Sehbeurteilung bei Kindern

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Wesentliche Punkte dieser Erkrankung

• Die Sehschärfe von Kindern entwickelt sich von der Geburt bis zum 3. Lebensjahr schnell und ist mit etwa 6–8 Jahren nahezu vollständig ausgebildet.
• Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Kooperation schwierig zu erreichen, daher ist die Auswahl einer altersgerechten Untersuchungsmethode unerlässlich.
• Im Säuglingsalter werden Fixation und Folgebewegungen beurteilt oder Teller-Acuity-Cards (TAC) verwendet; im Alter von 2–3 Jahren die Morizane-Punktkarten; ab 3 Jahren LEA-Symbole oder der Landolt-Ring.
• Die Leseschwierigkeit (Crowding-Phänomen) tritt bis zum Alter von 6–8 Jahren auf und führt zu einem Unterschied zwischen Einzelzeichen-Sehschärfe und Reihen-Sehschärfe.
• Einäugige Anisometropie und Mikrostrabismus werden oft spät diagnostiziert; regelmäßiges Screening ist wichtig.
• Da die Messwerte je nach Testmethode variieren, sollte die Sehschärfe zusammen mit der Testmethode bewertet werden.

1. Sehschärfenbeurteilung bei Kindern

Die Sehschärfe ist ein Maß für das visuelle Auflösungsvermögen anhand des kleinsten erkennbaren Objekts in einer bestimmten Entfernung. Eine genaue Sehschärfenbeurteilung ist für die Früherkennung von Refraktionsfehlern, Amblyopie und anderen Augenerkrankungen unerlässlich.

Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Kooperation schwierig und das Verständnis begrenzt, sodass eine Beurteilung mit denselben Methoden wie bei Erwachsenen schwierig ist. Die Auswahl einer altersgerechten Testmethode und eine Anpassung der Testumgebung sind erforderlich.

AAO und AAPOS empfehlen Sehschärfenbeurteilungen in der Neugeborenenperiode, mit 6/12 Monaten, 1–3 Jahren, 3–5 Jahren und nach 5 Jahren. Die Optotypen sollten hochkontrastreich und standardisiert sein ¹⁾.

Alter	Normale Sehschärfe (Richtwert)
3 Monate	0,05
1 Jahr	0,1–0,2
2 Jahre	0,3–0,5
3 Jahre	0,5 bis 0,8
6 Jahre	1,0

Da die Ergebnisse je nach Untersuchungsmethode variieren, sind die Sehschärfewerte nur als Referenz zu betrachten. Einseitige Anisometropie und Mikrostrabismus haben nur geringe subjektive Symptome und werden oft spät diagnostiziert.

Q In welchem Alter ist das Sehvermögen eines Kindes vollständig entwickelt?

A

Die Sehschärfe entwickelt sich von der Geburt bis zum 3. Lebensjahr schnell und ist mit etwa 6–8 Jahren nahezu vollständig ausgereift. Diese Zeit wird als sensible Phase des Sehens bezeichnet, in der die Behandlung einer Amblyopie am wirksamsten ist. Die normalen Richtwerte nach Alter sind: 0,05 mit 3 Monaten, 0,1–0,2 mit 1 Jahr, 0,5–0,8 mit 3 Jahren und 1,0 mit 6 Jahren.

2. Wichtigste Bewertungsmethoden und Altersanwendung

Unter 2 Jahren (Säuglingsalter)

Qualitative Bewertung

Lidschlussreflex: Schließen der Augenlider bei Lichtreiz bestätigt Lichtwahrnehmung.

Fixation und Folgebewegung: Ab etwa 3 Monaten möglich. Dokumentation mittels CSM-Notation (zentral, stabil, aufrechterhalten).

Abwehrreaktion: Das Kind wehrt sich, wenn das amblyope Auge bei einäugiger Abdeckung verdeckt wird. Achtung: Das Kind kann auch das Hindernis vor dem Gesicht ablehnen.

Droh-Lidschlussreflex: Entwickelt sich bis zum 5. Monat.

Brückner-Reflex: Im Dunkelraum mit direktem Ophthalmoskop den roten Reflex bei 1 m und 3 m beobachten. Untere Sichel deutet auf Myopie, obere Sichel auf Hyperopie hin.

Quantitative Bewertung

OKN (optokinetischer Nystagmus) : Auslösung von Augenbewegungen durch schwarz-weiße Streifen. Bei Neugeborenen 6/120 oder mehr. Kann auch bei kortikaler Blindheit falsch positiv sein.

PL-Methode (Präferenzielles Betrachten) : Umfasst die FPL-Methode (2 Monate bis 1,5 Jahre) und die OPL-Methode. Dauert 40–60 Minuten, aufwendig. Bewertung: Neugeborene 20/600, 3 Monate 20/120, 12 Monate 20/60.

Teller-Sehschärfekarten (TAC) : Klinische Anwendung der FPL-Methode. In heller Umgebung durchführbar, etwa 10 Minuten. Bei amblyopen Kindern kann die Gittersehschärfe überschätzt werden ¹⁾.

