O corpo vítreo é um tecido transparente sem vasos sanguíneos, portanto, sangramentos de tecidos adjacentes podem se espalhar para o gel vítreo, causando hemorragia vítrea. A hemorragia vítrea é uma condição na qual o sangue entra na cavidade vítrea através de rupturas na membrana vítrea. Também inclui hemorragia pré-retiniana (entre a membrana limitante interna e a camada de fibras nervosas, ou entre a membrana limitante interna e a membrana vítrea posterior) que se difunde para a cavidade vítrea.
A incidência de hemorragia vítrea espontânea é relatada em cerca de 7 casos por 100.000 pessoas por ano, e 4,8 casos por 10.000 pessoas em Taiwan, variando conforme características da população, geografia e outros fatores. Por ter início súbito e causar perda visual significativa e indolor, é uma condição frequentemente encontrada não apenas por oftalmologistas, mas também em pronto-socorros. Quanto às causas, a retinopatia diabética proliferativa é a mais comum, seguida pelo descolamento posterior do vítreo e trauma ocular. 12)
Código CID-10: H43.1
Ocorre cerca de 7 casos por 100.000 pessoas por ano, sendo uma causa relativamente comum de perda visual súbita em oftalmologia. A incidência varia conforme a causa e o histórico do paciente.
A queixa principal é perda visual súbita e indolor ou visão turva.
No exame com lâmpada de fenda (microscópio de fenda), identifica-se hemácias no vítreo anterior, presença de células do epitélio pigmentar e presença de células inflamatórias na câmara anterior ou no vítreo. Com o tempo e a progressão da hemólise, as células restantes tornam-se esbranquiçadas. Se o sangramento for pequeno, a cor vermelha pode não ser evidente, sendo necessário diferenciar de uveíte.
Como a hemorragia vítrea torna-se branca (organização) ao longo de meses, branco não significa necessariamente inflamação. Além disso, a distribuição é frequentemente irregular, depositando-se mais densamente na parte inferior e mais finamente na parte superior, onde a retina pode ser vista através.
Normalmente, a hemorragia vítrea em si não causa dor. A diminuição súbita e indolor da visão e moscas volantes são os sintomas típicos. Se for causada por trauma, pode haver dor devido ao trauma.
A frequência das causas de hemorragia vítrea varia de acordo com as características da população estudada. Na hemorragia vítrea unilateral de causa desconhecida, as causas frequentes são ruptura de neovasos devido à oclusão da veia da retina, descolamento posterior do vítreo, rotura retiniana e descolamento de retina.
As três causas mais comuns são as seguintes, representando 59-88,5% de todos os casos.
Retinopatia Diabética Proliferativa
Ruptura de neovasos: A isquemia retiniana leva à produção de fatores angiogênicos como VEGF, e neovasos frágeis proliferam. Movimentos oculares normais, descolamento posterior agudo do vítreo e contração fibrovascular causam sangramento.
Frequência: Principal causa entre as três. Diabetes mal controlado apresenta alto risco.
Descolamento posterior do vítreo
Ruptura dos vasos sanguíneos da retina: Cerca de 8% dos pacientes com descolamento posterior do vítreo (DPV) apresentam hemorragia vítrea.
Associação com rotura retiniana: 70-95% das hemorragias vítreas associadas ao descolamento posterior do vítreo agudo são acompanhadas por rotura ou rasgo retiniano. Existe uma correlação direta entre a quantidade de sangramento e a probabilidade de rotura retiniana. 4)
Trauma ocular
Trauma ocular fechado e aberto: A compressão do globo ocular por trauma contuso pode romper os vasos sanguíneos da retina. No trauma penetrante, pode ocorrer sangramento em todas as camadas do olho.
Características etárias: A hemorragia vítrea em pacientes com menos de 40 anos está frequentemente associada a histórico de trauma.
