Phẫu thuật đục thủy tinh thể thường được thực hiện khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân lớn tuổi hoặc mắc các bệnh lý cụ thể không thể nằm ngửa vì nhiều lý do. Hơn nữa, nếu có lựa chọn, đa số bệnh nhân thích hơi nâng phần thân trên lên trong khi phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Nguyên nhân chính gây khó khăn khi nằm ngửa:
Bệnh cột sống và hệ xương: Viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis), gù cột sống (kyphosis) và các bệnh thoái hóa cột sống khác
Bệnh tim phổi: Suy tim kèm khó thở khi nằm (orthopnoea), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng
Rối loạn vận động: Bệnh nhân khó di chuyển từ xe lăn
Phẫu thuật cho bệnh nhân khó nằm ngửa có thể làm tăng nguy cơ biến chứng phẫu thuật, do đó cần chuẩn bị đầy đủ để duy trì sự thoải mái cho cả bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật.
QCó thể thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể cho bệnh nhân khó nằm ngửa không?
A
Có thể. Với điều chỉnh tư thế thích hợp và chuẩn bị kính hiển vi, có thể thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể an toàn cho bệnh nhân không thể nằm ngửa. Tuy nhiên, nguy cơ biến chứng có thể cao hơn so với phẫu thuật tư thế nằm ngửa tiêu chuẩn, và cần giải thích điều này cho bệnh nhân trước.
Phương pháp xử trí bệnh nhân khó nằm ngửa được lựa chọn từ ba loại sau đây tùy theo tình huống.
① Tư thế Trendelenburg
Chỉ định: Bệnh nhân có biến dạng cột sống hoặc cổ nhưng có thể nghiêng toàn bộ cơ thể về phía sau (ví dụ viêm cột sống dính khớp, gù cột sống).
Phương pháp: Bệnh nhân được nghiêng về phía sau khi ngồi trên ghế sao cho chân cao hơn đầu.
Lưu ý: Có thể xảy ra ứ trệ tĩnh mạch do đầu ở vị trí thấp. Phồng dịch kính hoặc tăng áp lực buồng sau được điều chỉnh bằng chiều cao chai dịch truyền.
Điều kiện tiên quyết: Hữu ích cho phẫu thuật viên không thể xoay kính hiển vi về phía trước. Không phù hợp với bệnh nhân khó thở khi nằm.
②Tư thế ngồi thẳng (bác sĩ phẫu thuật đứng)
Chỉ định: Bệnh nhân không thể nằm ngửa bằng phẳng nhưng có thể duỗi cổ (khó thở khi nằm nhưng cột sống linh hoạt).
Phương pháp: Bệnh nhân ngồi thẳng, điều chỉnh tựa đầu để duỗi cổ. Bác sĩ phẫu thuật thực hiện ca mổ ở tư thế đứng.
Cách tiếp cận: Thông thường, “tiếp cận thái dương đứng (standing temporal)” là dễ thực hiện nhất.
③Tư thế ngồi đối diện thẳng đứng
Chỉ định: Bệnh nhân không thể làm phẳng ngực và không thể duỗi cổ (trường hợp khó nằm ngửa phổ biến nhất).
Phương pháp: Bệnh nhân ngồi thẳng, kính hiển vi nghiêng về phía trước 40-60 độ so với phương thẳng đứng để đối diện với mắt. Phẫu thuật viên ngồi (hoặc đứng) đối diện với bệnh nhân.
Vị trí rạch: Rạch ở nửa dưới của giác mạc. Đối với phẫu thuật viên thuận tay phải, rạch thái dương cho mắt trái (0 độ), rạch dưới cho mắt phải (270 độ).
4. Chi tiết về Phẫu thuật Đối mặt (Face-to-face Surgery)
Khuyến cáo mạnh mẽ sử dụng gây tê tại chỗ và tiêm vào tiền phòng (topical-intracameral anesthesia). Bệnh nhân có thể hướng mắt về phía kính hiển vi, giữ mắt “trên trục quang học”, giúp phẫu thuật dễ dàng hơn. Nguyên lý này đặc biệt hữu ích trong phẫu thuật đối mặt.
Trong phẫu thuật đối mặt, vị trí của mắt cao hơn so với sàn nhà so với tư thế nằm ngửa thông thường. Để bù đắp điều này, cần điều chỉnh độ cao của chai dịch truyền (infusion bottle) cao hơn bình thường. Ở tư thế Trendelenburg cũng tương tự, cần nâng độ cao của chai để bù đắp cho sự tăng áp lực nội nhãn do giãn tĩnh mạch.
QVị trí rạch nào phù hợp trong phẫu thuật đối mặt?
A
Nguyên tắc cơ bản là đặt đường rạch ở nửa dưới của giác mạc. Đối với bác sĩ phẫu thuật thuận tay phải, cách dễ nhất là sử dụng đường rạch thái dương (0 độ) cho mắt trái và đường rạch dưới (270 độ) cho mắt phải. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có thể nằm ngửa hơn hoặc hướng cằm về phía kính hiển vi, thì có thể linh hoạt hơn.
Trong quản lý hậu phẫu cho bệnh nhân khó nằm ngửa, thực hiện theo dõi tương tự như phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường, nhưng cũng cần chú ý đến quản lý toàn thân sau phẫu thuật do các bệnh toàn thân (suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).
Kiểm tra tình trạng hô hấp và tuần hoàn sau phẫu thuật
Theo dõi nhãn áp
Giám sát dấu hiệu nhiễm trùng (phát hiện sớm viêm nội nhãn)
Sohail và cộng sự đã báo cáo một loạt ca liên tiếp gồm 240 ca phẫu thuật đục thủy tinh thể với tư thế ngồi thẳng đối mặt, cho thấy kỹ thuật này khả thi ở bệnh nhân cao tuổi và có bệnh kèm (2018). Lee và cộng sự cũng báo cáo phương pháp này trên tạp chí J Cataract Refract Surg (2011).
Trong những năm gần đây, phẫu thuật heads-up (sử dụng hệ thống hình ảnh 3D) đã được giới thiệu, trong đó bác sĩ phẫu thuật thực hiện ca mổ khi nhìn vào màn hình phẫu thuật. Công nghệ này loại bỏ các hạn chế về góc của thị kính kính hiển vi, giúp thực hiện phẫu thuật đối mặt dễ dàng hơn ở những bệnh nhân khó nằm ngửa.
Lee RM, Jehle T, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients who cannot lie flat. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):805-809. doi:10.1016/j.jcrs.2011.03.023. PMID:21511148.
Sohail T, Pajaujis M, Crawford SE, Chan JW, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients unable to lie flat: Case series of 240 consecutive phacoemulsifications. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1116-1122. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.045. PMID:30078535.