VEP (visuell evozierte Potenziale) : Misst direkt die Aktivität des okzipitalen Kortex auf Musterreize. Zeigt höhere Werte als PL-Methode und OKN. Auch bei Katarakt oder Glaskörpertrübung messbar.

Q Was ist der Unterschied zwischen den Teller-Sehschärfekarten (TAC) und der normalen PL-Methode?

A

TAC (Teller-Sehschärfekarten) sind eine klinische Anwendung der FPL-Methode, die in heller Umgebung durchgeführt werden kann und etwa 10 Minuten dauert. Die PL-Methode hingegen erfordert einen dunklen Raum und benötigt 40–60 Minuten. Bei amblyopen Kindern neigen jedoch Gittersehschärfetests einschließlich TAC dazu, die Sehschärfe zu überschätzen, daher ist Vorsicht geboten.

2–3 Jahre

• Morizane-Punktkarten : Auf die Augen eines Tiergesichts zeigen. Test bei 30 cm. Ab etwa 2 Jahren durchführbar. Messung basierend auf der minimalen Erkennungsschwelle.
• Bild- und Form-Sehzeichen : Verwenden Tierbilder oder ○△□. Ab etwa 2 Jahren. Testentfernung ab 2,5 m.
• Cardiff-Sehschärfekarten : Basieren auf dem Prinzip des Verschwinde-Sehzeichens. Bewertung von 20/20 bis 20/200 bei 1 m.
• Worth-Elfenbeinkugeltest : Verwendet 5 Kugeln von 0,5 bis 2,5 Zoll. Durchführung bei 18 Fuß Entfernung.
• Beck-Candy-Test : Verwendet verschieden große Bonbonperlen bei 40 cm.

3–6 Jahre

• LEA-Symbole : Verwendet 4 Sehzeichen: Apfel, Fünfeck, Quadrat, Kreis. Mit 4 Auswahlmöglichkeiten auch für Kleinkinder einfach durchführbar ¹⁾.
• HOTV-Test: Verwendet die 4 Buchstaben H, O, T, V. Durch eine Zuordnungskarte ist kein Lesen erforderlich ¹⁾
• Landolt-Ring: Prüfung in 30 cm Nähe und 5 m Ferne. Ab etwa 3 Jahren durchführbar. Das Zuordnen mit einem handgehaltenen Landolt-Ring ist nützlich
• Tumbling-E-Tafel: Konzeptionell schwierig für Kleinkinder, hohe Ausfallrate ¹⁾
• Allen-Bildertest: Verwendet 7 schwarz-weiße Strichzeichnungen, aber es gibt Standardisierungsprobleme ¹⁾
• Sheridan-Buchstabentest: Verwendet die Buchstaben V, T, O, H, X, A, U

Nach Schuleintritt (6 Jahre und älter)

• Gedrängte-Sehschärfe-Prüfung (Landolt-Ring) ist fast wie bei Erwachsenen durchführbar
• Snellen-Sehtafel: ETDRS logMAR-Anordnung ist wünschenswert ¹⁾

3. Einflussfaktoren auf die Untersuchung und Hinweise

Die Ergebnisse der Sehschärfeprüfung variieren aufgrund folgender Faktoren.

• Zustand des Kindes: Stark beeinflusst durch Entwicklungsstand, Fremdeln/Ortsfremdheit, Gesundheitszustand und Stimmung
• Untersuchungsumgebung: Eine ruhige, entspannte Umgebung ist erforderlich ¹⁾. Die Untersuchung sollte in einer angenehmen Atmosphäre ohne Zwang erfolgen
• Nah- und Fernsicht: Die Nahsehschärfe entwickelt sich vor der Fernsehschärfe
• Crowding-Phänomen: Bis zum Alter von 6–8 Jahren beobachtet, führt zu Unterschieden zwischen Einzeloptotypen und Reihenoptotypen. Bei Amblyopie wird die Sehschärfe mit Einzeloptotypen überschätzt ¹⁾
• Schwierigkeit der monokularen Okklusion: Kinder können die Abdeckung eines Auges ablehnen. Es ist hilfreich, die Klebkraft des Augenpflasters vorher zu verringern
• Kinder mit Nystagmus: Bewerten Sie die Sehschärfe eines Auges mit Pluslinsen-Unschärfe oder einem durchscheinenden Okkluder¹⁾
• Unterschiedliche Testmethoden: Eine Sehschärfe von 0,7 mit Bildoptotypen wird niedriger bewertet als 0,7 mit Landolt-Ringen. Die Testmethode angeben und dokumentieren.

Q Was ist der Unterschied zwischen der Sehschärfe mit Einzeloptotypen und der mit Reihenoptotypen?

