A Hialose Asteroide (Asteroid Hyalosis; AH) é uma doença degenerativa das fibras vítreas geralmente observada em idosos acima de 60 anos. Acredita-se que os corpos asteroide (asteroid bodies; AB) se depositam nas fibras de colágeno do vítreo, causando degeneração vítrea. Os corpos asteroide são compostos principalmente por fosfolipídios contendo cálcio e mucopolissacarídeos (ou fosfato de cálcio), partículas grosseiras, esféricas, amarelo-esbranquiçadas que flutuam no vítreo. Apresentam mobilidade com o movimento ocular, mas ao parar retornam à posição original.
Foi descrito pela primeira vez por Alfred Hugh Benson em 1894, e posteriormente denominado “asteroid hyalosis” por Luxenberg e Sime. É uma doença independente, diferente da sinquise cintilante (synchysis scintillans) (ver seção diagnóstico diferencial).
80% são unilaterais. A prevalência é de aproximadamente 1-2%, e três grandes estudos epidemiológicos relataram os seguintes resultados.
| Estudo | Prevalência | Observações Especiais |
|---|---|---|
| Beaver Dam Eye Study | 1,2% | 43-54 anos 0,2% → 75-86 anos 2,9%. Homens 1,4% vs mulheres 0,6%5) |
| Blue Mountains Eye Study | 1,0% | 49-55 anos 0% → 75-97 anos 2,1%6) |
| Coorte de autópsia da UCLA (10.801 pessoas) | 1,96% | Análise patológica7) |
Quanto à diferença de sexo, homens (1,4%) são mais afetados que mulheres (0,6%), e ocorre com frequência em idosos acima de 60 anos.5)
A associação com diabetes tem sido frequentemente apontada. No entanto, nenhuma associação significativa foi confirmada nos estudos Beaver Dam, Blue Mountains ou UCLA.5)6)7) O fato de ser predominantemente unilateral também levanta dúvidas sobre a relação com doenças sistêmicas.
Há muito tempo se aponta a associação com diabetes. No entanto, nenhum dos três grandes estudos (Beaver Dam Eye Study, Blue Mountains Eye Study e coorte de autópsia da UCLA) confirmou uma associação significativa.5)6)7) O fato de ser predominantemente unilateral também questiona uma relação causal direta com doenças sistêmicas.
Geralmente assintomático. Mesmo com opacidade moderada, os pacientes frequentemente não percebem moscas volantes, e a acuidade visual é boa, não necessitando de tratamento. Mesmo com opacidade grave, a visão frequentemente é preservada, o que é característico; mesmo hialose asteroide grave que dificulta a observação do fundo de olho geralmente apresenta boa visão e não requer tratamento.
Raramente ocorre diminuição aguda da acuidade visual desencadeada pelo descolamento posterior do vítreo (PVD). O mecanismo é que os asteroides se concentram no vítreo anterior, aumentando a densidade da opacidade próximo ao ponto nodal do olho e bloqueando o eixo visual. 3)
Na série de 6 olhos de Marlow et al., todos os casos apresentaram diminuição aguda ou subaguda da visão. A média da melhor acuidade visual corrigida (BCVA) pré-operatória foi de 20/150 (variação 20/25 a 20/2500), e a diminuição média associada à progressão do PVD foi de 0,70 logMAR. 3)
O exame do vítreo anterior com lâmpada de fenda é essencial. O paciente é solicitado a mover o olho para observar o movimento do vítreo. A lâmpada de fenda revela partículas grosseiras esféricas amarelo-esbranquiçadas flutuando no vítreo.
Essas partículas apresentam mobilidade com o movimento ocular, mas retornam à posição original quando em repouso. Isso ocorre porque o vítreo não está liquefeito e os asteroides permanecem aderidos às fibras vítreas, acompanhando o movimento. Os asteroides são grandes e facilmente distinguíveis dos leucócitos.
Frequentemente não há liquefação vítrea, e a maioria dos pacientes não apresenta PVD. Há uma aderência forte à retina, tornando o PVD raro. Quando o PVD ocorre em olhos com hialose asteroide, frequentemente é acompanhado por vitreosquise devido à aderência vitreorretiniana anormal. 3)
Na série de Marlow et al., PVD completo foi confirmado em 3 dos 6 olhos, e PVD parcial (vitreosquise) em 3 olhos. 3)
Notas sobre opacidade intensa: Em casos de retinopatia diabética proliferativa, a fotocoagulação retiniana é frequentemente difícil, e a vitrectomia também pode ser desafiadora.