Em crianças, a distribuição das causas é diferente da dos adultos. As principais causas incluem doença de Coats, retinopatia da prematuridade, trauma ocular (incluindo síndrome do bebê sacudido), doenças sanguíneas (leucemia, trombocitopenia) e retinoblastoma. Em hemovítreo bilateral em lactentes, deve-se considerar a síndrome do bebê sacudido por abuso.
O hemovítreo é um achado fenomênico, portanto é importante diferenciar a doença causadora. Se o sangramento for leve e o fundo do olho puder ser observado, a causa é relativamente fácil de identificar.
História de diabetes, hipertensão, anemia falciforme, trauma, doenças retinianas prévias ou cirurgias oculares são pistas importantes para o diagnóstico. A presença de doenças sistêmicas como hipertensão e diabetes, ou a condição do olho contralateral, às vezes pode ajudar a inferir a causa do sangramento.
Quando o fundo do olho não pode ser visualizado devido ao hemovítreo, a ultrassonografia modo B é essencial. Com o modo B, avalie a gravidade e extensão do sangramento e confirme a presença de descolamento posterior do vítreo. No hemovítreo causado por degeneração macular relacionada à idade, pode haver sangramento sub-retiniano, portanto, preste atenção também à refletividade da retina próxima à mácula.
No hemovítreo recente, observam-se reflexos em massa ou plumosos com mobilidade. O descolamento posterior do vítreo é visto como um eco membranoso. A continuidade com o disco óptico é um ponto de diferenciação do descolamento de retina. Quando o sangramento se acumula na membrana vítrea posterior, pode ser difícil diferenciar da retina descolada.
A sensibilidade da ultrassonografia modo B para detectar rasgadura retiniana no hemovítreo obstrutivo do fundo associado a PVD é relatada como 44-100%, 10) e podem ocorrer falsos negativos apenas com ultrassom, portanto, o exame detalhado do fundo de olho após a resolução do sangramento é importante.
As principais condições que requerem diferenciação da hemorragia vítrea são apresentadas a seguir.
Abaixo está a diferenciação dos principais exames:
| Exame | Objetivo principal | Indicação |
|---|---|---|
| Ultrassom modo B | Excluir descolamento de retina, confirmar descolamento posterior do vítreo | Quando o fundo de olho não é visível |
| Angiografia fluoresceínica (AF) | Identificar neovascularização | Hemorragia leve a moderada |
| Eletrorretinografia (ERG) | Avaliar função retiniana | Causa desconhecida ou suspeita de doença retiniana |
| Tomografia computadorizada de órbita | Confirmar corpo estranho intraocular | Casos de trauma |
O exame de ultrassom modo B é essencial. O diagnóstico diferencial com descolamento de retina é feito com base no eco vítreo devido ao sangramento, presença de descolamento vítreo posterior e continuidade com o disco óptico. Mesmo que o fundo seja completamente opaco, a oftalmoscopia indireta com indentação escleral pode permitir a visualização da retina periférica.
O princípio básico é tratar a doença causadora o mais rápido possível.
Se o sangramento for leve, a observação é mantida enquanto se aguarda a absorção espontânea. O sangue desaparece a uma taxa de aproximadamente 1% ao dia.
Se o sangramento for devido a neovascularização (retinopatia diabética proliferativa, oclusão venosa retiniana, etc.) e a visão estiver adequada, a PRP é realizada para regredir os vasos anormais e reduzir o risco de novos sangramentos. Estudos randomizados controlados mostraram que a PRP reduz o risco de perda visual grave na retinopatia diabética proliferativa em mais de 50%. 8)
É utilizada para regredir a neovascularização na retinopatia proliferativa quando a visão não é suficiente para PRP. No hemovítreo devido à degeneração macular relacionada à idade, a injeção intravítrea de anti-VEGF é geralmente indicada.
