Les nourrissons et les jeunes enfants sont en période de développement visuel, mais même en cas de problème de développement, ils n’en sont pas conscients, et sauf en cas de déficience visuelle sévère, la famille ne s’en aperçoit souvent pas. Par exemple, pour le strabisme du nourrisson, il existe des croyances populaires comme « cela se guérira tout seul », ce qui retarde la consultation. Pour prévenir ce retard, les examens de santé des nourrissons et des jeunes enfants sont très importants.
La fonction visuelle atteint un niveau proche de celui des adultes vers l’âge de 3 à 4 ans. L’amblyopie détectée à ce stade (en particulier l’amblyopie réfractive ou anisométropique qui n’est pas visible extérieurement) répond bien au traitement et a de grandes chances d’atteindre une acuité visuelle normale avant l’entrée à l’école.
La prévalence de l’amblyopie est rapportée entre 1 et 5 % 1). Comme la détection et le traitement précoces influencent grandement le pronostic visuel, il est important que les parents, les tuteurs et le personnel scolaire comprennent les signes de problèmes de vision.
La proportion de personnes ayant une acuité visuelle non corrigée inférieure à 1,0 est en augmentation. Dans les collèges et lycées, la proportion de personnes ayant une acuité visuelle non corrigée inférieure à 1,0 est la plus élevée (Statistiques de santé scolaire, année fiscale 2014).
Type d’école
Acuité visuelle non corrigée < 1,0
Acuité visuelle non corrigée < 0,3
École maternelle
26,53 %
0,97 %
École primaire
30,16 %
8,14 %
Collège
53,04 %
24,97 %
Lycée
62,89 %
35,84 %
Le taux de réalisation des tests de vision dans les écoles maternelles n’est que de 48,3 %, soit moins de 50 % (enquête de l’Association japonaise d’ophtalmologie, 2008), ce qui montre que la détection des anomalies visuelles au niveau de l’école maternelle est insuffisante.
QÀ quelle fréquence la baisse de vision chez les enfants survient-elle ?
A
Environ 30 % des élèves du primaire et 53 % des collégiens ont une acuité visuelle non corrigée inférieure à 1,0 (statistiques de santé scolaire). L’amblyopie est observée chez environ 1 à 5 % des enfants 1) et, en tant que mauvaise vision non améliorable par correction optique, sa détection précoce est particulièrement importante. L’augmentation du taux de participation aux examens de santé des enfants de trois ans et aux examens de santé scolaire contribue à la détection précoce des problèmes de vision.
Image du fond d'œil d'un rétinoblastome. Tumeur du fond d'œil provoquant une leucocorie (réflexe pupillaire blanc).
Dimaras H, et al. Retinoblastoma. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:31. Figure 2. PMCID: PMC1586012. License: CC BY.
Photographie du fond d’œil d’un rétinoblastome montrant un tissu tumoral blanchâtre sur la rétine. Correspond à la leucocorie (pupille blanche) traitée dans la section « 2. Signes d’alerte par âge et par situation ».
Petite enfance (0-3 ans)
Ne pas fixer le regard ni suivre des yeux : L’absence de fixation et de poursuite visuelle du visage à 2-3 mois nécessite une attention particulière.
Fermer un œil ou incliner la tête : Possible baisse de vision unilatérale ou strabisme (tête inclinée anormale).
Sembler gêné par la lumière (photophobie) : Survient en cas de glaucome, de maladie cornéenne ou d’erreur de réfraction élevée.
Pupille blanche (leucocorie) : Signe de maladies urgentes comme la cataracte congénitale ou le rétinoblastome. Consultation immédiate nécessaire.
Âge préscolaire (3-6 ans)
Regarder la télévision de très près : Possible myopie ou hypermétropie.
Approcher les livres ou écrans du visage : Signe de baisse de vision due à une erreur de réfraction.
Couvrir un œil avec la main pour regarder : Possible anisométropie (différence de vision entre les yeux) ou strabisme.
Incliner la tête pour regarder (tête inclinée anormale) : Possible strabisme, hétérophorie ou nystagmus. Un examen approfondi lors du bilan de santé à 3 ans est important.
Âge scolaire (6 ans et plus)
Dire qu’il/elle ne voit pas le tableau : Correspond à une acuité visuelle de grade C à D (0,6-0,3 ou moins) lors des examens de santé scolaires.
