Na cirurgia de catarata (facoemulsificação; PEA), a criação da incisão é a etapa fundamental para todos os passos cirúrgicos. Uma incisão adequadamente construída mantém a estabilidade da câmara anterior, facilita as manobras intraoperatórias e contribui para a prevenção de infecção e recuperação precoce pós-operatória. Por outro lado, uma ferida inadequada aumenta os riscos de complicações intra e pós-operatórias, como vazamento da ferida, endoftalmite e astigmatismo cirurgicamente induzido (SIA) 1).
Os métodos de incisão são amplamente classificados em incisão corneana clara (CCI) e incisão escleral. Em uma pesquisa de 2003 da Sociedade Americana de Catarata e Cirurgia Refrativa (ASCRS), a taxa de uso de CCI atingiu 72%, um aumento significativo em relação aos 1,5% de 1992. Na cirurgia moderna de catarata, a CCI é predominante, mas a incisão escleral também tem suas vantagens. Além disso, a incisão córneo-escleral plana transconjuntival, intermediária entre ambas, também é amplamente realizada.
A largura da incisão é geralmente em torno de 2,4 mm, permitindo a inserção da ponta ultrassônica e da bainha. Com o advento das lentes intraoculares (LIOs) dobráveis, a mini-incisão avançou, contribuindo para a redução do SIA.
Este método cria um túnel no estroma corneano e penetra na câmara anterior. Possui as seguintes características:
Por outro lado, a CCI tem as seguintes limitações:
Este método envolve incisar a conjuntiva, fazer uma incisão de meia espessura na esclera cerca de 1,5 mm atrás do limbo e criar um túnel em forma de retalho. Originou-se da incisão de quatro lados feita por Dobree em 1959 para extração intracapsular do cristalino.
Na incisão esclerocorneana de três planos, no primeiro plano é feita uma incisão ao longo do limbo com cerca de 2/3 da profundidade da esclera usando um bisturi de diamante, no segundo plano é criado um túnel de 2 mm ou mais usando um bisturi crescente, e no terceiro plano é penetrada a câmara anterior usando um bisturi de fenda.
Este método está entre a incisão esclerocorneana e a incisão corneana. O bisturi de fenda é inserido sobre a conjuntiva a cerca de 0,5 mm do limbo, avança dentro da esclera com um comprimento de túnel semelhante à largura da incisão ao longo da córnea e, finalmente, perfura a câmara anterior sobre a córnea.
Vantagens:
Desvantagens:
O comprimento ideal do túnel é de 1,75 a 2,0 mm. É importante mudar conscientemente o ângulo do bisturi de fenda em três estágios: (1) ligeiramente ereto para atingir a esclera perto do limbo, (2) inclinado para avançar entre as camadas, (3) ligeiramente levantado para perfurar o lado endotelial. Este é um truque importante.
Incisão Corneana Transparente
Preservação conjuntival: Não prejudica os resultados da cirurgia de glaucoma
Tempo cirúrgico: Curto. Pode ser realizada sob anestesia tópica com colírio
Risco de infecção: Pode aumentar se a ferida não fechar completamente
SIA: Tendência a ser um pouco maior
Incisão córneo-escleral
Proteção contra infecção: Melhor devido à cobertura conjuntival
Auto-selamento: Alto
SIA: Pequeno
Facilidade de execução: Muitas etapas, risco de sangramento
Incisão córneo-escleral transconjuntival
Classificação: Características intermediárias entre os dois
Invasão conjuntival: Mínima
Proteção contra infecção: Com cobertura conjuntival
Dica: Alterar a inclinação da lâmina em três estágios
| Item | Incisão corneana | Incisão córneo-escleral |
|---|---|---|
| Preservação da conjuntiva | Possível | Impossível |
| Auto-selante | Requer manobra precisa | Alta |
| Alteração da forma corneana | Muita | Pouca |
Cada um tem vantagens e desvantagens; é desejável escolher de acordo com o caso e a experiência do cirurgião. Se a preservação da conjuntiva for importante, escolha a incisão corneana; se o risco de infecção deve ser minimizado, escolha a incisão esclerocorneana; se o equilíbrio entre ambos for desejado, a incisão transconjuntival esclerocorneana de um plano é uma opção.
A paracentese é uma via de acesso auxiliar à câmara anterior, realizada para os seguintes propósitos:
Normalmente, são feitas duas incisões no limbo corneano, distantes 2 a 3 horas da incisão principal (direções 10 e 2 horas). Insira na ponta mais avançada dos vasos conjuntivais, após passar pelo endotélio, prossiga paralelamente à íris. A largura da incisão é de aproximadamente 0,8 mm e o comprimento do túnel é de aproximadamente 0,8 mm.
O uso de bisturi rombo aumenta o risco de descolamento da membrana de Descemet, portanto, lâminas danificadas devem ser substituídas por novas.
A localização da incisão difere na distância do eixo visual central, afetando o grau de SIA.