Em um estudo randomizado controlado sobre hemovítreo associado à retinopatia diabética proliferativa, comparando injeção intravítrea de ranibizumabe com injeção de solução salina, não houve diferença na taxa de vitrectomia em 16 semanas entre os grupos. Dados do DRCR.net Protocol S comparando PRP com injeção intravítrea de ranibizumabe para retinopatia diabética proliferativa mostraram incidência de hemovítreo em 5 anos semelhante em ambos os grupos (cerca de 50%). 5)
Como o atraso no tratamento pode levar a danos permanentes na retina ou ao desenvolvimento de glaucoma neovascular devido à isquemia, é necessário considerar cuidadosamente se deve continuar com observação conservadora ou realizar tratamento cirúrgico. Se houver descolamento de retina no ultrassom modo B, a cirurgia precoce deve ser realizada para reposicionar a retina.
A vitrectomia é indicada nos seguintes casos: 5)
Na retinopatia proliferativa diabética, se uma nova hemorragia vítrea não regredir dentro de um mês, a maioria dos cirurgiões realiza vitrectomia. No entanto, em pacientes conhecidos com retinopatia proliferativa diabética com histórico de PRP prévio, pode ser razoável estabelecer um período de observação mais longo (3-6 meses). O uso de endolaser (fotocoagulação intraocular) ou medicamento anti-VEGF pré-operatório pode ser considerado durante a cirurgia.
Os resultados iniciais do DRCR.net Protocol AB em pacientes com hemorragia vítrea devido a retinopatia proliferativa diabética compararam o grupo de tratamento inicial com aflibercepte (100 pacientes) com o grupo de tratamento inicial com vitrectomia + laser (105 pacientes). Não houve diferença estatística no escore médio de acuidade visual na semana 24, mas o grupo cirúrgico apresentou recuperação visual mais rápida, e cerca de um terço do grupo aflibercepte necessitou de vitrectomia durante o acompanhamento (em comparação com 8% no grupo cirúrgico). 5)
Os glóbulos vermelhos desaparecem a uma taxa de cerca de 1% ao dia, e a absorção completa pode levar vários meses. Em casos leves, observa-se aguardando a absorção natural, mas se não houver absorção ou se houver descolamento de retina, a vitrectomia é indicada.
Depende da doença causadora e da gravidade da hemorragia. Se houver descolamento de retina, a cirurgia é realizada precocemente. Na retinopatia diabética proliferativa, se uma nova hemorragia vítrea não regredir em 1 mês, considera-se a vitrectomia. Em pacientes já tratados com PRP, um período de observação de 3-6 meses pode ser apropriado. Na hemorragia vítrea grave em diabetes tipo 1, a vitrectomia precoce é mais favorável para a recuperação visual. 9) Hemorragia vítrea que impossibilita a fotocoagulação panretiniana completa também é indicação de vitrectomia. 6)
O vítreo é um tecido transparente sem vasos sanguíneos, portanto, o sangramento de tecidos adjacentes se espalha para o gel vítreo, causando hemorragia vítrea. O extravasamento de sangue para a cavidade vítrea é causado principalmente por dois mecanismos básicos.
Quando a pressão intracraniana aumenta abruptamente em condições como hipertensão intracraniana idiopática (HII) ou hemorragia subaracnóidea, a pressão do LCR dentro da bainha do nervo óptico comprime a veia central da retina e as anastomoses coriorretinianas. Isso causa estase venosa, impedindo a drenagem do sangue pelas anastomoses e levando à sua ruptura, resultando em sangramento grave que perfura a membrana limitante interna e se estende ao vítreo.
