Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể (tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm; PEA), tạo đường rạch là bước nền tảng cho tất cả các bước phẫu thuật. Một đường rạch được xây dựng phù hợp giúp duy trì sự ổn định của tiền phòng, tạo điều kiện thuận lợi cho các thao tác trong phẫu thuật và góp phần phòng ngừa nhiễm trùng cũng như phục hồi sớm sau phẫu thuật. Ngược lại, vết thương không đầy đủ làm tăng nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật như rò rỉ vết thương, viêm nội nhãn và loạn thị do phẫu thuật (SIA) 1).
Các phương pháp rạch được phân loại rộng rãi thành đường rạch giác mạc trong suốt (CCI) và đường rạch củng mạc. Trong một khảo sát năm 2003 của Hiệp hội Phẫu thuật Đục thủy tinh thể và Khúc xạ Hoa Kỳ (ASCRS), tỷ lệ sử dụng CCI đạt 72%, tăng đáng kể so với 1,5% năm 1992. Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể hiện đại, CCI là chủ đạo, nhưng đường rạch củng mạc cũng có những ưu điểm riêng. Ngoài ra, đường rạch củng giác mạc một mặt qua kết mạc, là phương pháp trung gian giữa hai loại, cũng được thực hiện rộng rãi.
Chiều rộng của đường rạch thường khoảng 2,4 mm, cho phép đưa đầu siêu âm và ống bọc vào. Với sự ra đời của thủy tinh thể nhân tạo (IOL) có thể gấp lại, việc rạch nhỏ hơn đã tiến bộ, góp phần giảm SIA.
Phương pháp này tạo một đường hầm trong nhu mô giác mạc và xuyên vào tiền phòng. Nó có các đặc điểm sau:
Mặt khác, CCI có những hạn chế sau:
Phương pháp này bao gồm rạch kết mạc, tạo một đường rạch nửa độ dày ở củng mạc cách rìa khoảng 1,5 mm và tạo một đường hầm hình vạt. Bắt nguồn từ đường rạch bốn cạnh do Dobree thực hiện năm 1959 để lấy thủy tinh thể trong bao.
Trong đường rạch củng mạc-giác mạc ba mặt, mặt thứ nhất rạch dọc theo vùng rìa với độ sâu khoảng 2/3 củng mạc bằng dao kim cương, mặt thứ hai tạo đường hầm dài 2 mm trở lên bằng dao lưỡi liềm, và mặt thứ ba chọc vào tiền phòng bằng dao khe.
Phương pháp này nằm giữa đường rạch củng mạc-giác mạc và đường rạch giác mạc. Dao khe được đưa vào từ trên kết mạc cách vùng rìa khoảng 0,5 mm, sau đó tiến vào trong củng mạc với chiều dài đường hầm tương đương chiều rộng đường rạch dọc theo giác mạc, và cuối cùng chọc vào tiền phòng trên giác mạc.
Ưu điểm:
Nhược điểm:
Chiều dài đường hầm lý tưởng là 1,75-2,0 mm. Điều quan trọng là thay đổi góc của dao khe một cách có ý thức theo ba giai đoạn: (1) hơi dựng đứng để chạm vào củng mạc gần vùng rìa, (2) nghiêng để tiến giữa các lớp, (3) hơi nâng lên để chọc vào mặt nội mô. Đây là mẹo quan trọng.
