O Potencial Evocado Visual (VEP) é um exame que registra a resposta do córtex visual a estímulos visuais usando eletrodos no couro cabeludo. É realizado para avaliar objetivamente a presença de distúrbios da via visual e funções visuais como acuidade visual.
O córtex visual é ativado principalmente pelo campo visual central, e há uma grande projeção macular no lobo occipital. O VEP depende da integridade de toda a via visual, incluindo olho, nervo óptico, quiasma óptico, trato óptico, radiação óptica e córtex cerebral, e reflete especialmente a função visual fotópica dos cones maculares ao córtex visual.
Na oftalmologia, os três principais exames eletrofisiológicos são o eletrorretinograma (ERG), o VEP e o eletro-oculograma (EOG). O VEP tem valor único na detecção de disfunções na via visual superior que não são detectáveis pelo ERG, e na avaliação da função visual em casos onde exames subjetivos são difíceis.
A Sociedade Internacional de Eletrofisiologia Clínica da Visão (ISCEV) revisou e publicou o protocolo padrão em 2016, e recomenda-se registrar de acordo com ele para padronizar os resultados entre instituições 4).
As principais indicações do VEP são os cinco pontos a seguir:
Investigar a presença de distúrbios da via visual (especialmente distúrbios do nervo óptico)
Avaliação da função visual em casos que não podem realizar teste de acuidade visual, como bebês e crianças pequenas
Diagnóstico de distúrbio visual psicogênico ou simulação de cegueira
Quando a opacidade dos meios refrativos impede a visualização do fundo de olho
Avaliação de diminuição da acuidade visual de causa desconhecida
QPara quais pacientes o VEP é particularmente útil?
A
É útil quando há necessidade de avaliação objetiva da função visual. As principais indicações incluem: casos com dificuldade de cooperação no teste de acuidade visual, como bebês; casos em que o fundo de olho não pode ser visualizado devido a catarata ou hemorragia vítrea; casos suspeitos de distúrbio visual psicogênico ou simulação; investigação de doenças do nervo óptico; e diminuição da acuidade visual de causa desconhecida.
Onda VEP normal: componentes N75, P100 e N145 de ambos os olhos (estimulação pattern reversal)
Medicus of Borg. VEP-normal.gif. Wikimedia Commons. 2015. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:VEP-normal.gif. License: CC BY-SA 4.0.
Ondas VEP pattern reversal representativas dos olhos direito e esquerdo de um adulto saudável, com os picos negativos N75, positivos P100 e negativos N145 marcados juntamente com a latência de pico (ms) e amplitude (10 µV). Corresponde à identificação do componente P100 e avaliação dos valores normais discutidos na seção “2. Tipos de VEP e Principais Achados”.
As ondas VEP variam conforme o método de estimulação. A seleção é baseada na possibilidade de visualização do fundo de olho e na acuidade visual.
VEP Pattern Reversal (PVEP)
Método de estimulação: Estímulo visual com um tabuleiro de xadrez preto e branco que se inverte.
Composição da onda: Três componentes: N75 (75 ms), P100 (100 ms), N135 (135 ms).
Latência normal do P100: Aproximadamente 90–120 ms (varia com a idade). Baixa variabilidade individual e alta confiabilidade.
Medição da amplitude: Medida pela diferença de potencial do pico N75 ao pico P100.
Indicações: Casos em que o fundo do olho é visível. Maior sensibilidade para diagnóstico de neurite óptica. Correção refrativa obrigatória.
VEP Flash (FVEP)
Método de estimulação: Estimulação apenas com flashes de luz.
Configuração da onda: Avaliada com N70 (cerca de 70 ms) e P100 (cerca de 100 ms). Devido à grande variação individual, a avaliação é feita pela diferença entre os olhos.
Latência normal do P100: Cerca de 90–120 ms (varia com a idade).
Amplitude em crianças: Cerca de 1,5 a 2,0 vezes a dos adultos. Torna-se quase igual à dos adultos aos 7–8 anos de idade.
Indicações: ① Casos em que o fundo do olho não é visível, como catarata ou hemorragia vítrea, ② Casos com grave diminuição da função visual sem resposta ao estímulo de padrão, ③ Recém-nascidos ou casos com dificuldade de fixação.
