Le dépistage visuel chez l’enfant est un système d’examen visant à détecter précocement les enfants atteints d’amblyopie, de strabisme, d’erreurs de réfraction significatives et d’autres anomalies oculaires.
L’amblyopie est un trouble de la vision dû à une entrée visuelle anormale pendant la période de développement visuel, et elle est classée en quatre types suivants 1).
La prévalence de l’amblyopie au Japon est estimée à 0,58 % selon une méta-analyse basée sur le taux de référence pour examen approfondi lors du bilan de santé des enfants de 3 ans. À l’étranger, les rapports varient de 0,14 à 4,8 %. Aux États-Unis, des données épidémiologiques montrent une prévalence de 1,5 % chez les Afro-Américains et de 2,6 % chez les Hispaniques.
L’amblyopie peut être réversible si elle est traitée de manière appropriée pendant la petite enfance, mais si elle n’est pas traitée, elle peut entraîner une diminution permanente de la vision d’un œil ou des deux yeux, et constitue la principale cause de déficience visuelle chez les adultes de moins de 40 ans. Même en l’absence d’amblyopie, les erreurs de réfraction non corrigées peuvent nuire à l’apprentissage et aux performances scolaires.
Au Japon, le bilan de santé des enfants de 3 ans est l’occasion de dépistage la plus importante.
Même si un enfant n’est pas dépisté lors du bilan de santé des 3 ans, les examens ophtalmologiques annuels dans les crèches et jardins d’enfants, l’examen de santé à l’entrée à l’école et les examens ophtalmologiques annuels à l’école primaire peuvent permettre de détecter des problèmes. Cependant, selon une enquête de la Société japonaise d’ophtalmologie, environ 25 % des enfants nécessitant un examen approfondi ne consultent pas un ophtalmologiste.
Aux États-Unis, l’U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommande au moins un dépistage de l’amblyopie chez les enfants âgés de 3 à 5 ans. L’American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) recommande un dépistage continu tous les 1 à 2 ans après l’âge de 5 ans.
Au Japon, le bilan de santé des enfants de 3 ans est l’occasion principale, mais un dépistage est possible dès l’âge de 6 mois à l’aide d’appareils tels que le vidéoréfractomètre infrarouge. L’USPSTF recommande un dépistage entre 3 et 5 ans, et l’AAPOS recommande une poursuite tous les 1 à 2 ans après 5 ans.
L’amblyopie et le strabisme présentent peu de symptômes subjectifs et passent souvent inaperçus. Les éléments suivants, inclus dans le questionnaire de l’examen de santé des enfants de 3 ans, peuvent aider à une détection précoce à domicile.
Lorsque l’enfant joue intensément avec un jouet, couvrir doucement un œil à la fois et observer la différence de réaction entre les deux yeux. Si l’enfant résiste fortement d’un côté, une amblyopie est possible. Faites également attention à une position anormale de la tête ou au fait de fermer un œil en regardant la télévision, ainsi qu’à une tendance à s’approcher très près des objets.
Les facteurs suivants sont connus pour augmenter le risque d’amblyopie :
Amblyopie réfractive
Cause : Erreur de réfraction élevée et similaire dans les deux yeux.
Mécanisme : La vision ne se développe pas en raison d’une altération de la formation de l’image sur la rétine fovéale. Il existe des formes hypermétropes, myopes et astigmates.
Caractéristiques : S’améliore relativement bien avec la correction par lunettes.
Amblyopie anisométropique
Cause : différence de réfraction entre les deux yeux
Fréquence : la plus fréquente des amblyopies.
Caractéristiques : en cas d’hypermétropie, une différence d’environ 1 D peut déjà provoquer une amblyopie. L’œil le plus proche de l’emmétropie devient l’œil dominant.
Amblyopie strabique
Cause : suppression de l’œil non fixateur due à un décalage de l’axe visuel
Mécanisme : la compétition des entrées non fusionnées des deux yeux rend l’œil fixateur dominant1).
