透明角膜切口
**结膜保留：**不影响青光眼手术效果。
**手术时间：**短。可在表面麻醉下进行。
感染风险：切口闭合不全时可能升高
SIA：倾向于稍大
白内障手术切口的制作
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 切口的制作是什么
Section titled “1. 切口的制作是什么”在白内障手术（超声乳化吸除术；PEA）中，切口的制作是所有手术步骤的基础。适当构建的切口可保持前房稳定，使术中操作顺畅，并有助于术后预防感染和早期恢复。相反，不充分的切口会增加术中及术后并发症的风险，如切口渗漏、眼内炎和手术源性散光（SIA）1)。
切口方法大致分为透明角膜切口（CCI）和巩膜切口。根据2003年美国白内障与屈光手术学会（ASCRS）的调查，CCI的使用率达到72%，较1992年的1.5%大幅增加。现代白内障手术以CCI为主流，但巩膜切口也有其固有优势。此外，介于两者之间的经结膜单平面角巩膜切口也被广泛采用。
切口的宽度通常约为2.4毫米，足以插入超声乳化针头和套管。可折叠人工晶状体（IOL）的出现推动了小切口化，有助于减少SIA。
2. 切口方法的种类和特点
Section titled “2. 切口方法的种类和特点”透明角膜切口（CCI）
Section titled “透明角膜切口（CCI）”该方法在角膜基质内制作隧道并穿入前房。具有以下特点：
- 自闭、无缝线：眼压升高时瓣状切口闭合。
- 手术时间短：无需结膜操作，步骤简单。
- 快速恢复：术后早期即可获得良好视力。
- 保留结膜：最大优点是不影响未来青光眼滤过手术的效果。
- 可在滴眼麻醉下进行：局部麻醉创伤小。
另一方面，CCI存在以下局限性：
- 术后眼内炎风险：切口构建不当导致的切口渗漏可能引起细菌侵入1)。ESCRS的多中心研究报告，与巩膜隧道切口相比，CCI的眼内炎风险高5.88倍（95%CI 1.34–25.9）2)。但多项大规模病例系列研究未发现两者有显著差异，因此评价尚未确定1)。
- SIA增加：由于切口位置更靠近角膜中央，SIA往往大于巩膜切口。
- 角膜内皮损伤：存在内皮细胞减少和Descemet膜脱离的风险。
- 切口灼伤：可能由超声针头和套管之间的摩擦热引起。硬核病例需特别注意。
该方法切开结膜，在角膜缘后方约1.5mm的巩膜上做半层切口，制作瓣状隧道。起源于1959年Dobree在囊内白内障摘除术中使用的四面切口。
- 感染风险低：切口被结膜覆盖，防止细菌侵入。
- 自封闭性强：隧道结构坚固，闭合可靠。
- SIA小：由于切口远离角膜中央，对角膜形态影响小。
- 操作受限：需切开结膜，步骤增加。切口过紧可能导致器械锁定（器械活动受限）。
- 出血风险：巩膜血管可能引起前房出血（前房积血）。
在巩角膜三面切口中，第一面用钻石刀沿角膜缘切开巩膜约2/3深度，第二面用新月形刀制作至少2毫米的隧道，第三面用裂隙刀穿入前房。
经结膜巩角膜单面切口
Section titled “经结膜巩角膜单面切口”该方法介于巩角膜切口和角膜切口之间。从距角膜缘约0.5毫米处经结膜插入裂隙刀，在巩膜内沿角膜前进，隧道长度与切口宽度大致相同，最后在角膜上穿刺进入前房。
优点：
- 无需结膜切口，对Tenon囊损伤小。
- 操作简单，感觉接近角膜切口。
- 伤口被结膜覆盖，感染防护效果好。
- 伤口伸展性优于角膜切口，IOL植入时伤口可更小。
缺点：
- 如果不切开两侧结膜，灌注液可能进入结膜下导致结膜水肿。
- 隧道容易变短，尤其在睑裂狭窄的病例中需注意。
理想的隧道长度为1.75–2.0毫米。重要技巧是有意识地分三步改变裂隙刀角度：(1)稍垂直对准角膜缘附近的巩膜，(2)放平在层间前进，(3)稍抬起穿刺内皮侧。