O VEP de padrão é dividido em VEP transiente (t-VEP) e VEP de estado estável (s-VEP). Quando a frequência de estimulação é de aproximadamente 2 Hz ou menos, é chamado de t-VEP; em 4 Hz ou mais (estado estável), é chamado de s-VEP. O t-VEP pode avaliar características de frequência espacial alterando o tamanho do quadrado, correlacionando-se com a acuidade visual, sendo amplamente utilizado para estimativa objetiva da acuidade visual. O s-VEP pode ser medido em pouco tempo, mas é difícil avaliar o prolongamento da latência apenas com informações de amplitude.
Os achados anormais do VEP são classificados em três tipos principais.
VEP não registrável (tipo ausente/plano): Observado na fase aguda da neurite óptica ou em doenças do nervo óptico com acuidade visual extremamente reduzida (0,1 ou menos). Também observado em neuropatia óptica grave ou após enucleação.
Prolongamento da latência do pico P100: Prolongamento extremo da latência observado em doenças desmielinizantes como esclerose múltipla, com alto valor diagnóstico. Também prolonga em outras neuropatias ópticas como neurite óptica. Prolonga também em redução grave da acuidade visual (0,1 ou menos) devido a distúrbio macular, mas não tanto quanto na neurite óptica.
Redução da amplitude: Observada em atrofia do nervo óptico e miopia alta. Devido à grande variação individual e influência da idade, a avaliação da relação olho afetado/olho saudável é útil em doenças unilaterais. O s-VEP tem alta sensibilidade e mostra diferença entre os olhos em neuropatias ópticas unilaterais ou doenças maculares.
QQuais doenças causam prolongamento da latência do P100?
A
O prolongamento da latência da P100 é mais proeminente em doenças desmielinizantes como esclerose múltipla, tendo alto valor como auxílio diagnóstico. O prolongamento também ocorre na neurite óptica e em outros distúrbios do nervo óptico. O prolongamento da latência também é observado na baixa acuidade visual grave (0,1 ou menos) devido a distúrbio macular, mas não é tão extremo quanto na neurite óptica. Consulte a seção “Diagnóstico e Métodos de Exame” para detalhes.
O VEP padrão pode mostrar anormalidades mesmo em distúrbios maculares. Ao combinar com ERG, a presença ou ausência de anormalidades da função macular pode ser confirmada, permitindo estimar a localização da lesão.
A seguir, os preparativos padrão para o registro de VEP.
Preparação do Paciente
O VEP de padrão é realizado com correção por óculos (correção refrativa obrigatória)
O VEP flash deve ser realizado com dilatação pupilar para uniformizar o estímulo. A pupila também é dilatada no registro simultâneo com ERG
Registro monocular (olho contralateral ao examinado completamente ocluído da luz)
Realizado em posição confortável e relaxada
Posicionamento dos eletrodos (de acordo com o sistema internacional 10-20)
Posicionamento dos eletrodos de VEP: colocação de eletrodos de couro cabeludo segundo o sistema internacional 10-20
Shandilya M, Agrawal R. A Comprehensive Review on Methodologies Employed for Visual Evoked Potentials. Scientifica (Cairo). 2016;2016:9852194. Figure 3. PMCID: PMC4789528. License: CC BY.
Fotografia lateral de um sujeito usando eletrodos de disco de EEG na região occipital, lóbulo da orelha e testa, mostrando a colocação do eletrodo ativo, referência e terra de acordo com o sistema internacional 10-20. Corresponde ao posicionamento de eletrodos (sistema internacional 10-20) discutido na seção “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”.
O eletrodo ativo (eletrodo ativo) é colocado a 5-15% da distância entre a protuberância occipital e a raiz do nariz
O eletrodo de referência (eletrodo de base) e o eletrodo de terra são colocados em ambos os lóbulos das orelhas
Use eletrodos de disco de EEG com cerca de 8 mm de diâmetro (eletrodos de cloreto de prata ou ouro) e fixe com pasta especial
Monitor de estímulo de padrão xadrez para VEP pattern-reversal (com ponto de fixação central)
Shandilya M, Agrawal R. A Comprehensive Review on Methodologies Employed for Visual Evoked Potentials. Scientifica (Cairo). 2016;2016:9852194. Figure 2. PMCID: PMC4789528. License: CC BY.
Fotografia de um monitor de estímulo VEP pattern-reversal exibindo um padrão xadrez preto e branco, com um ponto de fixação vermelho no centro e uma grade de quadrados uniforme. Corresponde às configurações de estímulo pattern-reversal padrão ISCEV discutidas na seção “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”.
Os três métodos de estimulação definidos pela ISCEV são os seguintes4).