Caractéristiques : l’examen de la fixation est important pour le diagnostic.
Amblyopie par privation de forme
Cause : cataracte congénitale, ptosis sévère, opacité cornéenne, etc.
Mécanisme : l’obstruction de l’axe visuel entraîne la formation d’une image rétinienne dégradée1).
Caractéristiques : la plus rare mais la plus grave, résistante au traitement.
Chez les enfants issus de minorités ou de milieux à faibles revenus, le taux de non-diagnostic des troubles visuels est significativement plus élevé. On estime que 7 à 20 % des enfants d’âge scolaire présentent des défauts visuels, mais la proportion d’enfants non diagnostiqués et non traités est encore plus élevée dans les environnements socio-économiquement défavorisés. La couverture du dépistage visuel a diminué depuis 2016 et cette tendance se poursuit après la pandémie.
Le choix de la méthode d’examen visuel chez l’enfant doit être adapté à son âge et à son développement.
| Âge | Méthode d’examen recommandée |
|---|---|
| Moins de 2 ans | Réflexe de clignement, fixation et poursuite, réflexe de répulsion, OKN, méthode PL |
| 2 ans | Carte de points de Morizane, optotypes d’images |
| 3 à 6 ans | Optotype isolé, anneau de Landolt |
| 6 ans et plus | Optotype en ligne, anneau de Landolt |
Il s’agit d’une méthode de test nécessitant une réponse de l’enfant, et elle est la plus efficace pour les enfants de 5 ans et plus ayant des capacités linguistiques.
La méthode consistant à couvrir avec la main n’est pas recommandée car l’enfant regarde souvent à travers les interstices des doigts. Utiliser un patch oculaire adhésif ou un écran opaque. Les lunettes d’occlusion pour enfants (avec un œil en plastique opaque) sont également utiles.
Nécessitant peu de réponse de l’enfant, elle peut être appliquée même aux enfants plus jeunes.
C’est l’examen le plus fondamental, réalisable dès la période infantile sans nécessiter la coopération du patient. On éclaire la pupille avec un rétinoscope ou un ophtalmoscope direct et on observe la teinte, la luminosité et la symétrie du reflet. Il est plus facile à évaluer en chambre noire, mais possible en semi-obscurité ou en lumière ambiante. Une anomalie du reflet rouge peut conduire à une orientation précoce pour cataracte congénitale ou rétinoblastome.
Utilisé sur un œil non dilaté, il fournit une estimation de l’erreur de réfraction chez l’enfant. Réalisable avant l’acquisition du langage, il est beaucoup plus rapide qu’un test d’acuité visuelle. Les principaux appareils sont le Grand Seiko binoculaire autoréfractomètre, le Retinomax et le SureSight. Cependant, comme il s’agit souvent d’un examen monoculaire, il ne permet pas le dépistage du strabisme.
Chez l’enfant, l’accommodation étant forte, un examen de réfraction sous cycloplégique est indispensable en cas de suspicion d’anomalie au dépistage. Les cycloplégiques comprennent le collyre à l’atropine 1% et le collyre au cyclopentolate 1%. En cas de strabisme convergent ou d’amblyopie, il est recommandé de réaliser au moins une fois l’examen sous atropine.
On photographie le reflet cornéen à travers la pupille pour détecter le strabisme, les erreurs de réfraction et l’anisométropie. Comme l’examen est binoculaire simultané, contrairement à l’autoréfractométrie, il permet un dépistage direct du strabisme manifeste. Les modifications du reflet rouge permettent également de détecter des anomalies anatomiques telles que la cataracte, le colobome ou la ptose palpébrale.
Les principaux appareils sont iScreen, MTI, plusoptiX, Spot et Visiscreen. MTI, iScreen et Visiscreen utilisent un flash de lumière visible, tandis que plusoptiX et Spot utilisent l’infrarouge.
