先天性风疹综合征

一目了然的要点

1. 什么是先天性风疹综合征

先天性风疹综合征（congenital rubella syndrome; CRS）是指妊娠早期母体初次感染风疹病毒后，经胎盘（血行性）感染胎儿，导致器官形成异常的总称。以白内障、先天性心脏病、感音神经性耳聋为三大主征。

妊娠早期（3个月内）感染越早，发病率越高且越严重。妊娠最初2个月内，胎儿患病率为65%～85%，可导致多发性先天异常或流产¹⁾。妊娠20周后几乎不再发生。

流行病学

全球每年估计约有10万CRS患儿出生³⁾。截至2022年，194个国家中有175个国家引入了含风疹疫苗（RCV），93个国家已确认消除风疹⁴⁾。同年全球报告风疹17,407例，CRS 1,527例⁴⁾。

日本已实施风疹疫苗的常规接种。然而，在疫苗引进较晚的地区，CRS仍然流行。据估计，在印度，因先天性白内障失明的儿童中约25%是由CRS引起的。在中国，2014年至2023年的10年间，仅确认了16例CRS确诊病例，有观点指出由于监测体系不完善，存在严重的漏报情况²⁾。

在1963年至1965年的全球风疹流行期间，感染母亲所生的婴儿中有30%出现先天异常，并报告了超过13,000例胎儿死亡和早期婴儿死亡。

Q 怀孕多少个月以内感染风疹会影响胎儿？

妊娠早期（1至5个月）感染可能导致CRS。妊娠3个月内的感染风险最高，妊娠20周后感染几乎不会导致CRS。详情请参阅“原因与风险因素”一节。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

CRS的眼部症状多从出生时即存在，家长最初注意到的表现如下。

白色瞳孔（白色反射）：常因白内障导致白色瞳孔而被发现。可单眼或双眼出现。
畏光（眩目）：可伴有虹膜异常或白内障，出现明显的畏光。
眼球震颤：表现为感觉性眼球震颤。据报道约50%的CRS患者出现此症状¹⁾。
视力不良：由于白内障、视网膜病变、青光眼等多重因素，视觉发育受到阻碍。

临床所见（眼部症状）

眼部症状是CRS中最常见的异常，一项研究报告显示白内障93.1%、小眼球85.1%、虹膜异常58.6%、色素性视网膜病变37.9%、眼球震颤50%、斜视26%、青光眼6%¹⁾。

色素性视网膜病变

椒盐状眼底：从后极部到赤道部，微小的脱色素斑和色素斑弥漫性混合存在的特征性表现。

视神经及视网膜血管：通常无异常。

病程：大部分为静止性，对视功能影响轻微，但视网膜电图可能显示异常。极少数情况下会进展为黄斑中心凹下脉络膜新生血管。

白内障

珍珠样白色核性白内障：风疹病毒延缓晶状体上皮细胞增殖，导致晶状体纤维变性和混浊。

多为双侧性：据报道89%为双侧性。50%～85%在20岁前发病。

自然吸收：罕见有白内障自然吸收的报道。

青光眼

先天性青光眼：伴有角膜混浊和牛眼（buphthalmos）。原因是房角中胚层吸收不全和施莱姆管分化不全。

继发性青光眼：10岁以后可能因白内障或小眼球症而发生。白内障摘除术后有43%报告出现继发性青光眼。

频率：在2%至25%的病例中有报告。

小眼球症

频率：约10%至20%的CRS患儿出现。定义为眼径小于16.6毫米。

合并表现：眼球震颤、白内障、视网膜病变的发生率高，视功能预后往往不良。

屈光：由于眼球较小，远视较为常见。

其他眼部症状

斜视：患病率约25%，是无CRS儿童的4倍。内斜视更为常见。
虹膜萎缩：由于瞳孔开大肌发育不良，瞳孔散大困难。
Fuchs葡萄膜炎综合征（FUS）：与CRS相关。特征为虹膜异色、轻度前葡萄膜炎和白内障。

全身症状

超过半数的CRS患者存在先天性心脏病。中国数据显示，心脏缺损占62.50%，听力障碍占31.25%，血小板减少占31.25%²⁾。

心血管系统：动脉导管未闭（PDA）合并分支肺动脉狭窄是CRS中最常见的心脏畸形⁵⁾。也可见室间隔缺损和房间隔缺损。
感音神经性耳聋：三大主征之一。有时可导致听力丧失。
中枢神经系统：可伴有小头畸形、脑内钙化、脑膜脑炎、智力障碍。尸检报告显示基底节囊性梗死和血管周围钙化是CRS的特征性病理表现³⁾。
血液系统：31.25%的患者出现血小板减少²⁾，可表现为皮肤造血所致的“蓝莓松饼”疹⁴⁾。也有报告称持续性重度血小板减少（4,000/μL）为CRS的首发症状³⁾。
其他：除宫内发育迟缓、肝脾肿大、溶血性贫血外，还可能后天发生胰岛素依赖型糖尿病和甲状腺疾病。