Condições de registro: Ganho do amplificador biológico 20.000–50.000 vezes, filtro passa-banda: filtro passa-alta (corte baixo) ≤1Hz, filtro passa-baixa (corte alto) ≥100Hz. Número de médias: média de 64–128 vezes. Tempo de análise ≥250ms, com tempo de pré-disparo de cerca de 20–50ms.
Avaliação do quiasma óptico e pós-quiasma com estimulação de meio campo visual
Em casos com queixa de baixa visual unilateral, meça o potencial evocado visual (VEP). Se os resultados forem normais e simétricos, pode-se diagnosticar distúrbio visual não orgânico.
Na diferenciação do distúrbio visual psicogênico, registre o VEP com estímulo de padrão independentemente do grau de acuidade. Basicamente, amplitude e latência são normais sem diferença entre os lados, mas pacientes psicogênicos podem ter desempenho melhor que normais por serem cooperativos e focarem atentamente no alvo. Em suspeita de simulação, é importante confirmar a fixação, e o VEP de aparecimento/desaparecimento de padrão é particularmente útil.
Realize o registro atentando para os 4 pontos a seguir:
Controle de ruído: se houver muito ruído, verifique os eletrodos e o aterramento.
Prevenção de artefato de EMG: tensão excessiva ou ombros rígidos causam artefato de EMG. O paciente deve estar relaxado durante o exame.
Prevenção de artefato de onda alfa: sonolência causa artefato de onda alfa. O paciente deve vir em boas condições físicas.
Confirmação da fixação: certifique-se de que o paciente está fixando corretamente a tela de estímulo durante o registro.
QQuais são os cuidados ao realizar VEP em lactentes e crianças pequenas?
A
Em lactentes com movimentação intensa, pode-se usar sedativos, mas prefere-se o estado de vigília para obter melhores ondas de VEP. Sedativos como supositório de hidrato de cloral (30-50 mg/kg) ou solução de tricloroetil fosfato (0,8-1,0 mL/kg) são usados. O registro sob sono contém ondas de sono, exigindo avaliação da profundidade do sono. Barbitúricos como fenobarbital são ditos estabilizar as ondas de VEP, mas apresentam risco de depressão respiratória, exigindo cautela.
5. Aplicações clínicas e uso no monitoramento terapêutico
Na presença de opacidade dos meios ópticos, como catarata, o uso do VEP flash antes da cirurgia permite estimar a função do polo posterior e do nervo óptico, auxiliando na previsão do prognóstico da acuidade visual pós-operatória. A anormalidade do VEP flash sugere a presença de uma lesão na via óptica e serve como referência para prever má acuidade visual pós-operatória.
Ao realizar a monitorização do VEP durante cirurgias de tumores da base do crânio ou tumores hipofisários, é possível detectar danos à via óptica em tempo real e modificar a abordagem cirúrgica.
A monitorização intraoperatória convencional do VEP flash tem sido problemática devido à instabilidade e baixa reprodutibilidade sob anestesia geral.
Foo et al. (2025) relataram em um caso de cirurgia de meningioma da base do crânio que, embora o VEP flash (on-response) não tenha mostrado alteração intraoperatória, o VEP off-response mostrou um aumento de amplitude de 40% (de 2,8V para 4,0V) após a ressecção do tumor ao redor do nervo óptico, e a acuidade visual do olho direito melhorou significativamente de 0,1 para 0,5 (anel de Landolt) no pós-operatório 1). O VEP off-response registra independentemente o potencial que surge no final da estimulação luminosa, fornecendo uma forma de onda mais estável do que o VEP flash convencional, e pode ter alta sensibilidade para detectar melhora da função visual.
Os exames eletrofisiológicos, especialmente o VEP como exame objetivo, tornam-se mais importantes em crianças, onde a confiabilidade dos exames funcionais subjetivos, como acuidade visual e campo visual, é baixa.
As principais indicações do VEP em crianças são as seguintes:
Estimativa objetiva da acuidade visual em lactentes e crianças pequenas: O sweep VEP usa estímulos de padrão com frequências espaciais que mudam gradualmente para avaliar quantitativamente o limiar visual, sendo esperado como um método mais objetivo de medição da acuidade visual do que o VEP flash.
Avaliação do desenvolvimento da visão binocular e fusão: Estudos usando VEP mostram que a visão binocular está presente aos 2 meses de idade, e a fusão começa aos 3-5 meses.