Approcher le visage des cahiers ou des manuels : signe de progression de la myopie.
Mal juger la balle dans le sport / difficulté à suivre en classe : possible problème de vision binoculaire ou baisse de l’acuité visuelle.
Se plaindre de maux de tête ou de fatigue oculaire : fréquent en cas d’erreur de réfraction non corrigée (surtout hypermétropie et astigmatisme).
QComment détecter une baisse de vision chez l'enfant ?
A
Observez quotidiennement des signes comportementaux tels que s’approcher de la télévision, plisser un œil ou incliner la tête. Soyez également attentif aux résultats des examens de santé à 3 ans et des examens scolaires (classement A à D) ; en cas de classement B à D, consultez rapidement un ophtalmologiste. En particulier, un blanchiment de la pupille, une baisse brutale de la vision ou un décalage oculaire peuvent être urgents, nécessitant une consultation le jour même. L’amblyopie anisométropique n’est pas visible extérieurement et peut passer inaperçue lors des examens, il est donc important de vérifier la vision de chaque œil séparément.
3. Connaissances de base sur l’amblyopie et importance du dépistage précoce
L’amblyopie (amblyopia) est un état dans lequel l’acuité visuelle corrigée est mauvaise en l’absence de maladie organique de l’œil. Le développement du cortex visuel est altéré par l’absence de stimulation visuelle appropriée pendant la période de sensibilité visuelle.
Si le traitement n’est pas commencé pendant la période de sensibilité visuelle (de la naissance à environ 6-8 ans), l’amblyopie se fixe et devient difficile à récupérer. Un diagnostic et un traitement à 3-4 ans offrent une forte probabilité d’atteindre une acuité visuelle normale avant l’âge scolaire. En revanche, l’amblyopie anisométropique n’est pas visible extérieurement et peut passer inaperçue lors des examens scolaires si chaque œil n’est pas testé séparément.
Diagnostic différentiel avec le trouble visuel psychogène
Un stress psychologique peut provoquer une baisse temporaire de l’acuité visuelle (trouble visuel psychogène). L’acuité est souvent modérément réduite, les patients se plaignent de ne pas voir le tableau ou de ne pas pouvoir lire, mais aucun trouble organique n’est détecté. La périmétrie dynamique de Goldmann montre un champ visuel spiralé ou tubulaire, ce qui est caractéristique et important pour le diagnostic différentiel avec l’amblyopie.
QJusqu'à quel âge l'amblyopie peut-elle être traitée avec succès ?
A
Si le traitement est commencé pendant la période de sensibilité visuelle (jusqu’au début de l’école primaire), il est très probable d’atteindre une acuité visuelle normale. Un diagnostic à 3-4 ans est idéal, et le pronostic est le meilleur lorsque le traitement commence avant l’âge scolaire. Passée la période de sensibilité, la récupération devient difficile. Il est donc crucial de détecter précocement l’amblyopie lors des bilans de santé à 3 ans et des examens scolaires, et de consulter rapidement un ophtalmologiste en cas de résultat B à D.
Images de réflexes pupillaires de 7 types d'anomalies de réfraction capturées par photodépistage (photoréfraction). Les reflets brillants en forme de croissant indiquent les valeurs de réfraction.
Li Z, et al. Automatic Detection of Refractive Error by Photorefractor Using Deep Neural Networks. JMIR Med Inform. 2020;8(5):e16225. Figure 3. PMCID: PMC7238094. License: CC BY.
Image montrant sept types de motifs de réflexion en croissant dans la pupille obtenus par dépistage photo, correspondant à sept classes d’anomalies de réfraction. Cette image correspond à la détection des anomalies de réfraction par le photo-screeners traitée dans la section « 4. Système de dépistage et mécanisme d’examen ».
Depuis 1991, un programme de dépistage visuel et auditif a été ajouté à l’examen de santé des enfants de trois ans. À trois ans, les enfants peuvent communiquer verbalement et répondre consciemment aux tests de vision. Cela revêt une importance considérable pour la détection des anomalies visuelles.
Déroulement de l’examen visuel lors de l’examen de santé des enfants de trois ans :
Premier examen (à domicile) : utilisation d’un kit de test de vision tel qu’une échelle d’acuité visuelle illustrée. Effectué par les parents à la maison.
Deuxième examen (au centre de santé) : anamnèse et examen approfondi (acuité visuelle, position des yeux, fond d’œil).