Đường rạch giác mạc trong suốt
Bảo tồn kết mạc: Không làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật glôcôm
Thời gian phẫu thuật: Ngắn. Có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt
Nguy cơ nhiễm trùng: Có thể tăng nếu vết mổ không đóng kín
SIA: Có xu hướng lớn hơn một chút
Rạch giác mạc-củng mạc
Bảo vệ nhiễm trùng: Tốt hơn nhờ có lớp kết mạc che phủ
Tự đóng kín: Cao
SIA: Nhỏ
Dễ thao tác: Nhiều bước, có nguy cơ chảy máu
Rạch giác mạc-củng mạc qua kết mạc
Phân loại: Tính chất trung gian giữa hai loại
Xâm lấn kết mạc: Tối thiểu
Bảo vệ nhiễm trùng: Có lớp kết mạc che phủ
Mẹo: Thay đổi góc nghiêng lưỡi dao theo ba giai đoạn
| Mục | Rạch giác mạc | Rạch giác mạc-củng mạc |
|---|---|---|
| Bảo tồn kết mạc | Có thể | Không thể |
| Tự đóng kín | Cần thao tác chính xác | Cao |
| Thay đổi hình dạng giác mạc | Nhiều | Ít |
Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm; nên lựa chọn dựa trên từng trường hợp và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Nếu cần bảo tồn kết mạc, chọn đường rạch giác mạc; nếu muốn giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng, chọn đường rạch củng giác mạc; nếu muốn cân bằng cả hai, đường rạch xuyên kết mạc củng giác mạc một mặt phẳng là một lựa chọn.
Chọc dò tiền phòng là đường vào phụ đến tiền phòng, được tạo ra với các mục đích sau:
Thông thường, hai đường rạch được tạo ở vùng rìa giác mạc, cách đường rạch chính 2-3 giờ (hướng 10 giờ và 2 giờ). Đâm vào tại điểm đầu tiên của mạch máu kết mạc, sau khi đi qua nội mô, tiến hành song song với mống mắt. Chiều rộng đường rạch khoảng 0,8 mm, chiều dài đường hầm khoảng 0,8 mm.
Sử dụng dao mổ cùn làm tăng nguy cơ bong màng Descemet, do đó lưỡi dao bị hỏng cần được thay mới.
Vị trí rạch khác nhau về khoảng cách từ trục thị giác trung tâm, ảnh hưởng đến mức độ SIA.
Vị trí rạch cách rìa 0,5-1,5 mm về phía trước. Ưu tiên đường rạch giác mạc “gần trong” (near-clear) làm tổn thương nhẹ các mạch máu rìa xung quanh. Đường rạch giác mạc trong suốt thực sự không chứa mạch máu làm chậm phản ứng nguyên bào sợi và mất nhiều thời gian lành hơn.
Nếu loạn thị giác mạc trước phẫu thuật vượt quá 0,50 D, rạch trên kinh tuyến dốc nhất sẽ làm giảm loạn thị sau phẫu thuật1).
Thiết lập một vết thương tự đóng kín nước là chìa khóa để phòng ngừa nhiễm trùng1). Các phương pháp đóng vết thương bao gồm:
Tỷ lệ viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể tại Hoa Kỳ từ năm 2013 đến 2017 ước tính khoảng 0,04%1). Các yếu tố nguy cơ viêm nội nhãn sau phẫu thuật bao gồm:
Trong nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm của ESCRS, nguy cơ viêm nội nhãn cao gấp 4,92 lần (KTC 95% 1,87–12,9) khi không dùng cefuroxime nội nhãn2). Sử dụng IOL silicone cũng liên quan đến tăng nguy cơ (OR 3,13; KTC 95% 1,47–6,67)2).
Trong nghiên cứu ESCRS, đường rạch giác mạc được báo cáo làm tăng nguy cơ lên 5,88 lần2), nhưng nhiều nghiên cứu lớn không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai loại1). Loại đường rạch ít quan trọng hơn so với việc đóng kín vết mổ và các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng thích hợp.
Biến chứng thường gặp ở đường rạch giác mạc-củng mạc. Nguyên nhân bao gồm rạch xa rìa giác mạc, đầu dao liềm hướng về tiền phòng khi thao tác giữa các lớp. Có thể phòng ngừa bằng cách nâng đầu dao lên trên.
Không chú ý đến sự khác biệt về bán kính cong giữa củng mạc và giác mạc dẫn đến đường hầm giác mạc quá ngắn, gây thủng sớm.