Vosoughi & Micieli (2022) relataram uma mulher obesa (IMC 54,9 kg/m²) de 32 anos que não percebeu cefaleia, zumbido pulsátil ou perda visual transitória, mas apresentou-se apenas com flashes e moscas volantes, sendo diagnosticada com hemorragia vítrea e edema de papila devido a hipertensão intracraniana idiopática. A pressão de abertura liquórica foi de 34 cmH₂O. O edema de papila melhorou após 3 meses de acetazolamida 500 mg duas vezes ao dia, e a hemorragia vítrea e a visão recuperaram-se completamente após 6 meses. 3)
Hanai et al. (2022) relataram o caso de um menino de 12 anos com cisto de ápice piramidal dilatado unilateral (PAC) e hemorragia vítrea no olho contralateral secundária ao aumento da pressão intracraniana. A pressão de abertura liquórica foi de 250 mmH₂O. A administração de acetazolamida 250 mg duas vezes ao dia levou à regressão gradual da hemorragia vítrea e do edema de papila. 1)
O sangue liberado na cavidade vítrea forma rapidamente um trombo e desaparece a uma taxa de aproximadamente 1% ao dia. Os eritrócitos são eliminados através da malha trabecular, sofrem hemólise e fagocitose, ou permanecem no vítreo por vários meses. A resposta imune intra-vítrea é única, semelhante a um granuloma de baixa renovação, e não há reação polimorfonuclear inicial. Essa inflamação suprimida reduz o dano ao tecido ocular e contribui para a manutenção da transparência do eixo visual.
O Estudo de Vitrectomia na Retinopatia Diabética (DRVS) foi um estudo pioneiro que demonstrou pela primeira vez a eficácia da vitrectomia precoce para hemorragia vítrea grave no diabetes tipo 1. A análise em 2 anos mostrou que o grupo de vitrectomia precoce teve recuperação visual significativamente melhor em comparação ao grupo de observação. 9) Este estudo, juntamente com o desenvolvimento de técnicas de vitrectomia de pequena incisão, formou a base dos critérios atuais de indicação de vitrectomia.
Tan et al. (2010) realizaram um ensaio clínico randomizado comparando vitrectomia precoce com observação em hemorragia vítrea associada a rasgo retiniano. Não houve diferença significativa na acuidade visual final, mas a incidência de descolamento de retina foi significativamente menor no grupo de cirurgia precoce em comparação ao grupo de observação. 11) Isso constitui evidência que apoia a intervenção ativa precoce em hemorragia vítrea com suspeita de rasgo retiniano.
Matsuo & Noda (2022) relataram o caso de um oftalmologista de 60 anos com exames anuais normais que apresentou hemorragia vítrea recorrente aproximadamente 2,5 meses após a segunda e terceira doses da vacina de mRNA COVID-19 (BNT162b2, Pfizer-BioNTech). Observou-se um aumento de 10-20 mmHg na pressão arterial diastólica durante um período de 2-3 meses após cada vacinação, temporalmente associado à recorrência da hemorragia vítrea. Embora seja um relato de caso único e insuficiente para provar causalidade, recomenda-se verificar o histórico de vacinação em pacientes com hemorragia vítrea recorrente e hipertensão pós-vacinação COVID-19. 2)
O Protocolo AB do DRCR.net é um ensaio clínico randomizado comparando terapia anti-VEGF isolada com vitrectomia mais terapia a laser para hemorragia vítrea devido a retinopatia diabética proliferativa. Dados sobre prognóstico visual de longo prazo e taxa de conversão para cirurgia serão acumulados no futuro.
Como a hemorragia vítrea está associada a várias doenças causais, o prognóstico depende da doença causal. Em geral, se a função macular for preservada, o prognóstico da acuidade visual é bom.
Em casos com descolamento de retina antes ou após a cirurgia, pode levar a vitreorretinopatia proliferativa e mau prognóstico, portanto, é necessário cuidado. O risco de vitreorretinopatia proliferativa aumenta especialmente quando as alterações de tração se tornam crônicas ou quando a cirurgia é atrasada.
Se a doença causal for gerenciada adequadamente, o risco de ressangramento pode ser reduzido. Na retinopatia diabética, a fotocoagulação panretiniana e a terapia anti-VEGF para regressão de neovasos são importantes para prevenir ressangramento.
