Phẫu thuật đục thủy tinh thể (phacoemulsification and aspiration: PEA) là phẫu thuật nhãn khoa phổ biến nhất ở các nước phát triển, bao gồm Nhật Bản. Khoảng dưới 20% tổng số ca phẫu thuật được thực hiện tại Nhật Bản là phẫu thuật nhãn khoa, và phẫu thuật đục thủy tinh thể được coi là phẫu thuật đầu tiên mà bác sĩ nội trú cần phải học.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể đòi hỏi không chỉ kỹ năng thủ thuật mà còn cả kỹ năng nhận thức, khả năng phán đoán và kinh nghiệm để xử lý các biến chứng bất ngờ trong phẫu thuật2). Nguy cơ biến chứng do phẫu thuật không phù hợp có thể vượt quá tác dụng phụ của điều trị bằng thuốc, do đó việc đào tạo kỹ thuật phẫu thuật một cách an toàn và hiệu quả là một thách thức toàn cầu.
Mô hình đào tạo truyền thống và những hạn chế của nó
Trong một thời gian dài, giáo dục phẫu thuật mắt dựa trên phương pháp Halsted (Halsted’s methodology). Phương pháp này tập trung vào “chủ nghĩa số lượng”, nơi một người chỉ được coi là có năng lực sau khi trải qua một số ca phẫu thuật nhất định.
Tuy nhiên, phương pháp này có những vấn đề sau.
Sự biến động về cơ hội đào tạo: Kỹ năng đạt được có thể khác nhau tùy theo cơ sở đào tạo và thời điểm.
Rủi ro cho bệnh nhân: Các bác sĩ phẫu thuật chưa thành thạo có thể gây ra các biến cố bất lợi khi trực tiếp thực hiện phẫu thuật trên bệnh nhân.
Khó đảm bảo tính đồng nhất về năng lực: Dù đạt đủ số ca, trình độ kỹ năng thực tế vẫn khác biệt lớn giữa các cá nhân.
Để khắc phục những thách thức này, các phương pháp đào tạo hiện đại sử dụng mô phỏng VR và phòng thí nghiệm ướt đang trở nên phổ biến.
Hiện nay, một bác sĩ phẫu thuật có năng lực được định nghĩa là người có thể thể hiện phù hợp kiến thức chuyên môn, kỹ năng và thái độ. Để đánh giá khách quan năng lực phẫu thuật đục thủy tinh thể, Hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) đã phát triển “Bảng đánh giá năng lực phẫu thuật nhãn khoa ICO: Tái tạo thể thủy tinh (ICO-OSCAR: Phaco)”.
ICO-OSCAR được khuyến nghị như một công cụ theo dõi quá trình học tập của bác sĩ nội trú. Tuy nhiên, nhiều quốc gia vẫn chỉ sử dụng số ca thực hiện làm chỉ số thành thạo.
Yêu cầu đào tạo phẫu thuật đục thủy tinh thể khác nhau đáng kể giữa các quốc gia.
Khu vực/Tổ chức
Tóm tắt yêu cầu
Hoa Kỳ (ACGME)
86 ca trong 3 năm cho mỗi bác sĩ nội trú
Hội Nhãn khoa Brazil
Tổng số ca phẫu thuật mắt từ 150 ca trở lên
Châu Âu (các nước thành viên EBO)
Hệ thống phân cấp do từng quốc gia tự quyết
Theo khảo sát năm 2019 tại châu Phi cận Sahara, số ca thủ thuật trung bình của bác sĩ nội trú nhãn khoa năm thứ hai là 0. Bất chấp tiến bộ kỹ thuật, tính đồng nhất trong đào tạo trên toàn cầu vẫn rất thấp.
QCần đào tạo bao nhiêu để thành thạo phẫu thuật đục thủy tinh thể một cách an toàn?
A
Số ca cần thiết khác nhau rất nhiều giữa các cá nhân, chỉ dựa vào số lượng không thể đảm bảo năng lực. ACGME Hoa Kỳ yêu cầu 86 ca trong 3 năm, nhưng khuyến nghị đánh giá khách quan năng lực dựa trên năng lực như ICO-OSCAR.
