L’amblyopie médicale est une diminution réversible de l’acuité visuelle due à l’absence de stimulation visuelle appropriée pendant la période de sensibilité visuelle, sans lésion organique de l’œil. Sa principale caractéristique est qu’un diagnostic et un traitement précoces permettent d’améliorer la vision.
La prévalence est rapportée entre 0,7 et 2,6 % 1), et la fréquence de détection lors de l’examen de santé à 3 ans est d’environ 1,4 %.
L’occlusion de l’œil sain (thérapie d’occlusion, méthode du patch oculaire) consiste à appliquer un patch sur l’œil sain pour le fermer, forçant ainsi l’œil amblyope à voir, afin d’améliorer l’acuité visuelle. La durée d’occlusion varie de 2 à 3 heures par jour (occlusion partielle) à une occlusion toute la journée sauf pendant le sommeil. Il est important de montrer des formes fines (perception des formes) plutôt que de simples stimuli lumineux.
Cet article se concentre sur les protocoles de traitement, le dosage et les preuves de l’occlusion thérapeutique, en se différenciant des généralités sur l’amblyopie en tant qu’article spécialisé dans le traitement par occlusion.
Montrer brièvement la classification des causes de l’amblyopie.
Ambliopie anisométropique
amblyopie anisométropique : amblyopie monoculaire due à une différence de réfraction entre les deux yeux. C’est la cause la plus fréquente d’amblyopie.
Indication : ajouter un traitement par occlusion si l’acuité visuelle reste insuffisante après correction réfractive.
Amblyopie strabique
Amblyopie réfractive
Amblyopie réfractive : amblyopie binoculaire due à une forte hypermétropie similaire dans les deux yeux.
Pronostic : le meilleur pronostic. Dans les cas détectés lors de l’examen de santé à 3 ans, le port de lunettes seul permet d’atteindre une acuité visuelle de 1,0 à l’âge de 5 ans.
Amblyopie par privation de forme
Amblyopie par privation de forme : causée par l’obstruction de la stimulation visuelle vers la fovéa due à un ptosis congénital, une cataracte, une opacité cornéenne, etc.
Caractéristiques : la plus réfractaire au traitement. Après élimination de la cause, correction réfractive rapide et occlusion prolongée sont nécessaires.
L’amblyopie microtropique (microtropic amblyopia) est une amblyopie unilatérale associée à un strabisme léger avec un angle de strabisme ≤10Δ, parfois distinguée comme un 5e type.
Le traitement est le plus efficace pendant la période de sensibilité visuelle (jusqu’à environ 8 ans). Des études récentes de PEDIG montrent une amélioration significative de l’acuité visuelle chez 53 % des enfants de 7 à 12 ans et 47 % des adolescents non traités de 13 à 17 ans, donc l’âge ne doit pas être une raison pour abandonner le traitement.
Dans l’amblyopie unilatérale, elle est souvent asymptomatique et est découverte fortuitement lors d’un dépistage visuel dans la majorité des cas.
Indication de l’acuité visuelle normale par âge.
| Âge | Acuité visuelle normale (moyenne) |
|---|---|
| 3 ans 0 mois | 0,55 |
| 3 ans 6 mois | 0,82 |
| 4 ans 0 mois | 0,88 |
| 4 ans 8 mois | 1,00 |
Les critères diagnostiques de l’amblyopie (AAO PPP) sont présentés ci-dessous1).
Classification de la sévérité : légère (acuité visuelle ≥ 0,2), modérée (acuité visuelle ≥ 0,1 et < 0,2), sévère (acuité visuelle < 0,1)
Pendant l’occlusion, surveiller l’apparition d’une amblyopie inverse (baisse de l’acuité visuelle de l’œil sain). Si l’acuité visuelle de l’œil sain diminue d’au moins 2 échelons, interrompre temporairement l’occlusion1).
Le test de vision lors du bilan de santé à 3 ans est souvent la première occasion. À la maison, on peut vérifier le réflexe d’aversion (observer la différence de réaction entre les deux yeux lorsqu’on cache l’œil sain). Un diagnostic formel nécessite un examen de réfraction sous cycloplégie et un test de vision chez l’ophtalmologiste.
La sensibilité visuelle est faible juste après la naissance, augmente à partir de 3 mois, atteint son maximum vers 18 mois, puis diminue progressivement jusqu’à 8 ans. Des études récentes rapportent une persistance de sensibilité après 8 ans et une amélioration de l’acuité visuelle par traitement.
