Asteroid hyalosis (AH), genellikle 60 yaş üstü yaşlılarda görülen bir vitreus lif dejenerasyonu hastalığıdır. Asteroid cisimlerin (asteroid body; AB) vitreus kollajen lifleri içinde birikerek vitreus dejenerasyonuna yol açtığı düşünülmektedir. Asteroid cisimler ağırlıklı olarak kalsiyum içeren fosfolipidler, mükopolisakkaritler (veya kalsiyum fosfat) içerir ve vitreusta sarı-beyaz, küresel, kaba partiküller halinde yüzer. Göz hareketiyle birlikte hareket eder, ancak durduğunda orijinal konumuna geri döner.
1894’te Alfred Hugh Benson tarafından ilk kez tanımlanmış, daha sonra Luxenberg ve Sime tarafından “asteroid hyalosis” olarak adlandırılmıştır. Synchysis scintillans’tan farklı, bağımsız bir hastalıktır (bkz. Ayırıcı Tanı bölümü).
%80’i tek taraflıdır. Prevalans yaklaşık %1-2’dir ve üç büyük epidemiyolojik çalışmada aşağıdaki sonuçlar bildirilmiştir:
| Çalışma | Prevalans | Özel Notlar |
|---|---|---|
| Beaver Dam Eye Study | %1.2 | 43-54 yaş: %0.2 → 75-86 yaş: %2.9. Erkeklerde %1.4 vs kadınlarda %0.65) |
| Blue Mountains Göz Çalışması | %1.0 | 49-55 yaş %0 → 75-97 yaş %2.16) |
| UCLA Otopsi Kohortu (10.801 kişi) | %1.96 | Patolojik analiz7) |
Cinsiyet farkı olarak erkeklerde (%1.4) kadınlardan (%0.6) daha sık görülür ve 60 yaş üstü yaşlılarda daha yaygındır.5)
Diyabet ile birlikteliği sıklıkla belirtilmiştir. Ancak Beaver Dam, Blue Mountains ve UCLA çalışmalarının hiçbirinde anlamlı bir ilişki doğrulanmamıştır.5)6)7) Çoğunlukla tek taraflı olması da sistemik hastalıklarla ilişkiyi sorgulatan bir kanıttır.
Eskiden beri diyabetle birliktelik belirtilmiştir. Ancak Beaver Dam Eye Study, Blue Mountains Eye Study ve UCLA otopsi kohortu olmak üzere üç büyük çalışmanın hiçbiri anlamlı bir ilişki doğrulayamamıştır.5)6)7) Çoğunlukla tek taraflı olması da sistemik hastalıkla doğrudan nedensel ilişkiyi sorgulatmaktadır.
Genellikle asemptomatiktir. Orta derecede opasite olsa bile çoğu hasta uçuşan cisimler hissetmez, görme iyidir ve tedavi gerektirmez. Şiddetli opasitede bile görmenin korunması karakteristiktir; fundus gözleminin zor olduğu ileri asteroid hyaloziste bile görme iyidir ve tedavi genellikle gerekmez.
Nadiren, arka vitreus dekolmanı (PVD) oluşumu ile tetiklenen akut görme azalması meydana gelir. Mekanizma, asteroid cisimlerin ön vitreusta yoğunlaşması ve gözün nodal noktası yakınındaki bulanıklık yoğunluğunun artarak görme eksenini tıkamasıdır. 3)
Marlow ve arkadaşlarının 6 gözlük vaka serisinde, tüm vakalar akut veya subakut görme azalması gösterdi. Ameliyat öncesi düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (BCVA) ortalaması 20/150 (aralık 20/25 ila 20/2500) idi ve arka vitreus dekolmanı ilerlemesine bağlı ortalama düşüş logMAR 0.70 idi. 3)
Yarık lamba mikroskobu ile ön vitreusun incelenmesi zorunludur. Hastadan gözünü hareket ettirmesi istenir ve vitreus hareketi gözlenir. Yarık lamba mikroskobunda, vitreus içinde yüzen sarı-beyaz, küresel, kaba partiküller görülür.