2. Kỹ thuật cần thành thạo và biến chứng trong quá trình đào tạo
Phẫu thuật đục thủy tinh thể bao gồm nhiều bước. Dưới đây là các kỹ thuật cơ bản mà người mới bắt đầu cần thành thạo từng bước.
Kỹ thuật nửa đầu
Tạo đường rạch: Thực hiện bằng đường rạch giác mạc-củng mạc, đường rạch giác mạc, hoặc đường rạch một mặt giác mạc-củng mạc. Chiều rộng đường rạch thường khoảng 2,4 mm.
Tiêm chất nhầy đàn hồi (OVD): Duy trì tiền phòng và đảm bảo an toàn cho các thao tác trong mắt. Việc phân biệt sử dụng loại phân tán và loại kết tụ là quan trọng.
Cắt bao trước liên tục hình tròn (CCC): Cửa ải đầu tiên của phẫu thuật. Yêu cầu hình tròn hoàn hảo, cần chú ý đến vector chảy ra ngoài.
Thủy tách (Hydrodissection): Dùng nước để giải phóng nhân trong bao. Bơm quá nhiều có thể gây vỡ bao sau.
Kỹ thuật giai đoạn sau
Tán nhuyễn thể thủy tinh (PEA): Dùng đầu siêu âm để nghiền và hút nhân. Phương pháp D&C là kỹ thuật cơ bản cho người mới bắt đầu.
Hút vỏ (I/A): Dùng đầu tưới-hút để loại bỏ vỏ còn sót. Cần thao tác cẩn thận để không làm tổn thương bao sau.
Kiểm tra đóng vết mổ: Xác nhận vết mổ tự đóng. Ở trẻ em cần khâu vết mổ.
Phương pháp D&C (Divide and Conquer) là “kỹ thuật an toàn cho phép xử lý trong khi kiểm tra độ sâu của nhân”, được khuyến nghị là kỹ thuật cơ bản đầu tiên cho người mới học. Sau khi thành thạo, chuyển sang phương pháp Phaco chop để nâng cao hiệu quả tán nhân.
Dưới đây là các biến chứng trong phẫu thuật điển hình mà bác sĩ nội trú cần đặc biệt lưu ý.
Rách bao sau (PCR): Một trong những biến chứng phẫu thuật nghiêm trọng nhất. Có nguy cơ rơi nhân và viêm nội nhãn. Theo báo cáo của Hiệp hội Phẫu thuật Khúc xạ và Đục thủy tinh thể Nhật Bản, tỷ lệ rách bao sau khoảng 0,6%.
Xé bao liên tục hình tròn bị lệch: Đường xé bao bị lệch ra ngoại vi, tạo thành đường xé bao liên tục hình tròn không hoàn chỉnh. Có thể ngăn ngừa bằng cách bổ sung chất nhầy.
Hiện tượng surging: Hiện tượng nhãn áp giảm đột ngột trong khi hút, khiến bao sau di lệch về phía trước. Xử trí bằng cách điều chỉnh thiết lập máy và thao tác cẩn thận.
Việc xác nhận các thông tin sau trước phẫu thuật và nắm trước các ca khó là cơ bản để phòng ngừa biến chứng.
Tình trạng giãn đồng tử và độ cứng nhân: Chụp ảnh đoạn trước nhãn cầu và báo cáo cho bác sĩ hướng dẫn.
Tiền sử chấn thương và hội chứng giả bong bao: Là yếu tố nguy cơ của dây chằng Zinn yếu.
Sử dụng thuốc chẹn α1: Nguyên nhân gây hội chứng giảm trương lực mống mắt trong phẫu thuật (IFIS).
Tiền sử đái tháo đường, dị ứng, cơn glôcôm: Có thể gây đồng tử nhỏ hoặc yếu dây chằng Zinn.
QChuẩn bị quan trọng nhất trước khi phẫu thuật đục thủy tinh thể lần đầu là gì?
A
Việc hình thành thói quen đánh giá trước phẫu thuật (kiểm tra tình trạng giãn đồng tử, độ cứng nhân, dây chằng Zinn) và luyện tập trước trên máy mô phỏng hoặc phòng thí nghiệm ướt là rất quan trọng. Quan sát lặp lại phẫu thuật của bác sĩ hướng dẫn và xem lại video phẫu thuật của chính mình cũng cần thiết để nắm vững kỹ thuật.
