Đánh giá thị lực ở trẻ em

Những điểm chính trong nháy mắt

Thị lực của trẻ phát triển nhanh chóng từ khi sinh ra đến 3 tuổi và gần như hoàn thiện vào khoảng 6-8 tuổi.
Vì khó hợp tác với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, việc lựa chọn phương pháp kiểm tra phù hợp với độ tuổi là rất cần thiết.
Ở giai đoạn trẻ sơ sinh, đánh giá sự cố định và theo dõi bằng Thẻ Teller (TAC); ở 2-3 tuổi dùng Thẻ Chấm Morimori; sau 3 tuổi dùng Ký hiệu LEA hoặc Vòng Landolt.
Khó khăn trong đọc (hiện tượng crowding) tồn tại đến 6-8 tuổi, gây ra sự khác biệt giữa thị lực một chữ và thị lực chữ dày.
Lệch khúc xạ một mắt hoặc lác góc nhỏ thường được chẩn đoán muộn, do đó tầm soát định kỳ thường xuyên rất quan trọng.
Vì giá trị đo khác nhau tùy theo phương pháp kiểm tra, thị lực cần được đánh giá cùng với phương pháp kiểm tra.

1. Đánh giá thị lực ở trẻ em

Thị lực là phép đo độ phân giải thị giác dựa trên vật thể nhỏ nhất có thể nhận dạng ở một khoảng cách nhất định. Đánh giá thị lực chính xác là cần thiết để phát hiện sớm tật khúc xạ, nhược thị và các bệnh mắt khác.

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khó hợp tác và khả năng hiểu hạn chế, do đó khó đánh giá bằng phương pháp giống người lớn. Cần lựa chọn phương pháp kiểm tra phù hợp với lứa tuổi và điều chỉnh môi trường kiểm tra.

AAO và AAPOS khuyến nghị đánh giá thị lực ở các giai đoạn: sơ sinh, 6 tháng/12 tháng, 1-3 tuổi, 3-5 tuổi và sau 5 tuổi. Nên sử dụng optotype có độ tương phản cao và được tiêu chuẩn hóa ¹⁾.

Tuổi	Thị lực bình thường ước tính
3 tháng	0,05
1 tuổi	0,1-0,2
2 tuổi	0,3-0,5
3 tuổi	0,5–0,8
6 tuổi	1,0

Vì kết quả khác nhau tùy theo phương pháp kiểm tra, các giá trị thị lực chỉ mang tính tham khảo. Lệch khúc xạ một mắt và lác góc nhỏ thường không có triệu chứng chủ quan, dễ bị chẩn đoán muộn.

Q Thị lực của trẻ hoàn thiện ở độ tuổi nào?

Thị lực phát triển nhanh chóng từ khi sinh đến 3 tuổi và gần như hoàn thiện vào khoảng 6–8 tuổi. Giai đoạn này được gọi là giai đoạn nhạy cảm thị giác, cũng là giai đoạn điều trị nhược thị hiệu quả nhất. Giá trị bình thường ước tính theo độ tuổi: 0,05 lúc 3 tháng, 0,1–0,2 lúc 1 tuổi, 0,5–0,8 lúc 3 tuổi và 1,0 lúc 6 tuổi.

2. Các phương pháp đánh giá chính và độ tuổi áp dụng

Dưới 2 tuổi (giai đoạn sơ sinh)

Đánh giá định tính

Phản xạ chớp mắt: Nếu nhắm mắt khi có kích thích ánh sáng, có thể xác nhận cảm nhận ánh sáng.

Cố định và theo dõi: Có thể thực hiện từ khoảng 3 tháng tuổi. Ghi lại bằng ký hiệu CSM (trung tâm, ổn định, duy trì).

Phản ứng ghét: Nếu mắt nhược thị bị che khi bịt một mắt, trẻ tỏ ra khó chịu. Cần chú ý vì trẻ cũng có thể không thích vật cản trước mặt.

Phản xạ chớp mắt đe dọa: Phát triển vào khoảng 5 tháng tuổi.

Phản xạ Brückner: Sử dụng kính soi đáy mắt trực tiếp trong phòng tối, quan sát phản xạ đỏ ở khoảng cách 1 m và 3 m. Hình lưỡi liềm dưới gợi ý cận thị, hình lưỡi liềm trên gợi ý viễn thị.

Đánh giá Định lượng

Rung giật nhãn cầu thị động (OKN): Kích thích chuyển động mắt bằng mô hình sọc đen trắng. Ở trẻ sơ sinh: 6/120 trở lên. Có thể dương tính giả ngay cả trong mù vỏ não.

Phương pháp Nhìn Ưu tiên (PL): Bao gồm FPL (2 tháng-1,5 tuổi) và OPL. Mất 40-60 phút và phức tạp. Đánh giá: sơ sinh 20/600, 3 tháng 20/120, 12 tháng 20/60.