A incisão é posicionada 0,5 a 1,5 mm anterior ao limbo. Prefere-se a incisão corneana “quase clara” (near-clear) que lesa levemente os vasos limbares circundantes. A verdadeira incisão corneana clara, sem vasos, retarda a resposta dos fibroblastos e leva mais tempo para cicatrizar.
Se o astigmatismo corneano pré-operatório exceder 0,50 D, fazer a incisão no meridiano mais curvo reduz o astigmatismo pós-operatório1).
Estabelecer uma ferida autosselante e impermeável à água é a chave para a prevenção de infecção1). Os métodos de fechamento da ferida incluem:
A incidência de endoftalmite após cirurgia de catarata nos Estados Unidos entre 2013 e 2017 é estimada em cerca de 0,04%1). Os fatores de risco para endoftalmite pós-operatória incluem:
No estudo prospectivo multicêntrico do ESCRS, o risco de endoftalmite foi 4,92 vezes maior (IC 95% 1,87–12,9) quando a cefuroxima não foi administrada intracameral2). O uso de LIO de silicone também foi associado ao aumento do risco (OR 3,13; IC 95% 1,47–6,67)2).
No estudo ESCRS, foi relatado um aumento de risco de 5,88 vezes com incisão corneana2), mas vários estudos de grande escala não encontraram diferença significativa entre ambas1). O tipo de incisão é menos importante do que o fechamento hídrico da ferida e medidas adequadas de prevenção de infecção.
Complicação comum na incisão córneo-escleral. As causas incluem incisão distante do limbo corneano, ponta do bisturi crescente direcionada para a câmara anterior durante a manipulação lamelar. Pode ser prevenida elevando a ponta do bisturi para cima.
Não considerar a diferença no raio de curvatura entre esclera e córnea resulta em túnel corneano extremamente curto, causando perfuração precoce.
Frequentemente ocorre após perfuração precoce. A síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS) ou construção inadequada da ferida (comprimento insuficiente do túnel, retalho interno curto) também são causas.
Ocorre devido ao calor de fricção entre a ponta ultrassônica e a bainha. As causas incluem vibração ultrassônica de alta potência por tempo prolongado, perfusão insuficiente e vibração ultrassônica na câmara anterior preenchida com substância viscoelástica. Promova o fechamento espontâneo com hidratação e, se insuficiente, suture.
Incluem descolamento da membrana de Descemet, erosão corneana, deiscência da ferida por trauma leve e hemorragia da câmara anterior.
Primeiro, realize hidratação (inchaço do estroma corneano por injeção de BSS) para promover o fechamento espontâneo. Se ainda houver vazamento, suture com fio 10-0 Prolene. Se houver dúvida durante a cirurgia, optar pela sutura é seguro.
Esta seção explica o processo de cicatrização da incisão e o mecanismo de fechamento espontâneo.
O fechamento espontâneo na incisão corneana ocorre quando a válvula corneana interna é pressionada contra a válvula externa pela pressão intraocular. Quanto mais longo o túnel, maior a área de contato entre as válvulas e mais forte a força de fechamento. É necessária pressão intraocular de 10 mmHg ou mais para exercer a função de fechamento.
Na incisão multiplanar, a estrutura escalonada reforça o encaixe das válvulas, resultando em melhor fechamento da ferida do que na incisão de plano único. Incisões com formato aproximadamente quadrado são menos propensas ao deslocamento das válvulas e têm maior estabilidade.
O fechamento inadequado da ferida permite a entrada de fluido externo na câmara anterior. Experimentos em olhos de cadáveres mostraram que a tinta nanquim pode penetrar na câmara anterior através de uma incisão corneana clara não suturada, confirmando a via de infecção pela entrada de fluido contaminado. O vazamento da ferida está diretamente associado ao risco de endoftalmite no primeiro dia de pós-operatório 1).
Incisões corneanas “quase transparentes” que contêm vasos sanguíneos cicatrizam mais rapidamente do que incisões corneanas “verdadeiramente transparentes” sem vasos, devido à migração mais rápida de fibroblastos.
Na cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo (FLACS), o laser pode ser usado para a incisão principal, incisões relaxantes, capsulotomia anterior e fragmentação do núcleo 1). Incisões com morfologia e integridade superiores podem ser criadas em comparação com a incisão corneana clara manual, e espera-se uma redução no vazamento da ferida através de incisões com corte lateral reverso.
Uma meta-análise de 2020 (73 estudos, 12.769 olhos no grupo FLACS vs 12.274 olhos no método convencional) relatou melhora significativa na acuidade visual não corrigida e corrigida aos 1-3 meses de pós-operatório, redução na energia ultrassônica cumulativa, melhora na circularidade da capsulotomia anterior e redução na espessura corneana central 1).
No entanto, ainda não há evidências conclusivas de superioridade em termos de custo-efetividade. Além disso, abrir a incisão principal criada pelo laser de femtossegundo pode ser difícil em alguns casos, então muitos cirurgiões usam apenas um cerátomo metálico ou diamantado para o portal principal.