A

Die Sehschärfe mit Einzeloptotypen ist ein Test mit einem einzelnen Optotyp, während die Sehschärfe mit Reihenoptotypen ein Test mit mehreren in einer Reihe angeordneten Optotypen ist. Aufgrund der bis zum Alter von 6–8 Jahren auftretenden Leseschwierigkeiten (Crowding-Phänomen) zeigt die Einzeloptotypen-Sehschärfe bessere Ergebnisse. Bei der Amblyopie-Behandlung weist eine Verbesserung der Einzeloptotypen-Sehschärfe ohne Verbesserung der Reihenoptotypen-Sehschärfe auf eine verbleibende visuelle Unreife hin.

4. Klinische Anwendung und Anleitung für Eltern

Altersempfohlene Testmethoden

Alter	Empfohlene Testmethode	Bemerkungen
Neugeborenes	Lidschlussreflex, Überprüfung des roten Reflexes	Ausschluss einer angeborenen Katarakt
3–6 Monate	Fixation und Folgebewegung, Abwehrreaktion	Mit CSM-Notation dokumentieren
6 bis 18 Monate	TAC, PL-Methode	Gitter-Sehschärfemessung
2 bis 3 Jahre	Morizumi-Punktkarte, Bildoptotypen	Zuordnungsmethode
3 bis 5 Jahre	LEA-Symbole, HOTV, Landolt-Ring	Übergang von Einzelzeichen zu gedrängten Zeichen
6 Jahre und älter	Landolt-Ring (gedrängte Zeichen), Snellen	Untersuchung analog zu Erwachsenen

Tipps für die Untersuchung

• Zuerst das Auge mit der schlechteren Sehschärfe untersuchen (um Ermüdung zu vermeiden)
• Bei festgestelltem Seitenunterschied frühzeitig einen erneuten Termin vereinbaren
• Bei Kindern mit Entwicklungsverzögerung wählen Sie eine Untersuchungsmethode, die dem Entwicklungsalter und nicht dem chronologischen Alter entspricht.

Anleitung für Eltern

Alter	Was zu Hause überprüft werden kann
Unter 2 Jahren	Vorhandensein oder Fehlen einer Abwehrreaktion beim Abdecken eines Auges (Videoaufnahme ist hilfreich)
2 Jahre und älter	Übung zum Abdecken eines Auges, Heimtraining mit Kopien von Bildsehtafeln

• Erklären Sie, dass die normale Sehschärfe je nach Alter unterschiedlich ist.
• Teilen Sie mit, dass die Ergebnisse je nach Untersuchungsmethode und Stimmung des Kindes variieren können.
• Erklären Sie vorab, dass bei schlechter Sehschärfe eine Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie erforderlich ist.

Q Gibt es eine Möglichkeit, das Sehvermögen meines Kindes zu Hause zu überprüfen?

A

Bei Kindern unter 2 Jahren kann beobachtet werden, ob eine Abwehrreaktion (Aversionsreaktion) auftritt, wenn ein Auge mit der Hand abgedeckt wird. Es ist auch nützlich, ein Video aufzunehmen und es beim Arztbesuch zu zeigen. Ab 2 Jahren ist ein Heimtraining mit Kopien von Bildsehtafeln möglich. Die Überprüfung zu Hause ist jedoch nur unterstützend; für eine genaue Beurteilung ist ein Augenarztbesuch erforderlich.

6. Physiologische Grundlagen der Sehentwicklung

Die sensible Phase des Sehens dauert von der Geburt bis etwa zum 6.–8. Lebensjahr, wobei die schnellste Entwicklung insbesondere in den ersten 3 Lebensjahren stattfindet. Wenn in dieser Zeit kein angemessener visueller Input erfolgt, kann eine Amblyopie entstehen.

Mechanismus der Leseschwierigkeit

Das Crowding-Phänomen (Leseschwierigkeit) ist auf die Unreife des visuellen Systems zurückzuführen. Der Interferenzeffekt durch periphere Ziele ist bis zum Alter von 6 bis 8 Jahren nachweisbar. Bei der Amblyopiebehandlung bedeutet eine Verbesserung der Einzelzeichen-Sehschärfe ohne Verbesserung der Reihenzeichen-Sehschärfe, dass die visuelle Unreife noch besteht.

Unterschiede der Sehschärfewerte nach Untersuchungsmethode

Der Grund, warum die VEP-Sehschärfe höher ist als die PL- oder OKN-Sehschärfe, liegt darin, dass das VEP direkt die elektrische Aktivität des okzipitalen Kortex bewertet. Da es keine Augenbewegungen erfordert, wird es weniger von motorischer Unreife oder Kooperationsproblemen beeinflusst. Mit VEP wird im Alter von 6 bis 12 Monaten eine Sehschärfe entsprechend 20/20 gemessen.

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8. Literaturverzeichnis

1. American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
2. Birch EE. Amblyopia and binocular vision. Prog Retin Eye Res. 2013;33:67-84. PMID: 23201436.
3. Birch EE, Jost RM, Hudgins LA, Morale SE, Donohoe M, Kelly KR. Dichoptic and Monocular Visual Acuity in Amblyopia. Am J Ophthalmol. 2022;242:209-214. PMID: 35738394.