Ces dernières années, l’introduction de photo-screeners (tels que le Spot Vision Screener) a progressé, améliorant la précision de détection des anomalies de réfraction et du strabisme2). Le degré d’introduction varie selon les municipalités, mais leur diffusion dans les examens de santé des nourrissons et des jeunes enfants est attendue.
Évaluation de l’acuité visuelle lors des examens de santé scolaires (méthode 3·7·0)
Lors des examens de santé scolaires, l’acuité visuelle est mesurée selon la méthode 3·7·0 (trois optotypes : 0,3, 0,7, 1,0). 0,7 est considéré comme « l’acuité visuelle minimale permettant de voir les caractères au tableau depuis n’importe quel endroit de la classe », et 0,3 comme « en dessous de laquelle il est difficile de voir les caractères au tableau même depuis le premier rang ».
Jugement
Catégorie d’acuité visuelle
Signification / Action
A
1,0 ou plus
Acuité visuelle normale
B
0,9 à 0,7
Consultation ophtalmologique recommandée
C
0,6 à 0,3
Consultation ophtalmologique et suivi des instructions
D
Moins de 0,3
Idem (consultation urgente nécessaire)
Lors des examens de santé scolaires, des tests de position des yeux et de mouvements oculaires sont également effectués. Le test d’occlusion, le test d’occlusion-déocclusion et le test de convergence permettent d’évaluer une suspicion de strabisme ou de phorie, et de recommander une consultation. Le test de vision des couleurs n’est pas obligatoire, mais peut être réalisé avec le consentement de l’élève et de ses parents.
QQue faire si l'on reçoit un résultat B à D lors de l'examen de santé scolaire ?
A
Si vous recevez un résultat B à D, consultez rapidement un ophtalmologiste. Même un résultat B peut cacher une anomalie de réfraction (hypermétropie, myopie, astigmatisme). En cas de résultat C ou D, un examen approfondi est nécessaire car il peut s’agir d’amblyopie ou de maladies organiques. En particulier, l’amblyopie anisométropique est difficile à détecter lors d’un examen binoculaire et peut passer inaperçue lors des examens scolaires. Il est donc important de faire évaluer chaque œil séparément par un ophtalmologiste.
5. Déroulement après la consultation et traitement
Lors de la consultation ophtalmologique, les examens suivants sont réalisés :
Mesure de l’acuité visuelle sans correction et avec correction (un œil à la fois)
Examen de la réfraction (réfraction objective)
Examen de la position des yeux (test d’occlusion, etc.)
Examen du fond d’œil
En cas de suspicion d’amblyopie, un examen de la réfraction sous cycloplégie à l’atropine ou au cyclopentolate est indispensable. La cycloplégie permet d’éliminer l’influence de l’accommodation excessive (pseudo-myopie, hypermétropie accommodative) chez l’enfant et de mesurer la valeur réfractive réelle.
Le port constant de lunettes à correction totale est la base de tout traitement de l’amblyopie. L’amblyopie réfractive s’améliore souvent avec la seule correction par lunettes.
L’occlusion de l’œil sain (patch oculaire) est un traitement qui force l’utilisation de l’œil amblyope. La durée d’occlusion est déterminée en fonction de la sévérité de l’amblyopie et de l’âge :
Amblyopie légère : des preuves montrent qu’une occlusion de 2 heures par jour a un effet thérapeutique équivalent à 6 heures par jour3)
Amblyopie modérée : une occlusion de 6 heures par jour est recommandée3)
L’instillation d’atropine (pénalisation) consiste à instiller de l’atropine à 0,5-1% dans l’œil sain pour diminuer l’acuité visuelle de près, avec un effet comparable à l’occlusion par patch.
Chez l’enfant, la correction de la réfraction se fait principalement par lunettes. L’utilisation de lentilles de contact est en augmentation (0,2% des écoliers, 6,4% des collégiens, 26,6% des lycéens selon une enquête de 2009), mais les lentilles rigides perméables à l’oxygène ou les lentilles souples jetables quotidiennes sont recommandées pour leur sécurité.
QLe traitement de l'amblyopie peut-il être effectué uniquement avec des lunettes ?