角巩膜切口
感染防护：因结膜覆盖而更优
自封闭性：高
SIA：小
操作性：步骤多，有出血风险
经结膜角巩膜单平面切口
定位：介于两者之间的性质
结膜侵袭：最小
感染防护：有结膜覆盖
技巧：分三步改变刀片倾斜角度
| 项目 | 角膜切口 | 角巩膜切口 |
|---|---|---|
| 结膜保留 | 可能 | 不可能 |
| 自闭合性 | 需要确切的操作 | 高 |
| 角膜形态变化 | 多 | 少 |
Q
哪种切口方法最好？
A
各有优缺点，应根据病例和术者经验选择。需要保留结膜时选择角膜切口，希望最小化感染风险时选择角巩膜切口，寻求两者平衡时选择经结膜角巩膜单平面切口。
3. 切口的构成要素
Section titled “3. 切口的构成要素”前房穿刺（侧切口）
Section titled “前房穿刺（侧切口）”前房穿刺是进入前房的辅助通路，用于以下目的：
- 确保粘弹剂或麻醉药的注入通道
- 双手操作的器械插入口
通常在主切口2到3小时方向（10点和2点方向）的角膜缘制作两个切口。以结膜血管的最前端为标志刺入，通过内皮后与虹膜平行推进。切口宽度约0.8mm，隧道长度约0.8mm。
使用钝刀片会增加Descemet膜剥离的风险，因此有损伤的刀片应更换为新刀片。
切口位置与中央视轴的距离不同，影响SIA的程度。
- 颞侧切口：SIA最小，目前最常用。因为颞侧角膜缘比上方角膜缘离中央视轴更远。受眉毛干扰少，操作性好，且有利于减少老年人常见的逆规散光。
- 上方切口：推荐用于顺规散光（>1.5D，强主径线90度）。
- 鼻侧切口：推荐用于逆规散光（>0.75D，强主径线180度）。作为实用的主切口较困难，但用作对侧CCI。
- 对侧CCI：在颞侧和鼻侧制作一对CCI，比单个CCI能减少更大的角膜散光（>1.5D）。
切口位置在角膜缘前方0.5至1.5mm处。优选轻微损伤周围角膜缘血管的“近透明”角膜切口。不含血管的真正透明角膜切口成纤维细胞反应延迟，愈合时间更长。
- 切口宽度：与超声乳化头、灌注/抽吸头及IOL推注器匹配。1.8至2.2mm时SIA相对较小，视力和角膜散光无显著差异。从3.2mm减小到2.2mm可减少SIA，但从2.2mm减小到1.8mm的益处有限1)。
- 隧道长度：短隧道（<1.75mm）比长隧道（>1.75mm）SIA更小。但过短会增加切口渗漏风险。对于直线切口，隧道长度达到切口宽度的60%以上是自封闭的参考标准。
形状、形态、结构
Section titled “形状、形态、结构”- 形状：正方形或接近正方形的CCI比长方形的更稳定。
- 结构（平面数）：有单平面、双平面和多平面（三平面）选项。多平面切口比单平面或双平面切口愈合更好，且降低细菌污染液流入的风险1)。
如果术前角膜散光超过0.50D，在最陡峭的子午线上做切口可减少术后散光1)。
4. 伤口闭合与眼内炎预防
Section titled “4. 伤口闭合与眼内炎预防”手术结束时的伤口闭合
Section titled “手术结束时的伤口闭合”建立水密性自封闭伤口是预防感染的关键1)。伤口闭合的方法包括以下。
- 基质水化：向伤口角膜基质内注入BSS（平衡盐溶液），使角膜膨胀促进自封闭。
- 眼压确认：根据Ernest的报告，内角膜瓣的自封闭功能在眼压10mmHg以上时发挥。从侧切口注入BSS，确认眼压足够高后再结束。不以低眼压结束是预防眼内炎的最重要点。
- 缝合：如果水化无法闭合，用10-0 Prolene线缝合。
眼内炎的风险因素
Section titled “眼内炎的风险因素”美国2013年至2017年白内障术后眼内炎的发生率估计约为0.04%1)。术后眼内炎的风险因素包括以下。
- 术后第1天切口渗漏1)
- 术中后囊破裂/玻璃体脱出1)