Récemment, des vidéoréfractomètres binoculaires infrarouges ont été développés, certains utilisables dès l’âge de 6 mois. Ils sont de plus en plus utilisés en pédiatrie, ce qui tend à abaisser l’âge de découverte de l’amblyopie.
On enregistre l’électroencéphalogramme produit lors de la présentation de stimuli flash ou de motifs (damier, grille) pour estimer l’acuité visuelle. Il reflète la fonction de la voie visuelle de la rétine au cortex visuel occipital. L’acuité VEP a tendance à être plus élevée que celle obtenue par la méthode PL ou OKN, car la VEP évalue directement la réponse du cortex occipital. L’examen nécessite que l’enfant soit calme et il est souhaitable de le réaliser dans un établissement habitué à cette technique.
Lors du premier examen, les parents effectuent à domicile un test d’acuité visuelle avec un optotype de 0,5 et remplissent un questionnaire. Le deuxième examen est un bilan collectif dans un centre de santé, où tous les enfants subissent un examen de réfraction, puis un réexamen de l’acuité visuelle si nécessaire, suivi d’une consultation par un pédiatre ou autre. En cas de suspicion d’amblyopie ou de maladie oculaire (anomalie de réfraction, impossibilité d’examen, mauvaise acuité visuelle, questionnaire positif), l’enfant est orienté vers un examen spécialisé en ophtalmologie (examen pédiatrique complet incluant une réfraction sous cycloplégique).
| Âge | Acuité visuelle |
|---|---|
| 3 mois | 0,05 |
| 1 an | 0,1 à 0,2 |
| 2 ans | 0,3 à 0,5 |
| 3 ans | 0,5 à 0,8 |
| 6 ans | 1,0 |
L’acuité visuelle varie selon la méthode d’examen et il existe de grandes différences individuelles, ces valeurs ne sont donc qu’indicatives.
L’autoréfractomètre est souvent un examen monoculaire et se spécialise dans l’estimation des erreurs de réfraction. En revanche, le photoscréateur examine les deux yeux simultanément, ce qui permet un dépistage direct du strabisme manifeste en plus des erreurs de réfraction. Il diffère également par sa capacité à détecter des anomalies anatomiques telles que la cataracte ou le colobome.
Le dépistage visuel chez l’enfant est un système d’examen ; il n’existe pas de « traitement » du dépistage lui-même. Nous décrivons ici les grandes lignes du traitement des principales maladies détectées par le dépistage.
C’est la base du traitement de l’amblyopie et du strabisme. Au Japon, les lunettes thérapeutiques pour le strabisme convergent et l’amblyopie sont couvertes par l’assurance jusqu’à l’âge de 8 ans. L’examen de la réfraction doit toujours être évalué sous cycloplégie. Les valeurs de réfraction chez l’enfant, en particulier pendant la petite enfance, changent considérablement, et une confirmation à l’aide de cycloplégiques est nécessaire lors du suivi.
C’est la méthode centrale du traitement de l’amblyopie. L’œil sain est occlus avec un patch oculaire, et l’œil amblyope est utilisé activement pour favoriser le développement de l’acuité visuelle. Il existe un risque d’amblyopie par occlusion (trouble du développement de l’acuité visuelle de l’œil sain) lié à l’occlusion de l’œil sain, donc une évaluation régulière de l’acuité visuelle est indispensable.
La sensibilité visuelle est la plus élevée entre 1 et 18 mois après la naissance, puis diminue progressivement, mais une sensibilité considérable subsiste jusqu’à environ 8 ans. En général, plus les facteurs de risque d’amblyopie sont identifiés tôt et plus le traitement est commencé tôt, plus la probabilité de développer une acuité visuelle normale est élevée.
Cependant, des cas d’amélioration de l’acuité visuelle après le début du traitement après l’âge de 12 ans, ainsi que des cas d’amélioration de l’acuité visuelle de l’œil amblyope chez des adultes en raison d’une déficience de l’autre œil, ont été rapportés, ce qui rend difficile la définition d’une période critique claire.
