Le syndrome de rubéole congénitale (congenital rubella syndrome; CRS) est un terme générique désignant les anomalies de développement causées par une primo-infection maternelle par le virus de la rubéole en début de grossesse, transmise au fœtus par voie transplacentaire (hématogène). Les trois principales manifestations sont la cataracte, les cardiopathies congénitales et la surdité neurosensorielle.
Plus l’infection survient tôt dans la grossesse (dans les 3 premiers mois), plus le taux d’atteinte est élevé et plus la maladie est grave. Au cours des deux premiers mois de grossesse, 65 à 85 % des fœtus sont infectés, entraînant des anomalies congénitales multiples ou une fausse couche1). Après la 20e semaine de grossesse, cela devient très rare.
On estime qu’environ 100 000 enfants atteints de CRS naissent chaque année dans le monde3). En 2022, 175 des 194 pays avaient introduit le vaccin antirubéoleux (RCV), et 93 pays avaient éliminé la rubéole4). La même année, 17 407 cas de rubéole et 1 527 cas de CRS ont été signalés dans le monde4).
Au Japon, la vaccination contre la rubéole est administrée dans le cadre du programme de vaccination systématique. Cependant, dans les régions où l’introduction du vaccin a été tardive, le SRC persiste encore. En Inde, on estime qu’environ 25 % des enfants devenus aveugles à cause d’une cataracte congénitale sont dus au SRC. En Chine, seuls 16 cas confirmés de SRC ont été identifiés entre 2014 et 2023, ce qui suggère une sous-déclaration importante due à des lacunes dans le système de surveillance2).
Lors de l’épidémie mondiale de rubéole de 1963 à 1965, 30 % des enfants nés de mères infectées ont développé des anomalies congénitales, et plus de 13 000 décès fœtaux et de nourrissons précoces ont été signalés.
Le SRC peut survenir en cas d’infection au cours du premier trimestre (1 à 5 mois) de la grossesse. Le risque est le plus élevé en cas d’infection dans les 3 premiers mois de la grossesse, et le SRC est rare après 20 semaines de grossesse. Pour plus de détails, voir la section « Causes et facteurs de risque ».
Les symptômes oculaires du SRC sont souvent présents dès la naissance, et les signes suivants sont ceux que les parents remarquent en premier.
Les symptômes oculaires sont les anomalies les plus fréquentes dans le syndrome de rubéole congénitale (SRC). Une étude rapporte une cataracte dans 93,1 % des cas, une microphtalmie dans 85,1 %, des anomalies iriennes dans 58,6 %, une rétinopathie pigmentaire dans 37,9 %, un nystagmus dans 50 %, un strabisme dans 26 % et un glaucome dans 6 % des cas1).
Rétinopathie pigmentaire
Fond d’œil poivre et sel : aspect caractéristique avec une dispersion diffuse de petites taches de dépigmentation et de pigmentation, du pôle postérieur à l’équateur.
Nerf optique et vaisseaux rétiniens : généralement normaux.
Évolution : la plupart des cas sont stationnaires avec un impact mineur sur la fonction visuelle, mais l’électrorétinogramme peut être anormal. Dans de très rares cas, elle évolue vers une néovascularisation choroïdienne sous-fovéolaire.
Cataracte
Cataracte nucléaire blanc nacré : le virus de la rubéole retarde la prolifération des cellules épithéliales du cristallin, entraînant une dégénérescence et une opacification des fibres du cristallin.
Souvent bilatérale : 89 % des cas seraient bilatéraux. Elle se développe chez 50 à 85 % des patients avant l’âge de 20 ans.
Résorption spontanée : De rares cas de résorption spontanée de la cataracte ont été rapportés.
Glaucome
Glaucome congénital : Il s’accompagne d’une opacité cornéenne et d’un buphtalmos. Il est dû à une résorption incomplète du mésoderme de l’angle iridocornéen ou à une dysgénésie du canal de Schlemm.
Glaucome secondaire : Il peut survenir après l’adolescence à la suite d’une cataracte ou d’une microphtalmie. Un glaucome secondaire a été rapporté dans 43 % des cas après extraction de la cataracte.
Fréquence : rapportée dans 2 à 25 % des cas.
Microphtalmie
Fréquence : observée chez environ 10 à 20 % des enfants atteints de SRC. Définie par un diamètre oculaire inférieur à 16,6 mm.
Signes associés : incidence élevée de nystagmus, cataracte et rétinopathie, avec tendance à un mauvais pronostic visuel.
Réfraction : en raison de la petite taille du globe oculaire, l’hypermétropie est fréquente.