- 手术时间延长1)
- 未使用预防性前房内抗生素（头孢呋辛1mg/0.1mL）2)
ESCRS的前瞻性多中心研究显示，未进行前房内头孢呋辛注射时，眼内炎风险增加4.92倍（95%CI 1.87–12.9）2)。使用硅胶IOL也与风险升高相关（OR 3.13; 95%CI 1.47–6.67）2)。
Q
角膜切口和巩膜切口的眼内炎风险是否不同？
A
ESCRS研究报告CCI风险增加5.88倍2)，但多项大型研究显示两者无显著差异1)。切口类型不如水密性切口闭合和适当的感染预防措施重要。
5. 并发症及其处理
Section titled “5. 并发症及其处理”这是角巩膜切口容易发生的并发症。原因包括切口位置远离角膜缘、层间操作时新月形刀尖朝向房角等。将刀尖向上提起可预防。
如果不注意巩膜和角膜曲率半径的差异，角膜隧道会变得极短，导致早期穿孔。
常继发于早期穿孔。术中虹膜松弛综合征（IFIS）和切口构建不完整（隧道长度不足、内瓣过短）也是原因。
- 轻度时用粘弹剂推回
- 困难时从对侧辅助切口插入钩子，从眼内复位
- 用铲子避开虹膜缝合脱出部位的伤口，并在另一位置制作主切口。
由超声针头和套管之间的摩擦热引起。原因包括长时间高功率超声、灌注不足、在前房充满粘弹剂的情况下超声振荡等。通过水化促进自封闭，若不足则缝合。
包括Descemet膜脱离、角膜糜烂、轻微外伤导致的切口裂开、前房出血等。
Q
如果切口不闭合怎么办？
A
首先进行水化（通过BSS注射使角膜基质肿胀）以促进自封闭。如果仍有渗漏，则用10-0 Prolene缝线缝合。术中若不确定，选择缝合是安全的。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”本节讲解切口的愈合过程和自封闭机制。
角膜切口的自封闭是通过内角膜瓣在眼内压作用下压向外瓣实现的。隧道结构越长，瓣膜之间的接触面积越大，封闭力越强。眼压需达到10 mmHg以上才能发挥封闭功能。
多平面切口的阶梯结构增强了瓣膜的嵌合，比单平面切口的封闭效果更好。近似正方形的切口形状不易发生瓣膜移位，稳定性更高。
切口渗漏与眼内炎的关系
Section titled “切口渗漏与眼内炎的关系”不充分的伤口闭合允许眼外液流入前房。使用尸眼进行的实验表明，印度墨水（墨汁）可以通过无缝线CCI渗透到前房，证实了污染液流入的感染途径。伤口渗漏与术后第一天的眼内炎风险直接相关1)。
含有血管的“近透明”角膜切口比无血管的“真正透明”角膜切口能更快地促进成纤维细胞迁移，加速愈合。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”飞秒激光辅助切口
Section titled “飞秒激光辅助切口”在飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）中，激光可用于主切口、松弛切口、前囊切开和核分割1)。与手动CCI相比，可以制作形态和完整性更优的切口，并有望通过反向侧切CCI减少伤口渗漏。
2020年的一项荟萃分析（73项研究，FLACS组12,769眼 vs 传统组12,274眼）报告了术后1-3个月裸眼视力和矫正视力的显著改善、累积超声能量的减少、前囊切开圆度的改善以及中央角膜厚度的减少1)。
然而，在成本效益方面尚无决定性的优势证据。此外，飞秒激光制作的主切口有时难以打开，因此许多术者仅对主端口使用金属或钻石角膜刀。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
- Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33:978-988.