Acuidade visual é a medida da resolução visual baseada no menor objeto identificável a uma determinada distância. A avaliação precisa da acuidade visual é essencial para a detecção precoce de erros refrativos, ambliopia e outras doenças oculares.
Bebês e crianças pequenas têm dificuldade em cooperar e compreensão limitada, tornando difícil a avaliação com o mesmo método usado em adultos. É necessário selecionar um método de exame adequado à idade e adaptar o ambiente de teste.
AAO e AAPOS recomendam a avaliação da acuidade visual nos períodos: neonatal, 6 meses/12 meses, 1-3 anos, 3-5 anos e após 5 anos. Optotipos de alto contraste e padronizados são preferíveis 1).
Idade
Acuidade Visual Normal Aproximada
3 meses
0,05
1 ano
0,1-0,2
2 anos
0,3-0,5
3 anos
0,5–0,8
6 anos
1,0
Como os resultados variam conforme o método de exame, os valores de acuidade visual são apenas valores de referência. Anisometropia unilateral e estrabismo de ângulo pequeno geralmente são assintomáticos, atrasando o diagnóstico.
QCom que idade a visão da criança se completa?
A
A acuidade visual se desenvolve rapidamente desde o nascimento até os 3 anos de idade e se completa por volta dos 6–8 anos. Esse período é chamado de período de sensibilidade visual e também é o período mais eficaz para o tratamento da ambliopia. Os valores normais aproximados por idade são: 0,05 aos 3 meses, 0,1–0,2 ao 1 ano, 0,5–0,8 aos 3 anos e 1,0 aos 6 anos.
2. Principais métodos de avaliação e idade adequada
Reflexo de piscar: Se fechar os olhos em resposta a um estímulo luminoso, a percepção de luz pode ser confirmada.
Fixação e seguimento: Possível a partir de cerca de 3 meses de idade. Registrado usando a notação CSM (central, estável, sustentado).
Reação de aversão: Se o olho amblíope for coberto durante a oclusão de um olho, a criança demonstra desconforto. É necessário cuidado, pois a criança também pode não gostar do obstáculo diante do rosto.
Reflexo de piscar de ameaça: Desenvolve-se por volta dos 5 meses de idade.
Reflexo de Brückner: Usando um oftalmoscópio direto em sala escura, observe o reflexo vermelho a 1 m e 3 m. Um crescente inferior sugere miopia, um crescente superior sugere hipermetropia.
Avaliação Quantitativa
Nistagmo Optocinético (OKN): Estimula o movimento ocular com padrão de listras pretas e brancas. Em neonatos: 6/120 ou mais. Pode ser falso-positivo mesmo em cegueira cortical.
Método do Olhar Preferencial (PL): Inclui FPL (2 meses a 1,5 anos) e OPL. Demora 40-60 minutos e é complexo. Avaliação: neonato 20/600, 3 meses 20/120, 12 meses 20/60.
Cartão de Acuidade de Teller (TAC): Versão clínica do FPL. Pode ser realizado em sala iluminada, cerca de 10 minutos. Em crianças amblíopes, a acuidade de grades pode ser superestimada 1).
Potencial Evocado Visual (VEP): Mede diretamente a atividade do córtex occipital em resposta a estímulos padronizados. Dá valores mais altos que PL e OKN. Pode ser medido mesmo com catarata ou opacidade vítrea.
QQual a diferença entre o Cartão de Acuidade de Teller (TAC) e o método PL comum?
A
O TAC é uma aplicação clínica do FPL, pode ser realizado em sala iluminada e leva cerca de 10 minutos. Já o PL requer sala escura e leva 40-60 minutos. No entanto, em crianças amblíopes, os testes de acuidade de grades, incluindo o TAC, tendem a superestimar a acuidade, portanto é necessário cuidado.
Cartão de Pontos de Morimichi: A criança aponta para o olho de um rosto de animal. Testado a 30 cm. Possível a partir de 2 anos. Medição baseada no limiar mínimo de visão.
Figuras e Símbolos de Formas: Usa figuras de animais ou formas ○△□. A partir de 2 anos. Distância de teste começa em 2,5 m.
Cartão de Acuidade de Cardiff: Baseado no princípio do alvo de desaparecimento. Avalia 20/20 a 20/200 a 1 m.
Teste das Bolas de Marfim de Worth: Usa 5 bolas de 0,5-2,5 polegadas. Realizado a 18 pés.
Teste do Doce de Beck: Usa contas de doce de vários tamanhos a 40 cm.