Le seuil de déclenchement de l’amblyopie anisométropique (référence de prescription de lunettes par âge de l’AAO) est présenté.
| Type d’anisométropie | 0-1 an | 1-2 ans | 2-3 ans |
|---|---|---|---|
| Anisométropie myopique | ≥-2,50 D | ≥-2,50 D | ≥-2,00 D |
| Anisométropie hypermétrope | ≥+2,50 D | ≥+2,00 D | ≥+1,50 D |
| Anisométropie astigmate | ≥2,50 D | ≥2,00 D | ≥2,00 D |
Les autres facteurs de risque incluent la prématurité, le faible poids de naissance, les retards de développement et des antécédents d’amblyopie chez les parents au premier degré1).
Pour l’anisométropie astigmate, un écart de 1,5 D ou plus entre les deux yeux est recommandé pour une occlusion précoce de l’œil sain.
L’amblyopie est un « diagnostic d’exclusion » après avoir exclu les maladies organiques.
Lors de la première consultation, les examens suivants sont réalisés1).
Chez l’enfant, l’examen de la réfraction doit être réalisé sous cycloplégie par réfractométrie objective. Les caractéristiques de chaque agent sont présentées ci-dessous.
| Agent cycloplégique | Effet paralytique | Effet maximal | Durée d’action | Effets secondaires |
|---|---|---|---|---|
| Atropine 1% (2 fois par jour, dans les deux yeux, pendant 7 jours) | Complet | 7 jours | 2 à 3 semaines | Fièvre, rougeur du visage |
| Cybregine® (cyclopentolate 1,0%) | Incomplet (différence de 0 à +1,5 D par rapport à l’atropine) | 60 à 120 minutes | 2 à 3 jours | Hallucinations, ataxie transitoire |
Chez les nourrissons de moins de 6 mois, on peut utiliser de l’atropine à 1% diluée à 0,5%.
Si l’amélioration de l’acuité visuelle est insuffisante malgré le port de lunettes adaptées et l’occlusion de l’œil sain, il faut exclure l’achromatopsie, la rétinite pigmentaire, la rétinoschisis, l’atrophie optique autosomique, l’hypoplasie maculaire, une tumeur cérébrale et le rétinoblastome.
Les enfants ont une accommodation très puissante ; sans cycloplégie, la réfraction réelle est sous-estimée. En particulier, l’hypermétropie est compensée par l’accommodation, ce qui rend impossible la détermination précise de la correction optique sans un examen objectif sous cycloplégie. La paralysie complète par collyre à l’atropine est la plus précise et est souvent utilisée lors de la première prescription de lunettes.
Les principes de base du traitement de l’amblyopie sont les trois étapes suivantes : (1) élimination de la cause → (2) correction réfractive → (3) entraînement visuel (occlusion ou pénalisation). Il est important d’exposer l’œil à des formes fines (perception des formes) plutôt qu’à une simple stimulation lumineuse.
Occlusion de l'œil sain (patch oculaire)
La méthode de traitement de l’amblyopie la plus standard. Elle consiste à occlure l’œil sain pour forcer l’entrée visuelle dans l’œil amblyope.
Dosage : 2 à 6 heures/jour pour l’amblyopie modérée, 6 heures/jour à toute la journée pour l’amblyopie sévère.
Activités pendant l’occlusion : Il est efficace de réaliser des activités fines (dessin, coloriage, enfilage de perles, etc.).
Pénalisation à l'atropine
L’instillation d’atropine à 1% paralyse l’accommodation de l’œil sain et encourage l’utilisation de l’œil amblyope.
Une efficacité équivalente a été démontrée entre l’instillation quotidienne et celle uniquement le week-end1).
Indiqué pour l’amblyopie légère à modérée. Utile dans les cas où l’occlusion est difficile.
Filtre de Bangerter
Méthode de pénalisation utilisant un filtre translucide pour réduire l’acuité visuelle de l’œil sain.
Il présente l’avantage d’une amélioration de l’acuité visuelle équivalente à l’occlusion, avec moins de charge et de stress pour les parents 2).
Traitement numérique (phase de recherche)
Nouvelle approche utilisant des images et des jeux dichoptiques.
À l’heure actuelle, aucune supériorité claire par rapport à l’occlusion ou à l’atropine traditionnelles n’a été démontrée 2).
Le traitement commence par la prescription de lunettes de correction réfractive. Les données d’amélioration de l’acuité visuelle avec le port de lunettes seul sont présentées ci-dessous 2).
Évaluer l’acuité visuelle après adaptation aux lunettes (1-2 mois) ; si l’amélioration est insuffisante, débuter l’occlusion de l’œil sain.
Pour l’amblyopie anisométropique et strabique, la durée d’occlusion habituelle est de 2 à 6 heures par jour (occlusion partielle). Une occlusion totale peut être pratiquée. Si le temps d’occlusion est insuffisant, effectuer de courtes périodes plusieurs fois par jour ou réaliser des tâches fines pendant l’occlusion.