Göz hareketleriyle hareket ederler ancak durduklarında orijinal konumlarına dönerler. Bunun nedeni vitreusun sıvılaşmamış olması ve asteroid cisimlerin vitreus liflerine yapışık kalarak harekete eşlik etmesidir. Asteroid cisimler büyük partiküllerdir ve lökositlerden kolayca ayırt edilir.
Vitreus sıvılaşması genellikle yoktur ve çoğu vakada arka vitreus dekolmanı oluşmaz. Retinaya güçlü yapışma nedeniyle arka vitreus dekolmanı oluşma eğilimi düşüktür. AH gözlerde arka vitreus dekolmanı oluştuğunda, anormal vitreoretinal yapışma nedeniyle vitreoschisis (vitreus ayrışması) eşlik etme eğilimindedir. 3)
Marlow ve arkadaşlarının 6 gözünün 3’ünde tam arka vitreus dekolmanı, 3’ünde kısmi arka vitreus dekolmanı (vitreoschisis) doğrulandı. 3)
Yoğun bulanıklıkta dikkat edilmesi gerekenler: Proliferatif diyabetik retinopati vakalarında retina fotokoagülasyonu sıklıkla zordur ve vitreus cerrahisi de zor olabilir.
Genellikle asemptomatiktir, ancak arka vitreus dekolmanı (PVD) oluşumu ile tetiklenen akut görme azalması meydana gelebilir. Bunun nedeni asteroid cisimlerin ön vitreusta yoğunlaşarak görme eksenini tıkamasıdır. 3) Marlow ve arkadaşlarının raporunda, ameliyat öncesi ortalama görme keskinliği 20/150’ye düşen vaka grubunda, PPV’den sonra 3 ay içinde tüm vakalar bazal görme keskinliğine döndü. 3)
Yaşlanma en büyük risk faktörüdür. Genellikle 60 yaş üstü yaşlılarda görülür. Ayrıca aşağıdaki faktörlerle ilişki bildirilmiştir.
Yarık lamba biyomikroskopisi ile ön vitreusun incelenmesi zorunludur. Hastanın gözünü hareket ettirmesi sağlanarak vitreus hareketi gözlemlenebilir ve tanı konulabilir. Vitreus içinde karakteristik sarı-beyaz küresel opasitelerin görülmesi ve göz hareketiyle hareket edip durduğunda orijinal konumuna dönmesi tanı için anahtardır. Kalsiyum kristal kaynaklı büyük partiküllerdir ve tanı nispeten kolaydır.
Her testin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Test yöntemi | Özellik | Yararlı olduğu durumlar |
|---|---|---|
| OCT | AH etkisi az (830 nm dalga boyu) | Vitreoretinal ara yüz değerlendirmesi |
| FA | AH varlığında bile çekilebilir | Diyabetik retinopati ile birlikte olan vakalar |
| Ultrason B-mod | Arka eko kaybı olmayan yüksek ekojenik odak | Fundus görülemediğinde |
En önemli ayırıcı tanı, sinkizis sintilans (parıldayan vitreus erimesi) ile ayrımıdır.
Asteroid hiyaloz (AH)
Partikül şekli: Küresel
Bileşim: Kalsiyum, fosfolipidler, mukopolisakkaritler
Vitreus durumu: Sıvılaşmamış, jel halini korur
Hareketsiz haldeki davranışı: Orijinal konumuna geri döner
Belirtiler: Genellikle asemptomatik
Oluşum zemini: Yaşa bağlı dejenerasyon
Parlak Vitreus Çözülmesi (SS)
Partikül şekli: Yassı, sivri kristaller (altın parlaklığında)
Bileşim: Kolesterol kristalleri
Vitreus durumu: Sıvılaşma (vitreus dejenerasyonu)
Hareketsiz haldeki davranışı: Aşağıya çöker
Belirtiler: Uçuşan cisimleri fark etmeye yatkın
Oluşum zemini: Travma, inflamasyon, yüksek miyopi sonrası
Diğer ayırıcı tanılar arasında vitreus amiloidozu, vitreus kanaması, vitreus iltihabı (üveit) ve intraoküler lenfoma bulunur.
Yoğun AH’de fundus görüntülemesi zorlaşabilir. Ancak OCT (830 nm dalga boyu), floresein anjiyografi (FA), fundus otofloresansı (FAF) ve B-mod ultrason gibi yardımcı testlerle fundus bilgisi elde edilebilir. FA testi, AH ile birlikte görülen diyabetik retinopati tanısında da faydalıdır.