Pour prévenir l’amblyopie par privation de forme, il est nécessaire de restaurer la stimulation lumineuse par chirurgie avant 6 à 8 semaines après la naissance pour la cataracte unilatérale, et avant 10 à 12 semaines pour la cataracte bilatérale.
On considère que la sensibilité visuelle reste considérable jusqu’à environ 8 ans, mais elle diminue avec l’âge. Des rapports d’amélioration de l’acuité visuelle après 12 ans ont été publiés, et l’âge limite absolu n’est pas établi. Il est bien établi que plus le traitement est précoce, plus il est efficace.
L’acuité visuelle humaine se développe grâce aux expériences visuelles dès la naissance.
Le développement normal de l’acuité visuelle chez l’enfant est présenté ci-dessous.
| Âge (mois/années) | Indicateurs de développement visuel |
|---|---|
| 1 mois | Apparition de la poursuite visuelle |
| 2 mois | Fixation binoculaire, poursuite au-delà de la ligne médiane |
| 3 mois après la naissance | Poursuite visuelle complète dans toutes les directions. Vérifié lors du bilan de 3 mois. |
| 1 an | Acuité visuelle 0,1 à 0,2 |
| 2 ans | Acuité visuelle 0,3 à 0,5 |
| 3 ans | Acuité visuelle 0,5 à 0,8 (parfois jusqu’à 1,0) |
| 6 à 8 ans | Développement visuel presque achevé |
Si une privation de stimulation visuelle survient pendant la période de développement visuel, plus elle est précoce, longue et sévère, plus le trouble visuel irréversible est important. Des études animales montrent qu’elle s’accompagne de modifications dégénératives et atrophiques non seulement fonctionnelles mais aussi organiques, de la rétine aux voies optiques.
Selon la théorie d’Awaya, la sensibilité visuelle humaine est faible juste après la naissance, devient très élevée entre 1 et 18 mois, puis diminue progressivement, mais une sensibilité considérable persiste jusqu’à environ 8 ans.
L’amblyopie est un trouble fonctionnel du système nerveux central résultant d’un traitement anormal des informations visuelles, impliquant non seulement une baisse de l’acuité visuelle mais aussi des troubles de la sensibilité au contraste et de l’accommodation. Des troubles fonctionnels subtils peuvent également être observés dans l’œil controlatéral 1).
Le scanner de vision pédiatrique blinq™ développé par Rebion est une nouvelle technologie de dépistage qui examine les fibres nerveuses rétiniennes par balayage laser polarisé pour détecter les strabismes à petit angle et les légers déplacements de la fovéa. Il est maintenu à environ 35 cm de l’œil de l’enfant et scanne les deux rétines simultanément en 2,5 secondes.
Une étude utilisant le modèle initial Pediatric Vision Scanner a rapporté une sensibilité de 100 % (IC à 95 %, 54 %-100 %) et une spécificité de 85 % (IC à 95 %, 80 %-89 %), avec un temps de mesure médian de 28 secondes. Le dernier modèle blinq™ a reçu l’approbation de la FDA et est financé par le National Eye Institute (NEI). Une étude transversale prospective portant sur 200 personnes âgées de 1 à 20 ans a montré une sensibilité de 100 % et une spécificité de 91 % pour la détection de l’amblyopie et du strabisme nécessitant une référence.
Un système d’apprentissage profond basé sur smartphone a montré sa capacité à identifier les déficiences visuelles chez les jeunes enfants dues à diverses causes, notamment l’anisométropie, le strabisme, la cataracte et les anomalies congénitales. À l’avenir, il pourrait considérablement améliorer l’efficacité et la portée du dépistage.
L’appareil Sweep VEP fourni par Diopsys utilise le sweep VEP pour estimer l’acuité visuelle ou la différence d’acuité entre les deux yeux et génère automatiquement une décision de réussite ou de référence.