Q 风疹视网膜病变会影响视力吗？

风疹视网膜病变（椒盐样眼底）大部分是静止性的，如果没有其他并发症，通常能维持0.3以上的视力。但极少数情况下会进展为黄斑中心凹下脉络膜新生血管，导致视力急剧下降。建议定期进行视网膜检查。

3. 原因与风险因素

病因

CRS由母体感染风疹病毒（rubella virus）引起，该病毒属于披膜病毒科。风疹病毒仅以人类为宿主，通过飞沫传播。感染者从皮疹出现起最多10天内，病毒会从鼻、喉、尿、血液和脑脊液中排出。

病毒通过母体胎盘垂直感染胎儿，抑制器官形成期的正常细胞增殖。

CRS患儿传染性特别强，通过分泌物和尿液持续排毒数月甚至数年⁴⁾。除非间隔1个月的两次培养均为阴性，否则至少到1岁都被认为具有传染性。

风险因素

妊娠期风疹感染：尤其是孕早期感染是发生CRS的最大风险。
未接种风疹疫苗：单剂RCV接种可提供97%的终身保护效果。
母体无症状感染：CRS患儿的母亲中仅有18.75%有皮疹史，大部分为无症状感染²⁾。

Q 如何预防先天性风疹综合征？

最重要的预防措施是怀孕前接种风疹疫苗并确认抗体滴度。日本已将麻疹风疹混合（MR）疫苗作为常规接种引入。由于怀孕期间不能接种疫苗，因此怀孕前的对策必不可少。

4. 诊断与检查方法

临床诊断标准

WHO标准规定，由熟练医生确认A组2项，或A组1项加B组1项时，可视为临床确诊病例²⁾。

组	所见
A组	白内障、先天性青光眼、先天性心脏病、听力丧失、色素性视网膜病变
B组	紫癜、脾肿大、小头畸形、精神发育迟缓、脑膜脑炎、透光性骨病、出生后24小时内黄疸

血清学检查

产前诊断：通过PCR法从胎盘绒毛、羊水、脐带血中检测病毒RNA。
产后诊断：用ELISA检测新生儿血清中的风疹IgM抗体。对于3个月以下的婴儿，敏感度和特异度均接近100%¹⁾。通过PCR检测风疹病毒进行确认。
IgG亲和力检测：可鉴别近期感染（低亲和力）与既往感染（高亲和力）¹⁾。
抗体变化：风疹IgM在出生后3-4个月达到峰值，约1岁时消失²⁾。

眼科检查

所有疑似或确诊CRS的患者均需进行全面的眼科检查。特征性的椒盐状眼底改变对风疹性视网膜病变具有诊断价值。先天性风疹综合征患儿即使未发现眼部并发症，也应在出生后至少1年内进行眼科随访，注意可能引起视力障碍的迟发性眼部并发症。

评估小儿青光眼时，需使用手持眼压计测量眼压、测量角膜直径并进行房角检查。婴儿视盘杯盘比≥0.3时应怀疑青光眼。

鉴别诊断

CRS鉴别诊断中重要的疾病如下所示。

分类	鉴别疾病
感染性疾病	先天性CMV感染、先天性梅毒、先天性弓形虫病、先天性水痘、先天性HSV感染
遗传性疾病	视网膜色素变性、X连锁眼白化病

先天性梅毒也可呈现“椒盐状”视网膜表现，因此通过血清学检查进行鉴别诊断非常重要。

5. 标准治疗方法

CRS尚无根治性治疗方法。基本治疗是针对各器官功能障碍的对症治疗。

眼科治疗

对象	治疗方法	注意事项
屈光不正	眼镜矫正、遮光眼镜	畏光时带虹膜的隐形眼镜也有效
白内障	白内障手术（早期）	Zinn小带脆弱→IOL需谨慎适应
青光眼	小梁切除术	房角手术不适用
角膜混浊	全层角膜移植	视力改善困难，排斥反应发生率高
弱视	遮盖疗法、屈光矫正	早期干预很重要

白内障手术

核性白内障出生后常进展为全白内障，从视觉发育角度需早期手术。但需特别注意以下几点：

Zinn小带脆弱，因此植入人工晶状体（IOL）需谨慎评估。
瞳孔散大不良：因虹膜发育异常导致散瞳困难，手术操作受限。
晶状体内残留病毒，因此无风疹抗体的术者（<5%）需注意感染风险。
继发性青光眼：据报道，白内障摘除术后43%发生继发性青光眼，其中56%需要行小梁切除术。
病例报告显示，白内障术后有发生孔源性视网膜脱离的病例¹⁾。