Phần mềm tự động ghi lại hiệu suất của bác sĩ nội trú, cung cấp điểm số và phản hồi. Trong các chương trình tại Đại học Montreal và UNESP (Brazil), chỉ cho phép phẫu thuật trên bệnh nhân sau khi đạt được các mốc chuẩn quy định trên trình mô phỏng Eyesi.
Trong bài tổng quan hệ thống trên tạp chí BMJ Open Ophthalmology, Ahmed và cộng sự (2020) đã phân tích 10 trong số 165 bài báo từ năm 2012 đến 2019 đáp ứng tiêu chí lựa chọn và kết luận rằng đào tạo trên Eyesi (VRmagic) có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ biến chứng phẫu thuật3).
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của Ferris và cộng sự (2009–2015, tại 29 cơ sở NHS Vương quốc Anh) báo cáo rằng tỷ lệ rách bao sau ở các bác sĩ nội trú năm 1–2 được đào tạo bằng Eyesi thấp hơn 38%4).
Staropoli và cộng sự đã so sánh giữa nhóm được đào tạo trên mô phỏng (n=11) và nhóm không được đào tạo (n=11) ở các bác sĩ nội trú cùng một cơ sở, kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng lần lượt là 2,4% và 5,1%5).
Phòng thực hành ướt là phòng thực tập sử dụng vật liệu sinh học để luyện tập kỹ thuật phẫu thuật, có hiệu quả trong việc tiếp thu các kỹ năng vận động cơ bản và học cách vận hành dụng cụ. Các yêu cầu chương trình chung của ACGME coi đào tạo phẫu thuật trong môi trường mô phỏng là không thể thiếu trong giáo dục nội trú nhãn khoa.
Mắt lợn: Dễ dàng thu được từ lò mổ hoặc cửa hàng thịt. Là mô hình có bằng chứng đầy đủ nhất cho đào tạo PEA. Tuy nhiên, bao trước có nguồn gốc từ động vật non nên có độ nhớt và đàn hồi cao, tạo cảm giác thao tác tương tự mắt trẻ em. Thủy tinh thể vốn trong suốt, do đó cần gây đục thủy tinh thể bằng hóa chất hoặc vật lý.
Mắt thỏ: Có bằng chứng về hiệu quả trong đào tạo cắt bao trước liên tục hình tròn (mở bao trước).
Mắt dê: Có thể thu được với giá rẻ ở một số khu vực như Ấn Độ.
Mắt người tử thi: Là mô hình tối ưu, nhưng khó tiếp cận và chi phí cao là rào cản.
Thói quen xem lại video phẫu thuật, hỏi bác sĩ hướng dẫn và xác nhận sự khác biệt so với phẫu thuật của bác sĩ hướng dẫn là điều cần thiết để tiến bộ trong toàn bộ phẫu thuật nhãn khoa. Các điểm chính để tiếp thu kỹ năng được nhấn mạnh như sau.
Tạo đường rạch cẩn thận : Đường rạch chính xác để giảm thiểu loạn thị do phẫu thuật.
Hoàn thành viên bao liên tục hoàn chỉnh: Cửa ải đầu tiên quyết định độ khó của tất cả các thao tác tiếp theo.
Phân chia nhân chắc chắn: Phân chia nhân đủ trước khi hút nhũ tương hóa.
Loại bỏ sự vội vàng: Sự vội vàng không cần thiết để rút ngắn thời gian phẫu thuật có thể dẫn đến biến chứng không mong muốn.
QSau khi dùng mắt động vật trong phòng thí nghiệm ướt, có thể dùng cùng dụng cụ đó cho phẫu thuật thực tế không?
A
Nghiêm cấm sử dụng. Dụng cụ sau khi dùng trên mắt động vật bị nhiễm bẩn sinh học, có nguy cơ lây nhiễm bệnh Creutzfeldt-Jakob do y tế (CJD) và các bệnh khác. Nếu dùng mắt nhân tạo, có thể tái sử dụng dụng cụ.
4. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Phân tích video phẫu thuật theo thời gian thực bằng AI đang được nghiên cứu như một phương pháp mới hỗ trợ đào tạo1).