Résumé des principaux résultats des ECR du PEDIG 1).
| Essai (nom de l’étude) | Population (N, âge, durée) | Contenu | Résultat |
|---|---|---|---|
| ATS 2B (Repka 2003) 5) | Amblyopie modérée, 3–7 ans, 189 patients, 4 mois | 2 heures/jour vs 6 heures/jour | Efficacité équivalente |
| ATS 2A (PEDIG 2003) 6) | Amblyopie sévère, 3-7 ans, 175 patients, 4 mois | 6 heures/jour vs toute la journée | Efficacité équivalente |
| ATS 1 (PEDIG 2002) 4) | Amblyopie modérée, 3-7 ans, 419 patients | Occlusion vs atropine, 6 mois | Équivalent (occlusion légèrement plus rapide) |
| ATS 15 | 3-8 ans, 169 patients, 10 semaines | Stagnation à 2 heures → augmentation à 6 heures | Amélioration supplémentaire observée |
| ATS 3 (Scheiman 2005)8) | 7-17 ans, 507 patients | Lunettes + occlusion vs lunettes seules | Amélioration de 53% chez les 7-12 ans (lunettes seules 25%) |
Résumé des doses d’occlusion :
L’étude de surveillance électronique du temps d’occlusion (MOTAS) a montré une amélioration moyenne de 0,24 logMAR (18 semaines) avec la seule correction réfractive, et une disparition de l’amblyopie dans 22 % des cas2).
Relation dose-réponse entre la durée d’occlusion et l’amélioration de l’acuité visuelle 2).
Réalité de l’observance : avec une prescription de 6 heures/jour ou plus, le taux d’observance moyen est inférieur à 50 %. C’est l’une des raisons pour lesquelles une prescription de 2 heures peut être aussi efficace qu’une prescription de 6 heures 2).
L’instillation d’atropine à 1% paralyse l’accommodation de l’œil sain et réduit l’acuité visuelle de loin. Une instillation quotidienne et une instillation uniquement le week-end (samedi et dimanche) ont montré une efficacité équivalente (ATS 4 : 168 patients, 3-7 ans, Repka 20047)). La combinaison d’atropine et de patch a permis une amélioration supplémentaire de 0,14 logMAR par rapport à l’atropine seule dans l’amblyopie sévère1).
Cette méthode consiste à appliquer un filtre translucide sur le verre de lunettes de l’œil sain. Dans un essai randomisé contrôlé du PEDIG (186 enfants de 3 à 7 ans atteints d’amblyopie modérée), il n’y avait pas de différence significative dans l’amélioration de l’acuité visuelle entre le groupe Bangerter et le groupe d’occlusion de l’œil sain, et le groupe Bangerter présentait moins de charge et de stress pour les parents2). Elle est utile comme alternative lorsque l’observance de l’occlusion est difficile.
Critère de fin de traitement : après avoir obtenu des valeurs suffisantes sans différence entre les yeux avec l’acuité visuelle de Landolt, confirmer la stabilité pendant 3 à 6 mois supplémentaires avec le même temps d’occlusion. Ensuite, réduire progressivement le temps d’occlusion.
Données de récidive :
Pendant au moins 2 ans après la fin du traitement, une surveillance régulière par examen de la vue est nécessaire1).
Même les enfants amblyopes vus pour la première fois à l’âge de 10 ans ou plus répondent souvent au traitement. Il est important de commencer le traitement d’abord.
Les lunettes de traitement pour les enfants de moins de 9 ans sont éligibles au remboursement des frais de traitement.
Cela dépend de la sévérité de l’amblyopie. Pour une amblyopie modérée, 2 heures par jour sont suffisantes et aussi efficaces que 6 heures par jour 1). Pour une amblyopie sévère, 6 heures par jour sont recommandées, avec une efficacité comparable à une occlusion complète 1). Si l’amélioration stagne, une augmentation de la durée peut être envisagée.
Il existe des alternatives telles que les gouttes d’atropine (efficaces même en usage le week-end uniquement 1)), le filtre de Bangerter (filtre translucide), et les lunettes à obturateur à cristaux liquides (Amblyz, occlusion intermittente de 30 secondes par minute) 2). Toutes ont montré une efficacité comparable à l’occlusion. Si le patch est difficile, consultez un ophtalmologiste pour choisir la meilleure alternative.
Une baisse de l’acuité visuelle est observée chez 42 % des enfants ayant subi une occlusion soudaine avec une bonne acuité visuelle. Une récidive est rapportée chez environ 25 % des enfants ayant terminé le traitement avant l’âge de 8 ans. Un contrôle régulier de la vision est nécessaire pendant au moins deux ans après la fin du traitement. La réponse à la reprise du traitement après une récidive est bonne, avec une récupération et un maintien rapides de l’acuité visuelle.
