Das Sehscreening bei Kindern ist ein Untersuchungssystem zur Früherkennung von Kindern mit Amblyopie, Strabismus, signifikanten Refraktionsfehlern und anderen Augenanomalien.
Amblyopie ist eine Sehstörung, die durch abnormale visuelle Eingaben während der visuellen Entwicklungsphase verursacht wird, und wird in die folgenden vier Typen eingeteilt 1).
Die Prävalenz der Amblyopie in Japan wird auf 0,58 % geschätzt, basierend auf einer Metaanalyse der Überweisungsrate zur weiteren Abklärung bei der Vorsorgeuntersuchung für 3-Jährige. International schwanken die Angaben zwischen 0,14 und 4,8 %. In den USA gibt es epidemiologische Daten von 1,5 % bei Afroamerikanern und 2,6 % bei Hispanics.
Amblyopie kann bei angemessener Behandlung im Kleinkindalter reversibel sein, aber unbehandelt führt sie zu einer dauerhaften Sehverschlechterung auf einem oder beiden Augen und ist die Hauptursache für Sehbehinderungen bei Erwachsenen unter 40 Jahren. Selbst ohne Amblyopie können unkorrigierte Refraktionsfehler das Lernen und die schulischen Leistungen beeinträchtigen.
In Japan ist die Vorsorgeuntersuchung für 3-Jährige die wichtigste Screening-Gelegenheit.
Auch wenn ein Kind bei der Vorsorgeuntersuchung für 3-Jährige übersehen wird, können jährliche augenärztliche Untersuchungen in Kindertagesstätten/Kindergärten, die Schuleingangsuntersuchung und jährliche augenärztliche Untersuchungen in der Grundschule zur Entdeckung führen. Laut einer Umfrage der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft suchen jedoch etwa 25 % der Kinder, die eine weitere Abklärung benötigen, keinen Augenarzt auf.
In den USA empfiehlt die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) mindestens ein Amblyopie-Screening bei Kindern im Alter von 3 bis 5 Jahren. Die American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) empfiehlt ein fortlaufendes Screening alle 1 bis 2 Jahre auch nach dem 5. Lebensjahr.
In Japan ist die Vorsorgeuntersuchung für 3-Jährige der Hauptanlass, aber mit Geräten wie dem Infrarot-Videorefraktometer ist ein Screening bereits ab einem Alter von 6 Monaten möglich. Die USPSTF empfiehlt ein Screening im Alter von 3 bis 5 Jahren, und die AAPOS empfiehlt eine Fortsetzung alle 1 bis 2 Jahre nach dem 5. Lebensjahr.
Amblyopie und Strabismus haben nur wenige subjektive Symptome und werden oft nicht bemerkt. Die folgenden Punkte, die im Fragebogen der Vorsorgeuntersuchung für 3-Jährige enthalten sind, können Hinweise für eine frühzeitige Erkennung zu Hause geben.
Wenn das Kind konzentriert mit einem Spielzeug spielt, sanft ein Auge nach dem anderen abdecken und die Reaktionsunterschiede beobachten. Wenn es auf einer Seite extrem widerstrebt, besteht die Möglichkeit einer Amblyopie. Achten Sie auch auf eine abnormale Kopfhaltung beim Fernsehen, das Schließen eines Auges oder das extreme Nähern an Gegenstände.
Folgende Faktoren sind bekanntermaßen mit einem hohen Risiko für Amblyopie verbunden:
Refraktive Amblyopie
Ursache: Beidseitig gleich hoher Refraktionsfehler.
Mechanismus: Die Sehschärfe entwickelt sich aufgrund einer gestörten Bildgebung auf der fovealen Netzhaut nicht. Es gibt hyperope, myope und astigmatische Formen.
Merkmale: Bessert sich relativ gut durch Brillenkorrektur.
Anisometrope Amblyopie
Strabismusamblyopie
Ursache: Unterdrückung des nicht fixierenden Auges aufgrund einer Augenfehlstellung
Mechanismus: Durch den Wettbewerb nicht fusionierbarer Eingaben von beiden Augen wird das fixierende Auge dominant1).
Merkmale: Die Fixationsprüfung ist für die Diagnose wichtig.
Formdeprivationsamblyopie
Ursache: Angeborener Katarakt, schweres Ptosis, Hornhauttrübung usw.
Mechanismus: Durch die Blockade der Sehachse entsteht ein verschlechtertes Netzhautbild1).