Geralmente assintomático, mas pode ocorrer diminuição aguda da visão desencadeada por PVD. Isso porque os asteroides se concentram no vítreo anterior e bloqueiam o eixo visual. 3) No relato de Marlow et al., todos os casos com acuidade visual média pré-operatória de 20/150 retornaram à linha de base dentro de 3 meses após PPV. 3)
O envelhecimento é o maior fator de risco. Geralmente ocorre em idosos acima de 60 anos. Além disso, foram relatadas associações com os seguintes fatores.
A observação do vítreo anterior com lâmpada de fenda é essencial. O diagnóstico pode ser feito observando o movimento do vítreo enquanto o paciente move os olhos. A presença de opacidades esféricas amarelo-esbranquiçadas características no vítreo, que se movem com o movimento ocular e retornam à posição original em repouso, é a chave para o diagnóstico. As partículas grandes são derivadas de cristais de cálcio, tornando o diagnóstico relativamente fácil.
As características de cada exame são mostradas abaixo.
| Método de Exame | Característica | Situações Úteis |
|---|---|---|
| OCT | Pouca influência do AH (comprimento de onda 830 nm) | Avaliação da interface vitreorretiniana |
| Angiografia fluoresceínica (FA) | Pode ser fotografada mesmo com AH | Casos com retinopatia diabética |
| Ultrassom modo B | Foco hiperecogênico sem defeito de eco posterior | Quando o fundo não é visível |
O diagnóstico diferencial mais importante é a distinção da sinquise cintilante (synchysis scintillans).
Hialose Asteroide (AH)
Forma das partículas: Esférica
Composição: Cálcio, fosfolipídios, mucopolissacarídeos
Estado do vítreo: Não liquefeito, mantém estado de gel
Comportamento em repouso: Retorna à posição original
Sintomas: Geralmente assintomático
Contexto de aparecimento: Degeneração relacionada à idade
Sinérese Vítrea Cintilante (SS)
Forma das partículas: Cristais planos e pontiagudos (brilho dourado)
Composição: Cristais de colesterol
Estado do vítreo: Liquefeito (degeneração vítrea)
Comportamento em repouso: Sedimenta para baixo
Sintomas: Propenso a perceber moscas volantes
Contexto de aparecimento: Após trauma, inflamação ou miopia alta
Outros diagnósticos diferenciais incluem amiloidose vítrea, hemorragia vítrea, vitrite (uveíte) e linfoma intraocular.
Na AH densa, a visualização do fundo pode ser difícil. No entanto, informações do fundo podem ser obtidas com exames auxiliares como OCT (comprimento de onda 830 nm), angiografia fluoresceínica (FA), autofluorescência de fundo (FAF) e ultrassonografia modo-B. O exame de FA também é útil para o diagnóstico de retinopatia diabética associada à AH.
Geralmente o paciente não percebe moscas volantes e a visão é boa, portanto não necessita de tratamento. Mesmo com opacidade intensa, a visão frequentemente se mantém preservada, e raramente a cirurgia é necessária.
O fluxo de tratamento é o seguinte:
A cirurgia é indicada quando há deficiência visual. Se a opacidade for intensa e causar deficiência visual, realiza-se vitrectomia. Em casos de queda aguda da visão associada ao descolamento posterior do vítreo, a vitrectomia pode restaurar a visão de forma curativa. 3)
Indicações e Resultados da Vitrectomia
Indicação: Opacidade intensa causando deficiência visual
Técnica cirúrgica: Vitrectomia transconjuntival 23G ou 25G 3)
Evolução da recuperação visual: Dois olhos recuperaram a visão basal em 1 mês, todos os olhos em 3 meses 3)
Melhor acuidade visual corrigida final: Média 20/35 (variação 20/20 a 20/200) 3)
Complicações pós-operatórias: Nenhuma relatada3)
Pontos de atenção durante a cirurgia de catarata
Erros de medição do comprimento axial e refração: Podem ocorrer erros de medição dos valores de refração ou comprimento axial, exigindo cuidado durante a cirurgia de catarata
Migração para a câmara anterior (intraoperatória): Complicação rara em que corpos asteroides migram para a câmara anterior durante a manipulação de I/A1)
Migração para a câmara anterior (tardia pós-operatória): Também pode ocorrer devido ao refluxo de humor aquoso, como no glaucoma maligno2)
Tratamento: Pode ser removido por aspiração com I/A e lavagem da câmara anterior1)2)
Na vitrectomia para olhos com hialose asteroide, a liquefação do vítreo é rara e a adesão entre o córtex vítreo posterior e a retina é patologicamente forte, exigindo manipulação cuidadosa. Se houver retinopatia diabética proliferativa concomitante, a fotocoagulação retiniana torna-se difícil e a dificuldade da vitrectomia também aumenta.