Les lunettes thérapeutiques pour les enfants de moins de 9 ans sont couvertes par l’assurance maladie, avec un remboursement de 70 % du prix d’achat (plafond de 36 700 ¥ × 104,8/100 pour les lunettes). Cependant, les patchs oculaires eux-mêmes ne sont pas couverts. Les conditions de renouvellement exigent un intervalle d’au moins 1 an pour les enfants de moins de 5 ans et d’au moins 2 ans pour ceux de 5 ans et plus.
La nature de l’amblyopie est un changement fonctionnel du cortex visuel et du corps genouillé latéral, et non une lésion organique.
Dans l’expérience de Wiesel sur des singes, il a été rapporté que dans la couche 4C du cortex visuel des singes dont un œil était fermé, les entrées nerveuses de l’œil fermé étaient réduites et associées à l’autre œil. C’est la base neurophysiologique de l’occlusion de l’œil sain.
La plasticité corticale est principalement active de la naissance à 8 ans, mais persiste après 8 ans. La dépendance à l’âge se reflète également dans la relation dose-réponse : le temps d’occlusion nécessaire pour une amélioration de 2 lignes est de 170 heures à 4 ans, 236 heures à 6 ans et 490 heures à 8 ans2).
Non-linéarité de la réponse dose : le schéma de réponse décroissante, avec une amélioration rapide au début du traitement puis un plateau progressif, reflète les changements de plasticité synaptique corticale pendant la période sensible 2).
Il s’agit d’une nouvelle approche qui consiste à présenter des images différentes à chaque œil pour encourager l’utilisation de l’œil amblyope et la coordination binoculaire 2).
Luminopia (visionnage de vidéos dichoptiques via casque VR, contraste de l’œil sain réglé à 15%) : essai randomisé contrôlé (RCT) chez des enfants de 4 à 7 ans (Xiao 202210)) : prescription de 72 heures a amélioré l’acuité visuelle de l’œil amblyope de 0,18 logMAR contre 0,08 logMAR avec des lunettes seules. Approuvé pour la première fois par la FDA en 2021 en tant que dispositif de traitement numérique pour l’amblyopie pédiatrique.
Essai randomisé contrôlé PEDIG Dig Rush (138 enfants de 7 à 12 ans, 20 heures de jeu) : amélioration de 0,025 logMAR dans le groupe de jeu dichoptique contre 0,036 logMAR dans le groupe de correction réfractive seule, différence non significative2).
Essai contrôlé randomisé PEDIG (jeu dichoptique vs patch, 385 enfants de 5 à 12 ans, 16 semaines, Holmes 20169)) : amélioration de 0,135 logMAR dans le groupe patch contre 0,105 logMAR dans le groupe jeu dichoptique. Le patch a montré des résultats supérieurs.
À l’heure actuelle, le traitement dichoptique n’a pas démontré de supériorité claire par rapport à l’occlusion traditionnelle ou à l’atropine 2). Il présente des avantages en termes de compliance et fait l’objet de recherches continues comme option pour les cas où l’occlusion est difficile.
Les lunettes à obturateur à cristaux liquides (Amblyz) qui effectuent une occlusion intermittente de 30 secondes par minute ont montré une efficacité équivalente au patch traditionnel 2). Elles présentent l’avantage d’être discrètes et d’être mieux acceptées par les enfants.
Drews-Botsch et al. (2025) ont suivi 105 enfants atteints de cataracte congénitale unilatérale (CCU) et ont montré que l’acuité visuelle à 4 ans prédit fortement celle à 10,5 ans (r de Spearman = 0,83) 3). Il n’y avait pas de corrélation entre la durée d’occlusion après 4 ans et le changement d’acuité visuelle ; les cas avec une acuité ≤ 20/200 n’ont pas atteint ≥ 20/100 même avec un patch supplémentaire. L’importance du traitement pendant la période sensible a été réaffirmée.
Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, et al. Amblyopia Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P180.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2024.
Drews-Botsch CD, Cotsonis G, Celano M, et al. Is patching after age 4 beneficial for children born with a unilateral congenital cataract? Ophthalmology. 2025;132:389-396.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
Repka MX, Beck RW, Holmes JM, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003;121:603-611.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.
Repka MX, Cotter SA, Beck RW, et al. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology. 2004;111:2076-2085.
Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, et al. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
Holmes JM, Manh VM, Lazar EL, et al. Effect of a binocular iPad game versus part-time patching in children aged 5 to 12 years with amblyopia: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2016;134:1391-1400.
Xiao S, Angjeli E, Wu HC, et al. Randomized controlled trial of a dichoptic digital therapeutic for amblyopia. Ophthalmology. 2022;129(1):77-85.