Símbolos LEA: Usa 4 símbolos: maçã, pentágono, quadrado, círculo. Quatro opções facilitam para crianças pequenas 1).
Teste HOTV: Utiliza as letras H, O, T, V. Não requer leitura com cartão de correspondência 1)
Anel de Landolt: Testado a 30 cm de perto e 5 m de longe. Pode ser realizado a partir de cerca de 3 anos de idade. A correspondência com anel de Landolt portátil é útil
Gráfico E em queda: Conceitualmente difícil para crianças pequenas, alta taxa de impossibilidade de teste 1)
Teste de figuras de Allen: Utiliza 7 desenhos lineares em preto e branco, mas há problemas de padronização 1)
Teste de letras de Sheridan: Utiliza as letras V, T, O, H, X, A, U
Condição da criança: Grandemente influenciada pelo estágio de desenvolvimento, medo de estranhos/locais, estado de saúde e humor
Ambiente de teste: Necessita de ambiente calmo e tranquilo 1). O teste deve ser realizado em atmosfera agradável e sem forçar
Perto e longe: A acuidade visual de perto se desenvolve antes da de longe
Dificuldade de discriminação (fenômeno de aglomeração): Observado até os 6-8 anos, ocorre diferença entre optotipos isolados e em linha. Na ambliopia, a acuidade com optotipo isolado é superestimada 1)
Dificuldade de oclusão monocular: Crianças podem recusar oclusão de um olho. É útil reduzir previamente a aderência do adesivo ocular
Crianças com nistagmo: Avaliar a acuidade visual de um olho usando desfoque com lentes positivas ou oclusor semitransparente1)
Diferença nos métodos de teste: A acuidade visual com figuras 0,7 resulta em uma avaliação mais baixa do que a acuidade com o anel de Landolt 0,7. Documente o método de teste no registro
QQual é a diferença entre a acuidade visual de uma letra e a acuidade visual de letras agrupadas?
A
A acuidade de uma letra é um teste com um optotipo isolado, enquanto a acuidade de letras agrupadas é um teste com múltiplos optotipos alinhados. Devido à dificuldade de discriminação (fenômeno de crowding) presente até os 6-8 anos, a acuidade de uma letra mostra melhores resultados. No tratamento da ambliopia, se a acuidade de uma letra melhora mas a de letras agrupadas não, indica imaturidade visual residual.
Presença ou ausência de reação de aversão ao cobrir um olho (gravação de vídeo é útil)
2 anos ou mais
Treino de cobrir um olho, treino em casa com cópias de símbolos de figuras
Explique que a acuidade visual normal difere conforme a idade.
Informe que os resultados podem variar dependendo do método de exame e do humor da criança.
Explique previamente que, em caso de baixa visão, é necessário exame de refração sob medicação cicloplégica.
QExiste alguma forma de verificar a visão da criança em casa?
A
Para crianças menores de 2 anos, há o método de observar se há reação de aversão ao cobrir um olho com a mão. Gravar em vídeo e mostrar na consulta também é útil. Para crianças a partir de 2 anos, é possível treinar em casa usando cópias de símbolos de figuras. No entanto, a verificação em casa é apenas auxiliar; a avaliação precisa requer consulta oftalmológica.
O período de sensibilidade visual vai do nascimento até cerca de 6-8 anos de idade, e especialmente os primeiros 3 anos de vida são o período de desenvolvimento mais rápido. Se a entrada visual adequada não for obtida durante este período, pode ocorrer ambliopia.
Mecanismo da dificuldade de discriminação de letras
O fenômeno de crowding (dificuldade de discriminação de letras) é causado pela imaturidade do sistema visual. O efeito de interferência de estímulos periféricos é observado até os 6-8 anos de idade. No tratamento da ambliopia, se a acuidade visual para uma letra melhorar, mas a acuidade visual para letras agrupadas não melhorar, isso significa que a imaturidade visual persiste.
Diferença nos valores de acuidade visual conforme o método de exame
A razão pela qual a acuidade visualVEP é maior do que a acuidade PL ou OKN é que o VEP avalia diretamente a atividade elétrica do córtex occipital. Como não requer movimentos oculares, é menos afetado pela imaturidade do sistema motor ou problemas de cooperação. Com o VEP, uma acuidade equivalente a 20/20 é medida entre 6-12 meses de idade.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Birch EE, Jost RM, Hudgins LA, Morale SE, Donohoe M, Kelly KR. Dichoptic and Monocular Visual Acuity in Amblyopia. Am J Ophthalmol. 2022;242:209-214. PMID: 35738394.
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