Saeed et al. relataram um caso de um homem de 70 anos no qual uma esfera amarelo-esbranquiçada migrou para a câmara anterior durante a cirurgia de catarata (durante a manipulação de I/A). Não houve ruptura capsular ou dano zonular. A esfera foi aspirada e removida com I/A, e a LIO foi implantada no saco capsular. A acuidade visual pós-operatória foi de 20/20 e permaneceu boa após 4 anos.1)
Desai et al. relataram um homem de 70 anos que apresentou massa cristalina amarela na câmara anterior, PIO de 35 mmHg e câmara anterior rasa 2 meses após cirurgia de catarata. Foi diagnosticado como migração de hialose asteroide para a câmara anterior devido a glaucoma maligno. Foram realizados lavagem da câmara anterior + biópsia vítrea + iridectomia-zonulectomia-vitrectomia, e a PIO melhorou para 17 mmHg no dia seguinte. Este caso mostrou que, mesmo sem defeito capsular posterior ou fragilidade zonular, a migração de hialose asteroide para a câmara anterior pode ocorrer devido ao refluxo de humor aquoso.2)
Como a vitrectomia remove os corpos asteroides juntamente com o vítreo, não há relatos de recorrência pós-operatória. Nos 6 olhos do relato de Marlow et al., a acuidade visual basal recuperou dentro de 3 meses após a cirurgia e nenhuma complicação foi observada.3)
Acredita-se que os asteroides (asteroid bodies) se depositam nas fibras de colágeno do vítreo, causando degeneração vítrea. Os principais componentes são fosfolipídios contendo cálcio, mucopolissacarídeos (ou fosfato de cálcio). A deposição nas fibras de colágeno vítreo é a patologia básica, e embora tenha sido associada ao diabetes, grandes estudos epidemiológicos negam essa associação. 5)6)7)
A imagem por espectroscopia eletrônica mostra distribuição uniforme de Ca, P e O, indicando similaridade estrutural e elementar com a hidroxiapatita. A microscopia de imunofluorescência detecta condroitina-6-sulfato ao redor do asteroide, e a marcação com lectina-ouro confirma que carboidratos específicos do ácido hialurônico constituem parte da matriz interna. Acredita-se que proteoglicanos e cadeias laterais de glicosaminoglicanos (GAG) estejam envolvidos na regulação do processo de biomineralização. 8)
O vítreo frequentemente não está liquefeito, e a adesão à retina é forte, tornando o PVD raro. No entanto, uma vez que o PVD ocorre, a adesão vitreorretiniana anormal leva a um PVD anormal acompanhado de vitreosquise (vitreoschisis). 3)
Em 3 de 6 olhos no estudo de Marlow et al., foi confirmado PVD parcial (vitreosquise). Quando ocorre vitreosquise, o vítreo anterior contendo asteroides se concentra próximo ao ponto nodal do olho, resultando em comprometimento visual evidente. 3)
Na análise patológica de Topilow et al., o gel vítreo era microscopicamente normal em 81% dos olhos com AH, e liquefação moderada (sinérese) foi confirmada em 19%. 1)
A migração da AH para a câmara anterior durante a cirurgia é atribuída à sinérese vítrea e à migração anterior dos asteroides através de pequenos espaços nas zônulas. 1) A migração anterior tardia pós-operatória também pode ocorrer por outro mecanismo, o refluxo do humor aquoso devido ao glaucoma maligno. 2) É importante que a migração da AH para a câmara anterior pode ocorrer mesmo na ausência de defeito capsular posterior ou fragilidade zonular. 1)2)
A OCT de fonte varrida (SS-OCT, comprimento de onda central 1050 nm) tem maior profundidade de penetração em comparação com a SD-OCT convencional (840 nm) e pode contribuir para a avaliação detalhada do vítreo, coroide e retina em olhos com hialose asteroide. Espera-se que seja menos suscetível à dispersão da luz pelos corpos asteroides, e sua aplicação está sendo estudada para monitoramento de retinopatia diabética com hialose asteroide e doenças maculares.
A biometria de fonte varrida (como IOLMaster 700) utiliza comprimento de onda de 1050 nm, podendo melhorar a precisão da medição do comprimento axial em olhos com hialose asteroide. Na biometria óptica convencional, a interferência dos corpos asteroides pode causar erros no comprimento axial, mas com o uso de comprimentos de onda mais longos e melhoria no processamento de sinais, espera-se aumentar a taxa de sucesso da medição. Isso é de interesse como opção de exame pré-operatório de precisão em pacientes com hialose asteroide programados para cirurgia de catarata.
Enzimas vitreolíticas como ocriplasmina (microplasmina) são aprovadas para síndrome de tração vitreomacular e buraco macular, mas a indicação para hialose asteroide não foi estabelecida. Como o vítreo na hialose asteroide não está liquefazido, a eficácia e segurança da abordagem farmacológica são atualmente desconhecidas, necessitando de mais pesquisas.
