ارزیابی بینایی در کودکان

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• بینایی کودکان از بدو تولد تا ۳ سالگی به سرعت رشد می‌کند و در حدود ۶ تا ۸ سالگی تقریباً کامل می‌شود.
• از آنجایی که همکاری نوزادان و کودکان خردسال دشوار است، انتخاب روش آزمایش مناسب با سن ضروری است.
• در دوران نوزادی، ارزیابی تثبیت و دنبال‌کردن بینایی و کارت‌های بینایی تلر (TAC)، در ۲-۳ سالگی از کارت‌های نقطه‌ای موری‌زانه، و از ۳ سالگی به بعد از نمادهای LEA یا حلقه‌های لاندولت استفاده می‌شود.
• مشکل در تشخیص حروف مجزا (پدیده ازدحام) تا ۶-۸ سالگی مشاهده می‌شود و بین دید تک‌حرفی و دید ردیفی تفاوت ایجاد می‌شود.
• آنیزومتروپی یک‌طرفه یا استرابیسم زاویه کوچک اغلب دیر تشخیص داده می‌شود و غربالگری منظم اهمیت دارد.
• از آنجا که مقادیر اندازه‌گیری شده با روش‌های مختلف متفاوت است، حدت بینایی باید همراه با روش آزمایش ارزیابی شود.

1. ارزیابی بینایی در کودکان چیست؟

حدت بینایی توانایی تشخیص کوچک‌ترین شیء قابل تشخیص در فاصله معین برای ارزیابی قدرت تفکیک بینایی است. برای تشخیص زودهنگام عیوب انکساری، تنبلی چشم و سایر بیماری‌های چشمی، ارزیابی دقیق بینایی ضروری است.

نوزادان و کودکان خردسال همکاری کمی دارند و درک ضعیفی دارند، بنابراین ارزیابی با روش‌های مشابه بزرگسالان دشوار است. انتخاب روش آزمایش متناسب با سن و تنظیم محیط آزمایش ضروری است.

AAO و AAPOS ارزیابی بینایی را در دوره نوزادی، ۶/۱۲ ماهگی، ۱-۳ سالگی، ۳-۵ سالگی و بعد از ۵ سالگی توصیه می‌کنند. اپتوتایپ‌ها باید با کنتراست بالا و استاندارد باشند¹⁾.

سن	حدت بینایی طبیعی (تقریبی)
۳ ماه	0.05
۱ سال	0.1 تا 0.2
۲ سال	0.3 تا 0.5
3 سال	0.5 تا 0.8
6 سال	1.0

از آنجایی که نتایج بسته به روش معاینه متفاوت است، مقادیر حدت بینایی فقط به عنوان مرجع هستند. آنیزومتروپی تک چشمی و استرابیسم میکروزاویه علائم ذهنی کمی دارند و تشخیص آنها اغلب به تأخیر می‌افتد.

Q بینایی کودک در چه سنی کامل می‌شود؟

A

بینایی از بدو تولد تا 3 سالگی به سرعت رشد می‌کند و در حدود 6 تا 8 سالگی تقریباً کامل می‌شود. این دوره دوره حساس بینایی نامیده می‌شود و همچنین دوره‌ای است که درمان تنبلی چشم بیشترین تأثیر را دارد. مقادیر طبیعی تقریبی برای هر سن عبارتند از: در 3 ماهگی 0.05، در 1 سالگی 0.1 تا 0.2، در 3 سالگی 0.5 تا 0.8 و در 6 سالگی 1.0.

2. روش‌های اصلی ارزیابی و سن مناسب

کمتر از 2 سال (دوران نوزادی)

ارزیابی کیفی

رفلکس پلک زدن: اگر با تحریک نوری پلک‌ها بسته شوند، حس نور تأیید می‌شود.

تثبیت و دنبال کردن: از حدود 3 ماهگی پس از تولد امکان‌پذیر است. با علامت CSM (مرکزی، پایدار، مداوم) ثبت می‌شود.