Thẻ Thị lực Teller (TAC): Phiên bản lâm sàng của FPL. Có thể thực hiện trong phòng sáng, khoảng 10 phút. Ở trẻ nhược thị, thị lực ô có thể bị đánh giá quá cao ¹⁾.

Điện thế gợi thị giác (VEP): Đo trực tiếp hoạt động vỏ não chẩm đáp ứng với kích thích mô hình. Cho giá trị cao hơn PL và OKN. Có thể đo ngay cả khi có đục thủy tinh thể hoặc đục dịch kính.

Q Sự khác biệt giữa Thẻ Thị lực Teller (TAC) và phương pháp PL thông thường là gì?

TAC là ứng dụng lâm sàng của FPL, có thể thực hiện trong phòng sáng và hoàn thành trong 10 phút. Trong khi PL cần phòng tối và mất 40-60 phút. Tuy nhiên, ở trẻ nhược thị, các xét nghiệm thị lực ô bao gồm TAC có xu hướng đánh giá quá cao thị lực, do đó cần thận trọng.

2-3 Tuổi

Thẻ Chấm Morimichi: Trẻ chỉ vào mắt của khuôn mặt động vật. Kiểm tra ở khoảng cách 30 cm. Có thể thực hiện từ khoảng 2 tuổi. Đo lường dựa trên ngưỡng thị lực tối thiểu.
Hình ảnh và Ký hiệu Hình dạng: Sử dụng hình ảnh động vật hoặc hình ○△□. Từ khoảng 2 tuổi. Khoảng cách kiểm tra bắt đầu từ 2,5 m.
Thẻ Thị lực Cardiff: Dựa trên nguyên lý mục tiêu biến mất. Đánh giá 20/20 đến 20/200 ở khoảng cách 1 m.
Kiểm tra Bóng Ngà Worth: Sử dụng 5 quả bóng đường kính 0,5-2,5 inch. Thực hiện ở khoảng cách 18 feet.
Kiểm tra Kẹo Beck: Sử dụng hạt kẹo nhiều kích cỡ ở khoảng cách 40 cm.

3-6 Tuổi

Ký hiệu LEA: Sử dụng 4 ký hiệu: táo, ngũ giác, hình vuông, hình tròn. Bốn lựa chọn giúp trẻ nhỏ dễ thực hiện ¹⁾.
Kiểm tra HOTV: Sử dụng 4 chữ H, O, T, V. Không cần đọc với thẻ ghép ¹⁾
Vòng Landolt: Kiểm tra ở cự ly gần 30 cm và xa 5 m. Có thể thực hiện từ khoảng 3 tuổi. Ghép với vòng Landolt cầm tay rất hữu ích
Biểu đồ chữ E ngã: Về mặt khái niệm khó đối với trẻ nhỏ, tỷ lệ không thể kiểm tra cao ¹⁾
Kiểm tra hình ảnh Allen: Sử dụng 7 hình vẽ đường nét đen trắng, nhưng có vấn đề về tiêu chuẩn hóa ¹⁾
Kiểm tra chữ Sheridan: Sử dụng các chữ V, T, O, H, X, A, U

Sau khi đi học (6 tuổi trở lên)

Kiểm tra thị lực chữ dày đặc (vòng Landolt) có thể thực hiện gần như người lớn
Bảng Snellen: Nên sử dụng dãy ETDRS logMAR ¹⁾

3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm tra và lưu ý

Kết quả kiểm tra thị lực bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sau.

Tình trạng trẻ: Bị ảnh hưởng lớn bởi giai đoạn phát triển, sợ người lạ/nơi lạ, tình trạng sức khỏe và tâm trạng
Môi trường kiểm tra: Cần môi trường yên tĩnh và thoải mái ¹⁾. Kiểm tra nên được thực hiện trong bầu không khí vui vẻ và không ép buộc
Gần và xa: Thị lực nhìn gần phát triển trước thị lực nhìn xa
Khó phân biệt (hiện tượng đám đông): Được quan sát đến 6-8 tuổi, có sự khác biệt giữa thị lực một ký tự và thị lực dãy. Trong nhược thị, thị lực một ký tự bị đánh giá quá cao ¹⁾
Khó khăn khi che một mắt: Trẻ em có thể từ chối che một mắt. Hữu ích khi giảm độ dính của miếng dán mắt trước đó
Trẻ bị rung giật nhãn cầu: Đánh giá thị lực một mắt bằng cách làm mờ với kính cộng hoặc miếng che bán trong suốt¹⁾
Khác biệt về phương pháp kiểm tra: Thị lực bằng hình ảnh 0,7 cho kết quả đánh giá thấp hơn thị lực bằng vòng Landolt 0,7. Cần ghi rõ phương pháp kiểm tra trong hồ sơ

Q Sự khác biệt giữa thị lực một chữ và thị lực chữ dày đặc là gì?