Nhận diện giai đoạn phẫu thuật theo thời gian thực: Mạng nơ-ron (NN) nhận diện từng giai đoạn của phẫu thuật đục thủy tinh thể (CCC, tán nhuyễn nhân, v.v.) theo thời gian thực. Mục đích là tự động gửi cảnh báo hoặc lời khuyên cho bác sĩ phẫu thuật chưa có kinh nghiệm1).
Phát hiện tự động dụng cụ phẫu thuật: Hệ thống sử dụng CNN (mạng nơ-ron tích chập) và RNN để tự động phát hiện dụng cụ được sử dụng từ từng khung hình của video phẫu thuật đã được báo cáo1).
Đánh giá kỹ năng tự động và phản hồi: Chia video phẫu thuật thành các giai đoạn cấu thành và tự động đưa ra đề xuất cho bước phẫu thuật tiếp theo hoặc cảnh báo biến chứng1).
Có nghiên cứu phân chia pha video phẫu thuật đục thủy tinh thể theo thời gian thực bằng NN, trích xuất hai pha quan trọng: cắt bao trước liên tục (mở bao trước liên tục) và lấy nhân. Mục đích được cho là ứng dụng vào đánh giá kỹ thuật của bác sĩ phẫu thuật chưa có kinh nghiệm để phòng ngừa biến chứng1).
Thử thách CATARACTS (2017) đã đánh giá độ chính xác của việc chú thích tự động 21 loại dụng cụ phẫu thuật bằng cách sử dụng 50 ca phẫu thuật đục thủy tinh thể với hơn 9 giờ video. Độ chính xác của các phương pháp học sâu do 14 đội đề xuất tương đương với chú thích thủ công của chuyên gia1).
Hệ thống VeBIRD (Video-Based Intelligent Recognition and Decision) tự động theo dõi quy trình phẫu thuật và có thể tự động kiểm soát lượng năng lượng siêu âm giải phóng dựa trên độ cứng của nhân1).
Nghiên cứu ứng dụng vào phẫu thuật robot cũng đang tiến triển, với các nỗ lực định lượng phạm vi chuyển động của từng dụng cụ trong 5 giai đoạn chính của phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng theo dõi điện từ, nhằm thiết kế hệ thống hỗ trợ robot1).
Phẫu thuật đục thủy tinh thể hỗ trợ laser femtosecond
Phẫu thuật đục thủy tinh thể hỗ trợ laser femtosecond (FLACS) có thể cải thiện tính tròn và tính đồng tâm của việc cắt bao liên tục, tăng độ chính xác của đường rạch giác mạc và giảm lượng năng lượng siêu âm cần thiết2). Tuy nhiên, hiện tại hiệu quả chi phí thấp và chưa được chứng minh là vượt trội so với phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể tiêu chuẩn về hồ sơ rủi ro hoặc kết quả khúc xạ2).
Tác động của FLACS đối với môi trường đào tạo là một chủ đề nghiên cứu trong tương lai.
Tognetto D, Giglio R, Vinciguerra AL, et al. Artificial intelligence applications and cataract management: a systematic review. Surv Ophthalmol. 2022;67(3):817-829. doi:10.1016/j.survophthal.2021.09.004.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Ahmed TM, Hussain B, Siddiqui MAR. Can simulators be applied to improve cataract surgery training: a systematic review. BMJ Open Ophthalmol. 2020;5:e000488. doi:10.1136/bmjophth-2020-000488.
Ferris JD, Donachie PHJ, Johnston RL, Barnes B, Olaitan M, Sparrow JM. Royal College of Ophthalmologists’ National Ophthalmology Database study of cataract surgery: report 6. The impact of EyeSi virtual reality training on complications rates of cataract surgery performed by first and second year trainees. Br J Ophthalmol. 2020;104(3):324-329. doi:10.1136/bjophthalmol-2018-313817. PMID:31142463.
Staropoli PC, Gregori NZ, Junk AK, et al. Surgical simulation training reduces intraoperative cataract surgery complications among residents. Simul Healthc. 2018;13(1):11-15. doi:10.1097/SIH.0000000000000255. PMCID:PMC5799002.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