Thường xảy ra sau thủng sớm. Hội chứng mống mắt mềm trong mổ (IFIS) hoặc cấu trúc vết mổ không hoàn hảo (chiều dài đường hầm không đủ, vạt trong ngắn) cũng là nguyên nhân.
Xảy ra do nhiệt ma sát giữa đầu siêu âm và ống bọc. Nguyên nhân bao gồm rung siêu âm công suất cao kéo dài, tưới máu không đủ, và rung siêu âm trong tiền phòng chứa đầy chất nhớt đàn hồi. Khuyến khích tự đóng bằng cách làm ẩm, nếu không đủ thì khâu lại.
Bao gồm bong màng Descemet, trợt giác mạc, hở vết mổ do chấn thương nhẹ, và xuất huyết tiền phòng.
Đầu tiên, thực hiện làm ẩm (làm phồng nhu mô giác mạc bằng cách tiêm BSS) để khuyến khích tự đóng. Nếu vẫn rò rỉ, khâu bằng chỉ 10-0 Prolene. Nếu nghi ngờ trong khi phẫu thuật, chọn khâu là an toàn.
Phần này giải thích quá trình lành vết mổ và cơ chế tự đóng.
Sự tự đóng của vết rạch giác mạc xảy ra khi van giác mạc bên trong bị ép vào van bên ngoài bởi áp lực nội nhãn. Đường hầm càng dài, diện tích tiếp xúc giữa các van càng lớn và lực đóng càng mạnh. Cần áp lực nội nhãn từ 10 mmHg trở lên để thực hiện chức năng đóng.
Ở đường rạch đa mặt, cấu trúc bậc thang tăng cường sự khớp của các van, giúp đóng vết mổ tốt hơn so với đường rạch một mặt. Đường rạch có hình dạng gần vuông ít bị trượt van hơn và có độ ổn định cao hơn.
Việc đóng vết mổ không đầy đủ cho phép dịch bên ngoài vào tiền phòng. Các thí nghiệm trên mắt tử thi cho thấy mực tàu có thể thấm vào tiền phòng qua đường rạch giác mạc trong không khâu, xác nhận đường lây nhiễm qua dịch bẩn. Rò rỉ vết mổ liên quan trực tiếp đến nguy cơ viêm nội nhãn vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật 1).
Các đường rạch giác mạc “gần trong” có chứa mạch máu lành nhanh hơn các đường rạch giác mạc “trong thực sự” không có mạch máu, do sự di chuyển nhanh hơn của nguyên bào sợi.
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể hỗ trợ bằng laser femtosecond (FLACS), laser có thể được sử dụng cho đường rạch chính, đường rạch giãn, cắt bao trước và phân chia nhân 1). Có thể tạo ra các đường rạch có hình thái và tính toàn vẹn vượt trội so với đường rạch giác mạc trong thủ công, và dự kiến sẽ giảm rò rỉ vết mổ thông qua các đường rạch có cắt cạnh đảo ngược.
Một phân tích tổng hợp năm 2020 (73 nghiên cứu, 12.769 mắt ở nhóm FLACS so với 12.274 mắt ở phương pháp thông thường) báo cáo cải thiện đáng kể thị lực không chỉnh kính và chỉnh kính ở 1-3 tháng sau phẫu thuật, giảm năng lượng siêu âm tích lũy, cải thiện độ tròn của cắt bao trước và giảm độ dày giác mạc trung tâm 1).
Tuy nhiên, vẫn chưa có bằng chứng thuyết phục về tính ưu việt về mặt hiệu quả chi phí. Ngoài ra, việc mở đường rạch chính được tạo bằng laser femtosecond đôi khi khó khăn, vì vậy nhiều bác sĩ phẫu thuật chỉ sử dụng dao mổ kim loại hoặc kim cương cho cổng chính.