Thị lực một chữ là kiểm tra với một thị lực ký đơn lẻ, trong khi thị lực chữ dày đặc là kiểm tra với nhiều thị lực ký được sắp xếp. Do hiện tượng khó phân biệt (crowding phenomenon) tồn tại đến 6-8 tuổi, thị lực một chữ cho kết quả tốt hơn. Trong điều trị nhược thị, nếu thị lực một chữ cải thiện nhưng thị lực chữ dày đặc không cải thiện, điều đó cho thấy sự non nớt thị giác còn tồn tại.

4. Ứng dụng lâm sàng và hướng dẫn phụ huynh

Phương pháp kiểm tra khuyến nghị theo độ tuổi

Độ tuổi	Phương pháp kiểm tra khuyến nghị	Ghi chú
Trẻ sơ sinh	Phản xạ chớp mắt, xác nhận phản xạ đỏ	Loại trừ đục thủy tinh thể bẩm sinh
3-6 tháng	Cố định và theo dõi, phản ứng ghét	Ghi chép bằng ký hiệu CSM
6-18 tháng	TAC, phương pháp PL	Đo thị lực vân cách
2-3 tuổi	Thẻ chấm Morimori, biểu tượng hình ảnh	Phương pháp ghép cặp
3-5 tuổi	Ký hiệu LEA, HOTV, vòng Landolt	Chuyển từ một chữ sang chữ dày đặc
6 tuổi trở lên	Vòng Landolt (chữ dày đặc), Snellen	Xét nghiệm tương tự người lớn

Điều chỉnh trong kiểm tra

Kiểm tra mắt có thị lực kém hơn trước (để tránh mệt mỏi)
Nếu phát hiện sự khác biệt giữa hai mắt, hãy tái khám sớm
Đối với trẻ chậm phát triển, chọn phương pháp kiểm tra theo tuổi phát triển, không phải tuổi theo lịch.

Hướng dẫn cho phụ huynh

Tuổi	Những điều có thể kiểm tra tại nhà
Dưới 2 tuổi	Có hay không phản ứng khó chịu khi che một mắt (quay video hữu ích)
Từ 2 tuổi trở lên	Tập che một mắt, tập luyện tại nhà bằng bản sao các ký hiệu hình ảnh

Giải thích rằng thị lực bình thường khác nhau theo độ tuổi.
Thông báo rằng kết quả có thể thay đổi tùy theo phương pháp kiểm tra và tâm trạng của trẻ.
Giải thích trước rằng nếu thị lực kém, cần kiểm tra khúc xạ dưới thuốc liệt điều tiết.

Q Có cách nào để kiểm tra thị lực của trẻ tại nhà không?

Đối với trẻ dưới 2 tuổi, có phương pháp quan sát xem có phản ứng khó chịu khi che một mắt bằng tay không. Quay video và cho xem khi khám cũng hữu ích. Đối với trẻ từ 2 tuổi trở lên, có thể tập luyện tại nhà bằng bản sao các ký hiệu hình ảnh. Tuy nhiên, kiểm tra tại nhà chỉ là hỗ trợ; đánh giá chính xác cần đến khám mắt.

6. Cơ sở sinh lý của sự phát triển thị lực

Giai đoạn nhạy cảm thị giác kéo dài từ khi sinh ra đến khoảng 6-8 tuổi, và đặc biệt 3 năm đầu sau sinh là giai đoạn phát triển nhanh nhất. Nếu không có đầu vào thị giác thích hợp trong giai đoạn này, có thể xảy ra nhược thị.

Cơ chế của khó khăn trong phân biệt chữ

Hiện tượng crowding (khó khăn trong phân biệt chữ) là do hệ thống thị giác chưa trưởng thành. Hiệu ứng can nhiễu từ các kích thích ngoại vi được quan sát thấy cho đến 6-8 tuổi. Trong điều trị nhược thị, nếu thị lực một chữ cải thiện nhưng thị lực chữ dày đặc không cải thiện, điều đó có nghĩa là sự chưa trưởng thành thị giác vẫn còn.

Sự khác biệt về giá trị thị lực theo phương pháp kiểm tra

Lý do thị lực VEP cao hơn thị lực PL hoặc OKN là vì VEP đánh giá trực tiếp hoạt động điện từ vỏ não chẩm. Vì không yêu cầu chuyển động mắt, nó ít bị ảnh hưởng bởi sự chưa trưởng thành của hệ vận động hoặc vấn đề hợp tác. Với VEP, thị lực tương đương 20/20 được đo ở độ tuổi 6-12 tháng.

8. Tài liệu tham khảo

American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Birch EE. Amblyopia and binocular vision. Prog Retin Eye Res. 2013;33:67-84. PMID: 23201436.
Birch EE, Jost RM, Hudgins LA, Morale SE, Donohoe M, Kelly KR. Dichoptic and Monocular Visual Acuity in Amblyopia. Am J Ophthalmol. 2022;242:209-214. PMID: 35738394.