Avaliação da ambliopia: Avaliada pela latência e amplitude do VEP. O VEP de padrão (pVEP) é útil como um indicador de processamento visual sublimiar para avaliação do olho amblíope. O prolongamento da latência de P100 reflete uma diminuição na velocidade de processamento da informação visual no olho amblíope.
Em uma série de 3 casos de ambliopia estrábica relatada por Blavakis et al. (2023), o pVEP foi avaliado antes e depois de 20 horas de treinamento com jogo dicóptico (dichoptic) usando um sistema de realidade virtual (VR) (2–4 vezes por semana) 2). Nos três casos, a latência da P100 no olho amblíope melhorou (exemplo: no caso 1, de 145 ms para 136 ms com estímulo de 10 arcmin; no caso 2, de 147 ms para 139 ms), e a visão estereoscópica também melhorou significativamente (exemplo: no caso 1, de 100 arcsec para 50 arcsec). Isso sugeriu que a melhora na velocidade de processamento visual avaliada pelo VEP pode preceder a melhora na acuidade visual.
Diagnóstico definitivo de distúrbio visual psicogênico
Em pacientes com queixa de diminuição da visão unilateral, o VEP pode ser medido e, se os resultados forem normais e simétricos, pode-se diagnosticar um distúrbio visual não orgânico. Na esclerose múltipla, o VEP é valioso como auxílio diagnóstico porque pode detectar neurite óptica assintomática, e o prolongamento da latência da P100 é a chave para o diagnóstico.
6. Fundamentação teórica da fisiopatologia e avaliação da via visual
O VEP registra o potencial evocado no córtex visual primário (V1) do lobo occipital em resposta a estímulos visuais. O componente P100 é reconhecido como o correlato elétrico da atividade do córtex visual primário.
O resumo da transmissão de sinal ao longo da via visual é o seguinte:
Recepção de luz na retina (células cone)
Transmissão de sinal das células ganglionares da retina para o nervo óptico
Quiasma óptico (cruzamento do hemicampo)
Retransmissão sináptica no núcleo geniculado lateral (tálamo)
Através da radiação óptica para o córtex visual primário (V1) do lobo occipital
O VEP de padrão reflete mais fortemente a função foveal central em comparação com o VEP flash, sendo adequado para avaliação da acuidade visual central. O VEP flash avalia toda a via visual, da camada de células ganglionares da retina ao centro visual, mas apresenta grande variabilidade individual.
Mecanismo de anormalidade do VEP em doenças desmielinizantes
Registro VEP seriado em caso de neurite óptica: comparação da latência prolongada da P100 no olho afetado com o olho saudável
Alam MdM, Kasowski H, Cossette-Harvey M, et al. Simulating the Effects of Partial Neural Conduction Delays in the Visual Evoked Potential. Transl Vis Sci Technol. 2024;13(2):18. Figure 1. PMCID: PMC10896232. License: CC BY 4.0.
A figura mostra o traçado do VEP padrão do olho direito (RE, normal) e do olho esquerdo (LE, afetado) de um paciente com neurite óptica nos dias 0, 30, 182 e 758 após o início. No dia 30, a latência P100 do olho afetado prolongou-se para 121 ms, recuperando para 91 ms após 758 dias. Isso corresponde ao mecanismo de prolongamento da latência P100 em doenças desmielinizantes discutido na seção “6. Fisiopatologia e fundamentos teóricos da avaliação da via visual”.
Na esclerose múltipla, a desmielinização danifica a bainha de mielina, reduzindo a velocidade de condução axonal e prolongando significativamente a latência P100. Mesmo com a melhora da desmielinização, o prolongamento da latência pode persistir por um longo período, oferecendo alto valor diagnóstico como auxílio na detecção de vestígios de neurite óptica assintomática.
A redução da amplitude frequentemente reflete a perda dos próprios axônios (dano axonal), enquanto o prolongamento isolado da latência sugere uma recuperação relativamente boa; já quando acompanhado de redução da amplitude, o prognóstico tende a ser pior.
Na deficiência visual cortical (CVI) em crianças, o VEP flash e o VEP padrão têm sido aplicados no diagnóstico e avaliação prognóstica. No entanto, a interpretação do VEP em crianças com CVI tem limitações, e há relatos conflitantes sobre a utilidade diagnóstica do VEP.