Genellikle hastalar uçuşan cisimler (floaters) fark etmez ve görme keskinliği iyidir, bu nedenle çoğu durumda tedavi gerekmez. Bulanıklık şiddetli olsa bile görme genellikle korunur ve nadiren cerrahi gerekir.
Tedavi akışı aşağıdaki gibidir:
Görme bozukluğu oluştuğunda cerrahi endikedir. Bulanıklık şiddetliyse ve görme bozukluğuna neden oluyorsa vitrektomi yapılır. Arka vitreus dekolmanına bağlı akut görme azalması olgularında vitrektomi, görmeyi küratif olarak geri kazandırabilir. 3)
Vitrektominin Endikasyonları ve Sonuçları
Endikasyon: Görme bozukluğuna neden olan şiddetli bulanıklık
Cerrahi yöntem: 23G veya 25G transkonjonktival vitrektomi 3)
Görme iyileşme süreci: Ameliyattan 1 ay sonra 2 göz temel görmeye döndü, 3 ayda tüm gözler iyileşti 3)
Nihai en iyi düzeltilmiş görme keskinliği: Ortalama 20/35 (aralık 20/20–20/200) 3)
Ameliyat sonrası komplikasyonlar: Bildirilmemiştir3)
Katarakt cerrahisinde dikkat edilmesi gereken noktalar
Aksiyel uzunluk ve refraksiyon ölçüm hatası: Refraksiyon değerleri veya aksiyel uzunluk ölçümlerinde hata oluşabilir; katarakt cerrahisinde dikkat gerektirir
Ön kamaraya migrasyon (intraoperatif): I/A manevrası sırasında asteroid cisimlerinin ön kamaraya hareket etmesi nadir bir komplikasyondur1)
Ön kamaraya migrasyon (geç postoperatif): Malign glokom gibi aköz hümör geri akışına bağlı da oluşabilir2)
Tedavi yöntemi: I/A ile aspirasyon ve ön kamara yıkaması ile çıkarılabilir1)2)
AH gözlerinde vitrektomi sırasında, vitreus sıvılaşması nadiren oluşur ve arka vitreus korteksi ile retina arasındaki yapışıklık patolojik olarak güçlüdür, bu nedenle dikkatli manevra gereklidir. Proliferatif diyabetik retinopati eşlik ediyorsa, retina fotokoagülasyonu zorlaşır ve vitrektominin zorluğu da artar.
Saeed ve ark., 70 yaşında bir erkek hastada katarakt cerrahisi sırasında (I/A manevrası esnasında) sarı-beyaz küresel bir cismin ön kamaraya migre olduğu bir olgu bildirdi. Kapsül rüptürü veya zonül hasarı yoktu. I/A ile aspire edilip çıkarıldı ve GİL kapsül içine yerleştirildi. Postoperatif görme keskinliği 20/20 idi ve 4 yıl sonra da iyiydi.1)
Desai ve ark., katarakt cerrahisinden 2 ay sonra ön kamarada sarı kristal kitle, GİB 35 mmHg ve sığ ön kamara ile başvuran 70 yaşında bir erkek hasta bildirdi. Malign glokoma bağlı AH ön kamara migrasyonu tanısı kondu. Ön kamara yıkaması + vitreus biyopsisi + irido-zonülo-vitrektomi uygulandı ve ertesi gün GİB 17 mmHg’ye düştü. Arka kapsül defekti veya zonül zayıflığı olmasa bile aköz hümör geri akışının AH ön kamara migrasyonuna neden olabileceğini gösterdi.2)
Vitrektomi ile asteroid cisimleri vitreusla birlikte çıkarıldığı için postoperatif nüks bildirilmemiştir. Marlow ve ark.‘nın 6 gözünün tamamında bazal görme keskinliği 3 ay içinde düzeldi ve komplikasyon gözlenmedi.3)
Asteroit cisimciklerinin (asteroid body) vitreus kollajen lifleri içinde birikerek vitreus dejenerasyonuna neden olduğu düşünülmektedir. Ana bileşenler kalsiyum içeren fosfolipidler, mukopolisakkaritler (veya kalsiyum fosfat)dir. Temel patoloji vitreus kollajen liflerine birikimdir ve diyabetle ilişkisi öne sürülmüş olsa da, büyük epidemiyolojik çalışmalarda reddedilmiştir. 5)6)7)