واکنش بیزاری: هنگامی که چشم تنبل در حین پوشاندن یک چشم پوشانده می‌شود، کودک ناراحت می‌شود. باید توجه داشت که گاهی اوقات کودک از مانع جلوی صورت بیزار است.

رفلکس پلک زدن تهدیدی: تا 5 ماهگی پس از تولد رشد می‌کند.

رفلکس بروکنر: در اتاق تاریک با افتالموسکوپ مستقیم، رفلکس قرمز در فاصله 1 و 3 متری مشاهده می‌شود. هلال پایینی نشان‌دهنده نزدیک‌بینی و هلال بالایی نشان‌دهنده دوربینی است.

ارزیابی کمی

OKN (نیستاگموس اپتوکینتیک): حرکت چشم با الگوی راه راه سیاه و سفید تحریک می‌شود. در نوزادان 6/120 یا بیشتر. حتی در کورتی کال بلایند也有可能 مثبت کاذب باشد.

روش PL (روش ترجیح نگاه): شامل روش FPL (از 2 ماهگی تا 1.5 سالگی) و روش OPL است. 40 تا 60 دقیقه زمان می‌برد و پیچیده است. ارزیابی: نوزاد 20/600، 3 ماهه 20/120، 12 ماهه 20/60.

کارت بینایی تلر (TAC): نسخه بالینی روش FPL. قابل انجام در اتاق روشن و حدود 10 دقیقه طول می‌کشد. در کودکان آمبلیوپ، ممکن است بینایی گرتینگ بیش از حد تخمین زده شود¹⁾.

VEP (پتانسیل برانگیخته بینایی): فعالیت قشر پس‌سری را در پاسخ به محرک الگویی مستقیماً اندازه‌گیری می‌کند. مقادیر بالاتری نسبت به روش PL و OKN نشان می‌دهد. حتی در حضور کاتاراکت یا کدورت زجاجیه قابل اندازه‌گیری است.

Q تفاوت بین کارت بینایی تلر (TAC) و روش PL معمولی چیست؟

A

TAC (کارت بینایی تلر) یک نسخه بالینی از روش FPL است که در اتاق روشن قابل انجام بوده و حدود 10 دقیقه طول می‌کشد. در مقابل، روش PL نیاز به اتاق تاریک دارد و 40 تا 60 دقیقه زمان می‌برد. با این حال، در کودکان آمبلیوپ، تست‌های بینایی گرتینگ از جمله TAC تمایل به تخمین بیش از حد بینایی دارند، بنابراین باید احتیاط کرد.

2 تا 3 سال

• کارت نقطه‌ای موری‌زیک: به چشم صورت حیوان اشاره می‌کند. در فاصله 30 سانتی‌متر آزمایش می‌شود. از حدود 2 سالگی قابل انجام است. اندازه‌گیری بر اساس آستانه تشخیص حداقل
• نشانه‌های تصویری و شکل: از تصاویر حیوانات یا ○△□ استفاده می‌کند. از حدود 2 سالگی. فاصله آزمایش از 2.5 متر شروع می‌شود
• کارت بینایی کاردیف: بر اساس اصل نشانه ناپدیدشونده. در 1 متر 20/20 تا 20/200 را ارزیابی می‌کند
• تست توپ عاجی ورث: از 5 توپ با اندازه 0.5 تا 2.5 اینچ استفاده می‌کند. در فاصله 18 فوتی انجام می‌شود
• تست آب‌نبات بک: از مهره‌های آب‌نباتی با اندازه‌های مختلف در فاصله 40 سانتی‌متر استفاده می‌کند

