paciente puede mirar hacia el microscopio, el ojo puede mantenerse “en el eje óptico”, facilitando la cirugía. Este principio es particularmente útil en la cirugía cara a cara.
En la cirugía cara a cara, el ojo está más alto del suelo que en la posición supina habitual. Para compensar esto, es necesario ajustar la altura del frasco de infusión más alta de lo normal. En la posición de Trendelenburg, también se aumenta la altura del frasco para corregir el aumento de la presión intraocular debido a la ingurgitación venosa.
Q¿Qué sitios de incisión son apropiados para la cirugía cara a cara?
A
El enfoque básico es colocar la incisión en la mitad inferior de la córnea. Para un cirujano diestro, es más fácil usar una incisión temporal (0 grados) para el ojo izquierdo y una incisión inferior (270 grados) para el ojo derecho. Sin embargo, si el paciente puede colocarse más en supino o puede girar la barbilla hacia el microscopio, se puede tener más flexibilidad.
El manejo postoperatorio de pacientes con dificultad para mantener la posición supina implica las mismas observaciones que en la cirugía de cataratas estándar, pero también se debe prestar atención al manejo sistémico debido a enfermedades subyacentes (insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Confirmación postoperatoria del estado respiratorio y la dinámica circulatoria
Seguimiento de la presión intraocular
Vigilancia de signos de infección (detección temprana de endoftalmitis)
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición
Los problemas anatómicos y fisiológicos en pacientes con dificultad para mantener la posición supina son los siguientes.
Problemas debidos a deformidades espinales y esqueléticas:
En la espondilitis anquilosante y la cifosis, la columna vertebral está fija, lo que impide extender el cuello para alinear el ojo con el eje óptico del microscopio.
Se necesita un enfoque para alinear el microscopio con el ángulo fijo del cuello.
Problemas debidos a enfermedades cardiopulmonares:
En pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave que tienen ortopnea, acostarse empeora la disnea.
En la posición supina, la presión venosa pulmonar aumenta y la congestión pulmonar empeora, por lo que se debe mantener una posición erguida.
Cambios fisiológicos en la posición de Trendelenburg:
Cuando la cabeza está más baja que el cuerpo, se produce ingurgitación venosa.
Pueden ocurrir abultamiento vítreo y aumento de la presión posterior.
En la cirugía de cataratas, esto se puede compensar elevando la altura de la botella de irrigación.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sohail et al. reportaron una serie consecutiva de 240 casos de cirugía de cataratas utilizando posicionamiento vertical cara a cara, demostrando que esta técnica es factible en pacientes ancianos con comorbilidades (2018). Lee et al. también reportaron este enfoque en la revista J Cataract Refract Surg (2011).
En los últimos años, se ha introducido la cirugía heads-up (uso de un sistema de visualización 3D), donde el cirujano opera mientras mira un monitor quirúrgico. Esta tecnología elimina las limitaciones relacionadas con el ángulo del ocular del microscopio y puede facilitar la cirugía cara a cara en pacientes con dificultad para la posición supina.
Lee RM, Jehle T, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients who cannot lie flat. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):805-809. doi:10.1016/j.jcrs.2011.03.023. PMID:21511148.
Sohail T, Pajaujis M, Crawford SE, Chan JW, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients unable to lie flat: Case series of 240 consecutive phacoemulsifications. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1116-1122. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.045. PMID:30078535.