青光眼治疗

通过滴眼液控制眼压通常较为困难。由于存在房角发育异常，小梁切开术或房角切开术不适用，需考虑年龄因素选择小梁切除术。

角膜移植

针对角膜混浊的全层角膜移植往往不能改善视力，且排斥反应发生率较高，需谨慎对待。

心脏疾病的管理

对于CRS中最常见的心脏畸形——PDA合并分支肺动脉狭窄，已有导管治疗（装置封堵+支架植入）的报道⁵⁾。

感染管理与教育支持

CRS患儿至少在1岁前被认为具有传染性，需要隔离和适当的手部卫生⁴⁾。

在视觉发育支持方面，许多患者可以进入普通班级学习，但需要放大教科书等支持。建议部分时间进入弱视班级，或接受盲校/视觉特殊支援学校的教育咨询。

Q CRS的白内障手术有哪些注意事项？

Zinn小带脆弱，植入人工晶状体需谨慎判断。虹膜发育不良导致的瞳孔散大不良会使手术困难。此外，白内障摘除后43%报告出现继发性青光眼，长期眼压管理不可或缺。详情请参照“标准治疗方法”一节。

6. 病理生理学·详细发病机制

CRS的病理生理是多因素的，尚未完全阐明。在器官形成期，风疹病毒抑制正常细胞增殖的机制，提出如下：

绒毛膜上皮的非炎症性坏死：对胎盘的早期损伤
肌动蛋白聚合的抑制：限制前体细胞的有丝分裂，延缓胎儿组织生长
细胞因子上调：炎症反应增强

对眼组织的影响

白内障：风疹病毒延迟晶状体上皮细胞的增殖和有丝分裂，导致晶状体纤维变性并混浊。仅限于妊娠早期感染。
视网膜病变：视网膜色素上皮（RPE）萎缩和色素改变发生在后极部，可能持续数十年进展。
青光眼：由于前房角中胚层吸收不全或施莱姆管分化不全，导致房水流出受阻。持续的病毒损伤和前房角形成异常（小梁发育不良）参与其中。

对心血管系统的影响

风疹病毒被认为对胚胎期第6弓来源的结构具有亲和力，这被认为是CRS心脏畸形中最常见的PDA合并分支肺动脉狭窄的原因⁵⁾。

神经病理学

尸检报告显示，CRS特征性的神经病理学发现包括基底节血管周围钙化和微胶质结节³⁾。有时伴有囊性梗死。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

CRS监测体系的挑战

Gong等人（2024）报告称，2014年至2023年间中国仅确诊16例CRS病例，并指出由于CRS监测体系不完善，存在严重漏报。中国自2008年起将风疹疫苗纳入常规免疫，但此前出生的育龄女性通常未接种风疹疫苗。该研究得出结论，产前风疹易感性筛查及为未免疫女性接种风疹疫苗是预防CRS的关键²⁾。

全球消除风疹的进展与挑战

Loeve等人（2025）报告了荷兰一名索马里难民母亲产下CRS婴儿的病例。截至2022年，全球194个国家中有93个国家已实现风疹消除，但非洲和东地中海地区的疫苗接种率仍然较低（分别为36%和42%），并指出亟需加强对难民和移民群体的疫苗接种运动⁴⁾。

罕见眼部并发症的报告

Gupta等人（2023）报告了首例CRS患者合并晶状体缺损和高度轴性近视的病例。推测风疹病毒导致的晶状体悬韧带发育障碍是晶状体缺损的原因。此外，合并高度近视可能增加孔源性视网膜脱离的风险¹⁾。

CRS的病理学发现

Kumar等人（2022）报告了CRS患儿尸检中基底节血管周围钙化和小胶质细胞结节。这些被认为是CRS特征性的神经病理学发现。此外，持续性重度血小板减少（4,000/μL）应被视为CRS的首发症状，并强调了TORCH感染筛查的重要性³⁾。

CRS心脏畸形的导管治疗

Roy等人（2022）报告了对3例CRS合并PDA和左肺动脉狭窄的患者进行导管装置封堵和支架植入的结果。2例获得了良好的长期结果，但1例因装置导致主肺动脉闭塞而需紧急开胸手术。强调了病例选择的重要性⁵⁾。

8. 参考文献

Gupta V, Naharwal A, Sharma P, Luthra S. Lens Coloboma: A Rare Association of Congenital Rubella Syndrome. Cureus. 2023;15(5):e39355.
Gong X, Zheng C, Fang Q, Xu W, Yin Z. A case of congenital rubella syndrome and epidemiology of related cases in China, 2014-2023. Hum Vaccin Immunother. 2024;20(1):2334917.
Kumar J, Sundaram V, Gupta K, Bhatia A, Kaur G, Dutta S. Congenital Rubella Syndrome as a possible cause for persistent thrombocytopenia in early infancy: The Forgotten Culprit. Autops Case Rep. 2022;12:e2021386.
Loeve LF, Sideridou VL, Schölvinck EH, Brandsema RB, van Leer-Buter CC, Zhou X. A Case of Congenital Rubella Syndrome in the Netherlands: A Brief Report on Rubella Virus Surveillance. Pediatr Infect Dis J. 2025;44(9):e350-e352.
Roy M, Gangopadhyay D, Goyel N, Chattopadhyay A, Bandyopadhyay B. Transcatheter management of combined patent ductus arteriosus and left pulmonary artery stenosis in congenital rubella syndrome. Ann Pediatr Card. 2022;15:164-168.