Clark et al. (44 lactentes) relataram que 85% (11 de 13) dos lactentes com resposta VEP flash normal experimentaram melhora visual significativa, em comparação com 55% (17 de 31) no grupo com VEP anormal 3). Por outro lado, há relatos de que a resposta VEP flash normal não se correlaciona com o desfecho visual, e acredita-se que diferenças no paradigma VEP utilizado (flash vs. padrão), idade do sujeito, duração do acompanhamento e definição de melhora visual contribuam para a divergência dos resultados 3).
O Sweep VEP é uma técnica que utiliza estímulos padrão com variação gradual da frequência espacial para avaliar quantitativamente o limiar visual, sendo esperado como um método mais objetivo de medida da acuidade visual em comparação ao VEP flash. Em estudos com crianças com CVI, a confiabilidade e validade da acuidade visual de grades medida pelo Sweep VEP foram confirmadas em relação à avaliação clínica 3). No entanto, as limitações incluem dificuldade de posicionamento dos eletrodos devido a anormalidades estruturais cerebrais e a influência de crises epilépticas e medicamentos antiepilépticos na interpretação 3).
VEP Multifocal e Potenciais Relacionados a Eventos
VEP multifocal (multifocal VEP): Utilizando um dispositivo semelhante ao da eletrorretinografia multifocal, espera-se que seja um método objetivo de campimetria para detectar distúrbios da via visual acima da retina. Sua aplicação está sendo estudada para avaliação objetiva de defeitos de campo visual no glaucoma, mas como a resposta à estimulação macular é grande e pequena na periferia, ainda há desafios para sua disseminação como exame clínico geral.
Potencial relacionado a eventos (ERP): Eletrodos são colocados no topo da cabeça e o componente P300, que aparece por volta de 300 ms, é avaliado. Está relacionado ao processamento de informações e atividade cognitiva, sendo aplicado na oftalmologia para diagnóstico e compreensão de alguns casos de deficiência visual psicogênica.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Há um relato de caso único em que o VEP de resposta off (off-response) conseguiu detectar melhora da função visual com alta sensibilidade, mesmo quando o VEP flash convencional (on-response) não capturou alterações intraoperatórias 1). Este método prolonga a duração do estímulo luminoso para separar a resposta on da off, e espera-se que proporcione formas de onda mais estáveis e sensibilidade aprimorada. Atualmente, ainda se limita a relatos de caso único, e o limiar mínimo para aumento significativo da amplitude do VEP não foi determinado, sendo necessária a acumulação de mais dados multicêntricos 1).
Refinamento da Medida Objetiva de Acuidade Visual com Sweep VEP
O sweep VEP continua sendo pesquisado como método objetivo de medida de acuidade visual em casos difíceis, como crianças com CVI. A acuidade de grades (grating acuity) do sweep VEP tem sensibilidade de detecção menor que a acuidade vernier, mas é consistentemente maior que a acuidade visual comportamental (método FPL) 3). No futuro, espera-se a expansão da aplicação para outras doenças pediátricas além da CVI.
Treinamento Dicóptico e Monitoramento de Efeitos com VEP
O pVEP é utilizado para avaliar a eficácia do treinamento com jogos dicópticos usando headset de RV. Foi demonstrado que a melhora na velocidade de processamento visual (latência do P100) avaliada pelo pVEP pode preceder a melhora na acuidade visual2), e espera-se verificação por meio de ensaios clínicos randomizados controlados em larga escala no futuro. A recidiva da ambliopia ocorre em até 25% dos casos dentro de um ano após a interrupção do tratamento, e a relação entre as alterações do VEP em longo prazo e a recidiva também é um desafio 2).
Desenvolvimento de Dispositivos VEP Portáteis e Análise por IA
Nos últimos anos, o desenvolvimento de dispositivos VEP portáteis que permitem medição à beira do leito ou em casa tem avançado. Além disso, a determinação automática das ondas do VEP usando IA ainda está em fase de pesquisa, e espera-se que reduza a variabilidade entre avaliadores e melhore a precisão do exame.
Foo MX, Hardian RF, Kanaya K, et al. Postoperative improvement of visual function following amplitude increase in intraoperative off-response visual evoked potential (VEP) monitoring during a skull base meningioma surgery. Cureus. 2025;17(4):e82563.
Blavakis E, Spaho J, Chatzea M, Gleni A, Plainis S. Dichoptic game training in strabismic amblyopia improves the visual evoked response. Cureus. 2023;15(9):e45395.
Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Surv Ophthalmol. 2020;65(6):708-724.
Odom JV, Bach M, Brigell M, et al. ISCEV standard for clinical visual evoked potentials: (2016 update). Doc Ophthalmol. 2016;133(1):1-9.
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