3 تا 6 سال

• نمادهای LEA: از 4 نشانه سیب، پنج‌ضلعی، مربع و دایره استفاده می‌کند. با 4 گزینه، حتی برای کودکان نوپا به راحتی قابل اجراست¹⁾
• آزمایش HOTV: از چهار حرف H، O، T، V استفاده می‌کند. با کارت تطبیق، نیاز به خواندن ندارد ¹⁾
• حلقه لاندولت: در فاصله نزدیک 30 سانتی‌متر و دور 5 متر آزمایش می‌شود. از حدود 3 سالگی قابل انجام است. تطبیق با حلقه لاندولت دستی مفید است
• نمودار E چرخان: از نظر مفهومی برای کودکان نوپا دشوار است و نرخ عدم توانایی در آزمایش بالاست ¹⁾
• آزمایش تصاویر آلن: از 7 تصویر سیاه و سفید خطی استفاده می‌کند، اما مشکلات استانداردسازی دارد ¹⁾
• آزمایش حروف شریدان: از حروف V، T، O، H، X، A، U استفاده می‌کند

پس از ورود به مدرسه (6 سال به بالا)

• آزمایش دید با حروف فشرده (حلقه لاندولت) تقریباً مشابه بزرگسالان قابل انجام است
• نمودار اسنلن: آرایش ETDRS logMAR ترجیح داده می‌شود ¹⁾

3. عوامل مؤثر بر آزمایش و نکات احتیاطی

نتایج آزمایش دید تحت تأثیر عوامل زیر تغییر می‌کند.

• وضعیت کودک: به شدت تحت تأثیر مرحله رشد، خجالتی بودن از افراد و مکان‌ها، وضعیت سلامتی و خلق و خو قرار دارد
• محیط آزمایش: نیاز به محیطی آرام و ساکت دارد ¹⁾. آزمایش باید در فضایی شاد انجام شود و کودک مجبور نشود
• نزدیک و دور: دید نزدیک زودتر از دید دور رشد می‌کند
• پدیده دشواری در تشخیص (crowding phenomenon): تا سن 6-8 سال مشاهده می‌شود و بین نشانه‌های تکی (دید تک حرفی) و نشانه‌های ردیفی (دید حروف فشرده) تفاوت ایجاد می‌کند. در تنبلی چشم، دید با نشانه تکی بیش از حد تخمین زده می‌شود ¹⁾
• دشواری در بستن یک چشم: کودکان ممکن است از بستن یک چشم خودداری کنند. کاهش چسبندگی پچ چشم از قبل مفید است
• کودکان مبتلا به نیستاگموس: برای ارزیابی دید یک چشم از تار کردن با لنز مثبت یا استفاده از انسداد دهنده نیمه شفاف استفاده کنید¹⁾
• تفاوت روش‌های آزمایش: دید 0.7 با نمودار تصویری کمتر از دید 0.7 با حلقه لاندولت ارزیابی می‌شود. روش آزمایش را مشخص کرده و ثبت کنید

Q تفاوت بین دید تک حرفی و دید فشرده چیست؟

A

دید تک حرفی آزمایشی با استفاده از یک نشانه منفرد است، در حالی که دید فشرده آزمایشی با آرایش چند نشانه است. به دلیل پدیده دشواری در جداسازی (crowding phenomenon) که تا سن 6-8 سال مشاهده می‌شود، دید تک حرفی نتایج بهتری نشان می‌دهد. در درمان تنبلی چشم، اگر دید تک حرفی بهبود یابد اما دید فشرده بهبود نیابد، نشان‌دهنده باقی ماندن نابالغی بینایی است.