A
L’amblyopie par trouble de réfraction s’améliore souvent avec la seule correction par lunettes. Dans l’amblyopie anisométropique et l’amblyopie strabique, on associe aux lunettes un patch oculaire (occlusion de l’œil sain). Selon la sévérité, l’occlusion est pratiquée 2 à 6 heures par jour, et l’amélioration de l’acuité visuelle est vérifiée régulièrement. Il est important de poursuivre le traitement pendant la période de sensibilité (jusqu’aux premières années de l’école primaire environ), et même après l’amélioration de la vision, une surveillance peut être nécessaire pour prévenir la récidive.
6. Mécanismes du développement visuel chez l’enfant
Les fonctions visuelles se développent rapidement après la naissance et atteignent un niveau proche de celui de l’adulte vers l’âge de 3 à 4 ans. Cette période de développement marquée est appelée période de sensibilité (période critique : de la naissance à environ 6-8 ans). Si des stimuli visuels appropriés ne sont pas fournis pendant cette période, le développement du cortex visuel (V1) est altéré, et une mauvaise acuité visuelle corrigée (amblyopie) se fixe.
Mécanisme de l’amblyopie : apport visuel insuffisant ou inégal → altération de la formation synaptique et de la plasticité du cortex visuel (V1) → mauvaise acuité visuelle corrigée (amblyopie)
Les nourrissons normaux présentent une hypermétropie de +2 à +3 D (hypermétropie physiologique). Avec la croissance, l’allongement de l’axe oculaire réduit l’hypermétropie (emmétropisation). Si cette emmétropisation progresse de manière excessive, une myopie apparaît. L’augmentation des activités en vision de près et le manque d’activités en extérieur sont connus pour accélérer la progression de la myopie4).
À partir de l’âge scolaire, la myopie a tendance à progresser rapidement. Il est important de consulter régulièrement un ophtalmologiste pour suivre les changements de réfraction et, si nécessaire, mettre à jour la prescription de lunettes ou envisager un traitement de contrôle de la progression de la myopie.
7. Contrôle de la progression de la myopie et connaissances récentes
La myopie augmente rapidement dans le monde, et on prévoit qu’en 2050, environ 50 % de la population mondiale sera myope5). La myopie forte (≥ -6 D) augmente les risques de dégénérescence rétinienne, de glaucome et de décollement de la rétine, ce qui fait du contrôle de sa progression dès l’enfance un enjeu important.
Recommandation d’activités en extérieur : Des données d’essais randomisés contrôlés (RCT) montrent que 2 heures ou plus d’activités en extérieur par jour inhibent l’apparition et la progression de la myopie4). On pense que la stimulation lumineuse à haute intensité et haute température de couleur contenue dans la lumière naturelle favorise la sécrétion de dopamine et inhibe l’allongement de l’axe oculaire.
Collyre à l’atropine à faible concentration : Des données RCT montrent que l’instillation d’atropine à 0,01-0,05 % inhibe la progression de la myopie d’environ 50 à 60 %. L’étude LAMP a montré que l’atropine à 0,05 % est plus efficace qu’à 0,025 % ou 0,01 %6). Les effets secondaires tels que la mydriase et la photophobie sont mineurs à faibles concentrations.
Orthokératologie : Il s’agit d’un traitement qui consiste à porter des lentilles de contact rigides spécialement conçues pendant le sommeil nocturne pour corriger la forme de la cornée et assurer une vision diurne sans correction. L’étude ROMIO a confirmé un effet de contrôle de la progression de la myopie sur deux ans7). Il existe un risque de kératite microbienne, donc des examens ophtalmologiques réguliers sont indispensables.
Lentilles de contact souples multifocales : Les preuves de l’inhibition de la progression de la myopie s’accumulent, et un essai contrôlé randomisé sur 3 ans a rapporté un effet inhibiteur significatif 8).
Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. Prevalence of amblyopia and strabismus in African American and Hispanic children ages 6 to 72 months. Ophthalmology. 2008;115(7):1229-1236.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120(3):268-278.
He M, Xiang F, Zeng Y, et al. Effect of time spent outdoors at school on the development of myopia among children in China: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(11):1142-1148.
Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016;123(5):1036-1042.
Yam JC, Jiang Y, Tang SM, et al. Low-concentration atropine for myopia progression (LAMP) study: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of 0.05%, 0.025%, and 0.01% atropine eye drops in myopia control. Ophthalmology. 2019;126(1):113-124.
Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(11):7077-7085.
Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, et al. A 3-year randomized clinical trial of MiSight lenses for myopia control. Optom Vis Sci. 2019;96(8):556-567.
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