Merkmale: Die seltenste, aber schwerwiegendste Form, die sehr resistent gegen Behandlung ist.
Bei Kindern aus Minderheiten oder einkommensschwachen Schichten ist die Rate nicht diagnostizierter Sehstörungen signifikant höher. Schätzungsweise 7–20 % der Kinder im Schulalter haben Sehfehler, aber der Anteil der nicht diagnostizierten und unbehandelten Kinder ist in sozioökonomisch benachteiligten Umgebungen noch höher. Die Verbreitung von Sehtests ist seit 2016 rückläufig, und dieser Trend setzt sich auch nach der Pandemie fort.
Die Auswahl der Sehtestmethode bei Kindern muss an Alter und Entwicklungsstand angepasst werden.
| Alter | Empfohlene Untersuchungsmethode |
|---|---|
| Unter 2 Jahren | Lidschlussreflex, Fixation und Folgebewegungen, Abwehrreflex, OKN, PL-Methode |
| 2 Jahre | Morizane-Punktkarte, Bildoptotypen |
| 3–6 Jahre | Einzeloptotyp, Landolt-Ring |
| 6 Jahre und älter | Reihenoptotyp, Landolt-Ring |
Dies ist eine Testmethode, die eine Antwort des Kindes erfordert und am effektivsten für Kinder ab 5 Jahren mit Sprachfähigkeiten ist.
Die Methode des Abdeckens mit der Hand wird nicht empfohlen, da das Kind oft durch die Fingerzwischenräume schaut. Verwenden Sie ein aufklebbares Augenpflaster oder eine undurchsichtige Abdeckplatte. Okklusionsbrillen für Kinder (mit einem undurchsichtigen Plastikauge) sind ebenfalls nützlich.
Es erfordert kaum Reaktionen des Kindes und kann auch bei jüngeren Kindern angewendet werden.
Dies ist die grundlegendste Untersuchung, die ohne Mitarbeit des Patienten ab dem Säuglingsalter durchgeführt werden kann. Mit einem Skiaskop oder direkten Ophthalmoskop wird Licht auf die Pupille gerichtet und die Farbe, Helligkeit und Symmetrie des Reflexes beobachtet. Die Beurteilung ist in einem dunklen Raum einfacher, aber auch in einem halbdunklen oder hellen Raum möglich. Auffälligkeiten des roten Reflexes können zur frühzeitigen Überweisung bei angeborenem Katarakt oder Retinoblastom führen.
Es wird am nicht pupillenerweiterten Auge verwendet und liefert einen Schätzwert für den Refraktionsfehler des Kindes. Es kann bei Kindern vor dem Spracherwerb durchgeführt werden und ist viel schneller als ein Sehtest. Zu den wichtigsten Geräten gehören der Grand Seiko binokulare Autorefraktor, Retinomax und SureSight. Da es sich jedoch meist um eine monokulare Untersuchung handelt, dient es nicht dem Schiel-Screening.
Bei Kindern ist die Akkommodationsfähigkeit stark, daher ist bei Verdacht auf eine Auffälligkeit im Screening eine Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie unerlässlich. Zu den Zykloplegika gehören 1% Atropin-Augentropfen und 1% Cyclopentolat-Augentropfen. Bei Fällen von Innenschielen oder Amblyopie sollte mindestens einmal mit Atropin-Augentropfen untersucht werden.
Es wird das Hornhautreflexbild von der Pupille aufgenommen, um Schielen, Refraktionsfehler und Anisometropie zu erkennen. Da beide Augen gleichzeitig untersucht werden, ist im Gegensatz zum Autorefraktions-Screening ein direktes Screening auf manifestes Schielen möglich. Veränderungen des roten Reflexes können auch anatomische Anomalien wie Katarakt, Kolobom oder Ptosis erkennen.
Zu den wichtigsten Geräten gehören iScreen, MTI, plusoptiX, Spot und Visiscreen. MTI, iScreen und Visiscreen verwenden einen sichtbaren Lichtblitz, während plusoptiX und Spot Infrarotlicht verwenden.
In den letzten Jahren wurden binokulare offene Infrarot-Videorefraktometer entwickelt, von denen einige ab einem Alter von 6 Monaten verwendet werden können. Sie werden auch in der Pädiatrie zunehmend eingesetzt, was zu einer Tendenz zur Senkung des Alters der Amblyopie-Erkennung führt.