4. کاربرد بالینی و راهنمایی والدین

روش‌های آزمایش توصیه‌شده بر اساس سن

سن	روش آزمایش توصیه‌شده	توضیحات
نوزاد	رفلکس پلک زدن، تأیید رفلکس قرمز	رد آب مروارید مادرزادی
3-6 ماه	تثبیت و دنبال کردن، واکنش بیزاری	ثبت با نماد CSM
۶ تا ۱۸ ماه	TAC، روش PL	اندازه‌گیری حدت بینایی با الگوی شبکه‌ای
۲ تا ۳ سال	کارت نقطه‌ای موری‌می، نشانه‌های تصویری	روش تطبیق
۳ تا ۵ سال	نماد LEA، HOTV، حلقه لاندولت	انتقال از تک‌نویسه به تراکم نویسه
۶ سال و بالاتر	حلقه لاندولت (تراکم نویسه)، اسنلن	آزمون مشابه بزرگسالان

نکات عملی در معاینه

• ابتدا چشم با دید ضعیف‌تر را معاینه کنید (برای جلوگیری از خستگی)
• در صورت مشاهده تفاوت بین دو چشم، در اسرع وقت ویزیت مجدد انجام شود
• برای کودکان با تأخیر رشدی، روش معاینه بر اساس سن رشدی انتخاب می‌شود نه سن تقویمی.

راهنمایی به والدین

سن	آنچه در خانه قابل بررسی است
کمتر از ۲ سال	وجود واکنش ناخوشایند هنگام پوشاندن یک چشم (فیلم‌برداری مفید است)
۲ سال به بالا	تمرین پوشاندن یک چشم، تمرین در خانه با کپی از نشانه‌های تصویری

• توضیح دهید که دید طبیعی با توجه به سن متفاوت است.
• به والدین بگویید که نتایج ممکن است بسته به روش معاینه و روحیه کودک تغییر کند.
• در صورت دید ضعیف، از قبل توضیح دهید که معاینه انکساری تحت قطره‌های سیکلوپلژیک ضروری است.

Q آیا راهی برای بررسی دید کودک در خانه وجود دارد؟

A

در کودکان زیر ۲ سال، می‌توان واکنش ناخوشایند هنگام پوشاندن یک چشم با دست را مشاهده کرد. فیلم‌برداری و نشان دادن آن در ویزیت نیز مفید است. از ۲ سال به بالا، تمرین در خانه با کپی از نشانه‌های تصویری امکان‌پذیر است. با این حال، بررسی در خانه فقط کمکی است و برای ارزیابی دقیق، مراجعه به چشم‌پزشکی ضروری است.

۶. زمینه فیزیولوژیک تکامل بینایی

دوره حساس بینایی از بدو تولد تا حدود ۶ تا ۸ سالگی است و به ویژه تا ۳ سالگی سریع‌ترین رشد را دارد. اگر در این دوره ورودی بینایی مناسب دریافت نشود، تنبلی چشم ایجاد می‌شود.

مکانیسم دشواری در تشخیص حروف

پدیده ازدحام (دشواری در تشخیص حروف) ناشی از نابالغی سیستم بینایی است. اثر تداخل محرک‌های محیطی تا سن ۶ تا ۸ سالگی مشاهده می‌شود. در درمان تنبلی چشم، اگر دید تک‌حرفی بهبود یابد اما دید حروف فشرده بهبود نیابد، به معنای باقی‌ماندن نابالغی بینایی است.

تفاوت مقادیر حدت بینایی بر اساس روش معاینه

دلیل اینکه حدت بینایی VEP بالاتر از حدت بینایی PL و OKN است این است که VEP فعالیت الکتریکی قشر پس‌سری را مستقیماً ارزیابی می‌کند. از آنجا که به حرکات چشم نیاز ندارد، تحت تأثیر نابالغی سیستم حرکتی یا مشکلات همکاری قرار نمی‌گیرد. با VEP، حدت بینایی معادل 20/20 در سن ۶ تا ۱۲ ماهگی اندازه‌گیری می‌شود.

---

8. منابع

1. American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
2. Birch EE. Amblyopia and binocular vision. Prog Retin Eye Res. 2013;33:67-84. PMID: 23201436.
3. Birch EE, Jost RM, Hudgins LA, Morale SE, Donohoe M, Kelly KR. Dichoptic and Monocular Visual Acuity in Amblyopia. Am J Ophthalmol. 2022;242:209-214. PMID: 35738394.