Plus de la moitié des patients atteints de CRS présentent une cardiopathie congénitale. Selon les données chinoises, les anomalies cardiaques représentaient 62,50 %, les troubles auditifs 31,25 % et la thrombocytopénie 31,25 % 2).
La rétinopathie rubéoleuse (aspect en sel et poivre) est le plus souvent stationnaire et, en l’absence d’autres complications, la vision se maintient généralement à 0,3 ou plus. Cependant, dans de très rares cas, elle peut évoluer vers une néovascularisation choroïdienne sous-fovéolaire, entraînant une baisse brutale de l’acuité visuelle. Un examen rétinien régulier est recommandé.
Le SRC est causé par une infection maternelle par le virus de la rubéole (rubella virus), qui appartient à la famille des Togaviridae. Le virus de la rubéole n’infecte que les humains et se transmet par gouttelettes. Chez les personnes infectées, le virus est excrété par le nez, la gorge, l’urine, le sang et le liquide céphalorachidien jusqu’à 10 jours après l’apparition de l’éruption cutanée.
Le virus se transmet verticalement au fœtus via le placenta maternel et inhibe la prolifération cellulaire normale pendant l’organogenèse.
Les enfants atteints de SRC sont particulièrement contagieux et continuent d’excréter le virus par les sécrétions et l’urine pendant plusieurs mois à plusieurs années4). Ils sont considérés comme contagieux jusqu’à au moins l’âge d’un an, sauf si deux cultures à un mois d’intervalle sont négatives.
La mesure préventive la plus importante est la vaccination antirubéoleuse avant la grossesse et la vérification du taux d’anticorps. Au Japon, le vaccin combiné contre la rougeole et la rubéole (ROR) est introduit dans le cadre de la vaccination systématique. Comme la vaccination n’est pas possible pendant la grossesse, les mesures prises avant la grossesse sont essentielles.
Selon les critères de l’OMS, un cas cliniquement confirmé est défini par la présence de 2 éléments du groupe A, ou d’un élément du groupe A et d’un élément du groupe B, évalués par un médecin expérimenté2).
| Groupe | Signes |
|---|---|
| Groupe A | Cataracte, glaucome congénital, cardiopathie congénitale, surdité, rétinite pigmentaire |
| Groupe B | Purpura, splénomégalie, microcéphalie, retard du développement psychomoteur, méningo-encéphalite, ostéopathie radiotransparente, ictère dans les 24 heures suivant la naissance |
Un examen ophtalmologique complet est nécessaire chez tous les patients suspects ou confirmés de SRC. L’aspect caractéristique en « sel et poivre » de la rétinopathie rubéoleuse a une grande valeur diagnostique. Chez les enfants atteints du syndrome de rubéole congénitale, même en l’absence de complications oculaires, un suivi ophtalmologique d’au moins un an après la naissance est nécessaire, en raison du risque de complications oculaires tardives pouvant entraîner une déficience visuelle.
L’évaluation du glaucome infantile comprend la mesure de la pression intraoculaire au tonomètre portable, la mesure du diamètre cornéen et l’examen de l’angle iridocornéen. Chez le nourrisson, un rapport cupule/disque (C/D) de la papille optique ≥ 0,3 fait suspecter un glaucome.
Les maladies importantes pour le diagnostic différentiel du CRS sont présentées ci-dessous.
| Classification | Diagnostic différentiel |
|---|---|
| Infections | Infection congénitale à CMV, syphilis congénitale, toxoplasmose congénitale, varicelle congénitale, infection congénitale à HSV |
| Maladies génétiques | Rétinite pigmentaire, albinisme oculaire lié à l’X |
La syphilis congénitale présente également un aspect rétinien « en sel et poivre », d’où l’importance d’un diagnostic différentiel par sérologie.
Il n’existe pas de traitement curatif du CRS. Le traitement est symptomatique pour chaque atteinte d’organe.
| Objet | Traitement | Remarques |
|---|---|---|
| Erreur de réfraction | Correction par lunettes, lunettes filtrantes | Pour la photophobie, les lentilles de contact teintées sont également efficaces |
| Cataracte | Chirurgie de la cataracte (précoce) | Fragilité de la zonule de Zinn → IOL avec prudence |
| Glaucome | Trabéculectomie | Chirurgie de l’angle inappropriée |
| Opacité cornéenne | Kératoplastie transfixiante | Difficulté d’amélioration visuelle, taux élevé de rejet |
| Amblyopie | Thérapie par occlusion, correction réfractive | Intervention précoce cruciale |
La cataracte nucléaire évolue souvent vers une cataracte totale après la naissance, nécessitant une intervention précoce pour le développement visuel. Cependant, une attention particulière doit être portée aux points suivants.