Es werden die Hirnströme aufgezeichnet, die beim Betrachten von Blitzreizen oder Musterreizen (Schachbrett, Gitter) entstehen, um die Sehschärfe zu schätzen. Es spiegelt die Funktion der Sehbahn von der Netzhaut bis zum visuellen Kortex des Okzipitallappens wider. Die VEP-Sehschärfe ist tendenziell höher als die mit der PL-Methode oder OKN ermittelte Sehschärfe, da die VEP direkt die Reaktion des Okzipitalkortex bewertet. Die Untersuchung erfordert einen ruhigen Zustand des Kindes und sollte in einer Einrichtung durchgeführt werden, die mit der Untersuchung vertraut ist.
Bei der ersten Untersuchung führen die Eltern zu Hause einen Sehtest mit einem Sehzeichen von 0,5 durch und füllen einen Fragebogen aus. Die zweite Untersuchung ist eine Gruppenuntersuchung in einem Gesundheitszentrum, bei der alle einer Refraktionsmessung unterzogen werden und bei Bedarf eine erneute Sehschärfeprüfung erfolgt, gefolgt von einer Untersuchung durch einen Kinderarzt usw. Bei Verdacht auf Amblyopie oder Augenerkrankung (Refraktionsanomalie, Untersuchung nicht möglich, schlechte Sehschärfe, Fragebogen positiv) wird das Kind zur spezialisierten Untersuchung (vollständige pädiatrische Augenuntersuchung einschließlich Refraktion unter Zykloplegie) an eine augenärztliche Einrichtung überwiesen.
| Alter | Sehschärfe |
|---|---|
| 3 Monate | 0,05 |
| 1 Jahr | 0,1 bis 0,2 |
| 2 Jahre | 0,3 bis 0,5 |
| 3 Jahre | 0,5 bis 0,8 |
| 6 Jahre | 1,0 |
Die Sehschärfe variiert je nach Untersuchungsmethode und es gibt große individuelle Unterschiede, daher sind diese Werte nur als Richtwerte zu verstehen.
Das Autorefraktometer ist meist eine monokulare Untersuchung und spezialisiert auf die Schätzung von Refraktionsfehlern. Der Fotoscanner hingegen untersucht beide Augen gleichzeitig, sodass neben Refraktionsfehlern auch ein direktes Screening auf manifesten Strabismus möglich ist. Ein weiterer Unterschied besteht darin, dass anatomische Anomalien wie Katarakt oder Kolobom erkannt werden können.
Das Seh-Screening bei Kindern ist ein Untersuchungssystem; es gibt keine „Behandlung“ des Screenings selbst. Hier beschreiben wir die Grundzüge der Behandlung der wichtigsten Erkrankungen, die beim Screening entdeckt werden.
Dies ist die Grundlage der Behandlung von Amblyopie und Strabismus. In Japan sind therapeutische Brillen für Innenschielen und Amblyopie bis zum Alter von 8 Jahren versichert. Die Refraktionsbestimmung muss immer unter Zykloplegie erfolgen. Die Refraktionswerte bei Kindern, insbesondere im Säuglingsalter, ändern sich erheblich, und eine Bestätigung mit Zykloplegika ist während der Nachbeobachtung erforderlich.
Dies ist die zentrale Methode der Amblyopiebehandlung. Das gesunde Auge wird mit einem Augenpflaster abgedeckt, und das amblyope Auge wird aktiv genutzt, um die Sehschärfenentwicklung zu fördern. Es besteht das Risiko einer Okklusionsamblyopie (Sehschärfenentwicklungsstörung des gesunden Auges) durch die Abdeckung des gesunden Auges, daher ist eine regelmäßige Sehschärfenbeurteilung unerlässlich.
Die visuelle Empfindlichkeit ist zwischen dem 1. und 18. Lebensmonat am höchsten, nimmt dann allmählich ab, bleibt aber bis etwa zum 8. Lebensjahr beträchtlich. Im Allgemeinen gilt: Je früher Risikofaktoren für Amblyopie identifiziert werden und je früher die Behandlung beginnt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, eine normale Sehschärfe zu entwickeln.
Es wurden jedoch Fälle von Sehschärfenverbesserung nach Behandlungsbeginn nach dem 12. Lebensjahr sowie Fälle von Verbesserung der Sehschärfe des amblyopen Auges bei Erwachsenen aufgrund einer Schädigung des anderen Auges berichtet, was die Festlegung einer klaren kritischen Periode erschwert.