Elektron spektroskopi görüntülemesi Ca, P ve O’nun homojen dağılımını gösterir ve yapısal ve elementer olarak hidroksiapatite benzer. İmmünofloresan mikroskopisinde asteroit cisimciklerinin çevresinde kondroitin-6-sülfat tespit edilmiş ve lektin-altın işaretlemesi ile hyaluronik aside özgü karbonhidratların iç matriksin bir parçasını oluşturduğu doğrulanmıştır. Proteoglikanlar ve glikozaminoglikan (GAG) yan zincirlerinin biyomineralizasyon sürecinin düzenlenmesinde rol oynadığı düşünülmektedir. 8)
Vitreus genellikle sıvılaşmamıştır ve retinaya güçlü yapışıklık gösterir, bu nedenle arka vitreus dekolmanı nadiren oluşur. Ancak arka vitreus dekolmanı meydana geldiğinde, anormal vitreoretinal yapışma nedeniyle vitreoschisis (vitreus korteks ayrılması) eşliğinde anormal arka vitreus dekolmanı oluşma eğilimi yüksektir. 3)
Marlow ve arkadaşlarının 6 gözünden 3’ünde kısmi arka vitreus dekolmanı (vitreoschisis) doğrulanmıştır. Vitreoschisis oluştuğunda, asteroit cisimciklerini içeren ön vitreus gözün nod noktası yakınında yoğunlaşır ve görme bozukluğu belirginleşir. 3)
Topilow ve arkadaşlarının patolojik analizinde, AH’li gözlerin %81’inde vitreus jeli mikroskobik olarak normaldi ve %19’unda orta derecede sıvılaşma (sineresis) tespit edildi. 1)
Ameliyat sırasında AH’nin ön kamaraya geçişinin, vitreus sıvılaşması (sineresis) ve asteroit cisimciklerinin Zinn zonüllerindeki mikro boşluklar yoluyla öne hareketinden kaynaklandığı düşünülmektedir. 1) Geç dönemde postoperatif olarak, malign glokoma bağlı aköz hümör geri akışı da öne geçişe neden olan başka bir mekanizmadır. 2) Önemli olan, arka kapsül defekti veya zonül zayıflığı olmasa bile AH’nin ön kamaraya geçişinin gerçekleşebilmesidir. 1)2)
Taramalı kaynaklı OCT (SS-OCT, merkez dalga boyu 1050 nm), geleneksel SD-OCT’ye (840 nm) kıyasla daha yüksek penetrasyon derinliğine sahiptir ve AH gözlerde vitreus, koroid ve retinanın ayrıntılı değerlendirilmesine katkıda bulunabilir. Yıldız cisimciklerinden kaynaklanan ışık saçılımından daha az etkilenmesi beklenmekte olup, AH ile komplike diyabetik retinopati ve makula hastalıklarının izlenmesinde uygulanması araştırılmaktadır.
Taramalı kaynaklı biyometri (IOLMaster 700 gibi) 1050 nm dalga boyu kullandığından, AH gözlerde aksiyel uzunluk ölçüm doğruluğunu iyileştirme potansiyeline sahiptir. Geleneksel optik biyometride yıldız cisimciklerinden kaynaklanan girişim aksiyel uzunluk hatasına neden olabilirken, daha uzun dalga boyu ve sinyal işleme iyileştirmeleri ile ölçüm başarı oranının artması beklenmektedir. Katarakt cerrahisi planlanan AH hastalarında preoperatif hassas inceleme seçeneği olarak dikkat çekmektedir.
Okriplazmin (mikroplazmin) gibi vitreus eritici enzimler, vitreomaküler traksiyon sendromu ve makula deliği için onaylanmış olmakla birlikte, AH için endikasyonları belirlenmemiştir. AH’de vitreus sıvılaşmamış durumda olduğundan, farmakolojik yaklaşımın etkinliği ve güvenliği şu anda bilinmemekte olup, daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