Le contrôle de la pression intraoculaire par collyre est souvent difficile. En raison de la dysgénésie de l’angle, la trabéculotomie et la goniotomie ne sont pas indiquées ; on choisit la trabéculectomie en tenant compte de l’âge.
La kératoplastie transfixiante pour l’opacité cornéenne n’entraîne souvent pas d’amélioration de l’acuité visuelle et nécessite une attention particulière en raison du taux élevé de rejet.
Pour la complication la plus fréquente des cardiopathies dans le CRS, à savoir la persistance du canal artériel (PDA) associée à une sténose des branches de l’artère pulmonaire, un traitement par cathétérisme (fermeture par dispositif + pose de stent) a été rapporté 5).
Les enfants atteints de CRS sont considérés comme contagieux jusqu’à au moins l’âge d’un an, nécessitant un isolement et une hygiène des mains appropriée 4).
Pour soutenir le développement visuel, de nombreux patients peuvent intégrer une classe ordinaire, mais des aides telles que des manuels agrandis sont nécessaires. Une fréquentation partielle d’une classe pour malvoyants ou une consultation éducative dans une école pour aveugles ou une école spécialisée pour la vision sont également recommandées.
La zonule de Zinn est fragile, nécessitant une décision prudente pour l’implantation d’un cristallin artificiel. Une mauvaise dilatation pupillaire due à des anomalies du développement de l’iris rend la chirurgie difficile. De plus, un glaucome secondaire est rapporté dans 43 % des cas après extraction de la cataracte, rendant indispensable une gestion à long terme de la pression intraoculaire. Pour plus de détails, voir la section « Traitement standard ».
La physiopathologie du SRC est multifactorielle et n’est pas complètement élucidée. Les mécanismes suivants ont été proposés pour expliquer comment le virus de la rubéole inhibe la prolifération cellulaire normale pendant l’organogenèse.
On pense que le virus de la rubéole a une affinité pour les structures dérivées du 6e arc branchial pendant la période fœtale, ce qui expliquerait pourquoi la combinaison d’une persistance du canal artériel et d’une sténose de l’artère pulmonaire est la malformation cardiaque la plus fréquente dans le syndrome de rubéole congénitale5).
Les rapports d’autopsie montrent des calcifications périvasculaires des ganglions de la base et des nodules microgliaux comme caractéristiques neuropathologiques typiques du CRS 3). Des infarctus kystiques peuvent également être présents.
Gong et al. (2024) ont rapporté seulement 16 cas confirmés de SRC en Chine entre 2014 et 2023, soulignant une sous-déclaration importante due à des lacunes dans le système de surveillance du SRC. En Chine, le RCV a été intégré à la vaccination systématique depuis 2008, mais les femmes en âge de procréer nées avant cette date n’ont généralement pas reçu le RCV. Le dépistage de la sensibilité à la rubéole avant la grossesse et la vaccination par le RCV des femmes non immunisées sont considérés comme la clé de la prévention du SRC 2).
Loeve et al. (2025) ont rapporté un cas d’enfant atteint de SRC né d’une mère réfugiée somalienne aux Pays-Bas. En 2022, 93 des 194 pays du monde avaient éliminé la rubéole, mais les taux de vaccination restent faibles en Afrique et en Méditerranée orientale (36 % et 42 % respectivement), soulignant l’urgence de renforcer les campagnes de vaccination auprès des populations réfugiées et migrantes4).
Gupta et al. (2023) ont rapporté le premier cas de colobome du cristallin associé à une myopie axiale élevée chez un patient atteint de SRC. On suppose que le développement anormal de la zonule de Zinn dû au virus de la rubéole est à l’origine du colobome du cristallin. De plus, l’association avec une myopie élevée pourrait augmenter le risque de décollement de rétine rhegmatogène1).
Kumar et al. (2022) ont rapporté des calcifications périvasculaires des noyaux gris centraux et des nodules microgliaux lors d’autopsies d’enfants atteints de SRC. Ces lésions sont considérées comme des neuropathologies caractéristiques du SRC. De plus, une thrombopénie sévère persistante (4 000/μL) devrait être reconnue comme symptôme initial du SRC, soulignant l’importance du dépistage des infections TORCH3).
Roy et al. (2022) ont rapporté les résultats de la fermeture par dispositif et de la pose de stent par cathéter chez 3 patients présentant une association de PCA et de sténose de l’artère pulmonaire gauche liée au SRC. De bons résultats à long terme ont été obtenus dans 2 cas, mais un cas a présenté une occlusion de l’artère pulmonaire principale par le dispositif, nécessitant une chirurgie à cœur ouvert en urgence. L’importance de la sélection des cas est soulignée5).