Um eine form deprivation Amblyopie zu verhindern, muss bei einseitigem Katarakt die Lichtstimulation durch eine Operation innerhalb von 6–8 Wochen nach der Geburt und bei beidseitigem Katarakt innerhalb von 10–12 Wochen wiederhergestellt werden.
Die visuelle Empfindlichkeit bleibt bis etwa zum 8. Lebensjahr beträchtlich, nimmt jedoch mit dem Alter ab. Es gibt Berichte über Sehschärfenverbesserungen durch Behandlung auch nach dem 12. Lebensjahr, und eine absolute Altersobergrenze ist nicht festgelegt. Es ist erwiesen, dass eine frühere Behandlung wirksamer ist.
Die menschliche Sehschärfe entwickelt sich durch visuelle Erfahrungen unmittelbar nach der Geburt.
Die normale Entwicklung der Sehschärfe bei Kindern ist unten dargestellt.
| Monate/Alter | Indikatoren der Sehentwicklung |
|---|---|
| 1 Monat | Auftreten des Folgens mit den Augen |
| 2 Monate | Binokulare Fixation, Folgen über die Mittellinie hinaus |
| 3 Monate nach der Geburt | Vollständiges Folgen in alle Richtungen. Bestätigt bei der 3-Monats-Untersuchung. |
| 1 Jahr | Sehschärfe 0,1–0,2 |
| 2 Jahre | Sehschärfe 0,3–0,5 |
| 3 Jahre | Sehschärfe 0,5–0,8 (manchmal bis 1,0) |
| 6–8 Jahre | Sehentwicklung fast abgeschlossen |
Tritt während der Sehentwicklung eine Unterbrechung der visuellen Stimulation auf, führt dies umso eher zu irreversiblen Sehstörungen, je früher, länger und stärker die Unterbrechung ist. Tierversuche zeigen, dass dies nicht nur funktionell, sondern auch organisch mit degenerativen und atrophischen Veränderungen von der Netzhaut bis zu den Sehbahnen einhergeht.
Nach der Theorie von Awaya ist die visuelle Empfindlichkeit des Menschen direkt nach der Geburt gering, wird zwischen dem 1. und 18. Lebensmonat sehr hoch, nimmt dann allmählich ab, bleibt aber bis etwa zum 8. Lebensjahr beträchtlich erhalten.
Amblyopie ist eine Funktionsstörung des zentralen Nervensystems, die aus einer abnormalen Verarbeitung visueller Informationen resultiert. Sie umfasst nicht nur eine verminderte Sehschärfe, sondern auch Störungen des Kontrastsehens und der Akkommodation. Auch im Partnerauge können subtile Funktionsstörungen auftreten 1).
Der von Rebion entwickelte blinq™ pädiatrische Sehscanner ist eine neue Screening-Technologie, die durch polarisierten Laserscan die retinalen Nervenfasern untersucht und kleinwinkliges Schielen sowie geringfügige Verschiebungen der Fovea erkennt. Er wird etwa 35 cm vom Auge des Kindes entfernt gehalten und scannt beide Netzhäute gleichzeitig in 2,5 Sekunden.
Eine Studie mit dem früheren Modell Pediatric Vision Scanner berichtete eine Sensitivität von 100 % (95 %-KI, 54 %-100 %) und eine Spezifität von 85 % (95 %-KI, 80 %-89 %) bei einer medianen Messzeit von 28 Sekunden. Das neueste Modell blinq™ hat die FDA-Zulassung erhalten und wird vom National Eye Institute (NEI) finanziert. Eine prospektive Querschnittsstudie mit 200 Personen im Alter von 1 bis 20 Jahren zeigte eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 91 % bei der Erkennung von überweisungspflichtiger Amblyopie und Schielen.
Ein smartphonebasiertes Deep-Learning-System hat gezeigt, dass es Sehbehinderungen bei Kleinkindern aufgrund verschiedener Ursachen, einschließlich Anisometropie, Schielen, Katarakt und angeborener Anomalien, identifizieren kann. In Zukunft könnte es die Effizienz und Reichweite des Screenings erheblich verbessern.
Das von Diopsys bereitgestellte Sweep-VEP-Gerät verwendet Sweep-VEP, um die Sehschärfe oder den Unterschied der Sehschärfe zwischen beiden Augen zu schätzen und automatisch eine Bestehen/Überweisungs-Entscheidung auszugeben.
