Vitreomaküler Traksiyon Sendromu (VMT), tam olmayan arka vitreus dekolmanı (PVD) temelinde gelişen bir vitreoretinal yüzey hastalığıdır. Yaşlanmayla birlikte maküla önündeki vitreus sıvılaşır ve vitreus cebi oluşur, ancak maküla önündeki vitreus korteksi, arka vitreus dekolmanının ilerlemesiyle ön-arka yönde traksiyon olarak etki eder. Arka vitreus korteksi makülaya anormal derecede güçlü yapışık kalır ve sıvılaşmış vitreus, maküla yapışma bölgesini ön-arka yönde çekerek morfolojik ve fonksiyonel değişikliklere yol açar. Arka vitreus dekolmanının ilerlemesi maküla yakınında durduğunda, arka vitreus korteksi ön cebinin arka duvarı makülayı ön-arka yönde çekerek hastalığı başlatır.
VMT, traksiyonun retinada morfolojik değişikliğe neden olduğu durumları ifade eder. Retinada hiç değişiklik olmayan veya sadece vitreusun makülaya yapışık olduğu durumlar vitreomaküler adezyon (VMA) olarak adlandırılır ve VMT kapsamına girmez.
VMT, vitreusun yaşlanmaya bağlı değişiklikleriyle oluşan dar anlamda (idiyopatik) ve üveit, proliferatif diyabetik retinopati, retinal ven dal tıkanıklığı gibi retinal vasküler hastalıklara sekonder gelişen geniş anlamda (sekonder) olmak üzere ikiye ayrılır.
1953’te Irvine ilk kez ilişkili durumu “vitreus tag sendromu” olarak bildirmiş, 1967’de Jaffe bağımsız bir hastalık olarak “vitreoretinal traksiyon sendromu”nu önermiştir. Daha sonra Reese ve arkadaşlarının histopatolojik çalışmalarıyla hastalık konsepti yerleşmiştir.
İzole VMT prevalansı 100.000 kişide 22,5 olarak bildirilmiştir 1). Diyabetik retinopati, diyabetik makula ödemi ve yaşa bağlı makula dejenerasyonu gibi durumlara eşlik eden VMT prevalansı bundan çok daha yüksektir. VMT her yaşta ve her ırkta görülebilir, ancak yaşlanma en büyük risk faktörüdür ve 63 yaş ve üzeri ABD’li yetişkinlerde prevalansın %0,4-2,0 olduğu tahmin edilmektedir 2). Kadınlarda görülme sıklığı biraz daha yüksektir.
Vakaların yaklaşık %80’inde kistoid makula ödemi ve hemen hemen tüm vakalarda epiretinal membran eşlik eder. Epiretinal membran varlığı, vitreus ile makula arasındaki yapışıklığı daha da güçlendirir ve uzun süreli traksiyon devam eder.
OCT’nin yaygınlaşmasıyla, Uluslararası Vitreomaküler Traksiyon Çalışma Grubu (IVTS) OCT tabanlı bir tanım ve sınıflandırma önermiştir.
Vitreomaküler Adezyon (VMA), fovea yakınında kısmi vitreus yapışıklığı olmasına rağmen retina morfolojisinde değişiklik olmayan durumdur. Genellikle asemptomatiktir ve tek başına VMA tedavi gerektirmez.
Vitreomaküler Traksiyon (VMT), VMA’ya ek olarak fovea morfolojisinde değişiklikler (fovea yüzeyinde distorsiyon, psödokist oluşumu, foveanın RPE’den ayrılması vb.) görülen durumdur. Tam kat yırtık olmaması VMT için gerekli koşuldur.
IVTS sınıflandırmasında, yapışma çapı ≤ 1500 µm olanlar fokal, > 1500 µm olanlar geniş (broad) olarak sınıflandırılır. Yapışma genişliği süreklidir ve çok küçük pinpoint yapışmalardan 1500 µm’yi aşan geniş yapışmalara kadar değişir 8).
Yapışma genişliğine göre sınıflandırma:
Sınıflandırma
Yapışma genişliği
Ana özellikler
Fokal
≤ 1500 µm
Sıklıkla kistoid değişiklikler eşlik eder. Kendiliğinden gerileme olasılığı daha yüksektir
Geniş (Broad)
> 1500 µm
Makula kabarıklığı ve traksiyonel retina dekolmanı oluşturmaya yatkındır
QVMA ve VMT arasındaki fark nedir?
A
VMA, vitreusun makulaya yapışık olduğu ancak retina yapısının normal olduğu bir durumdur ve genellikle asemptomatiktir, tedavi gerektirmez. VMT ise VMA’ya ek olarak retina yapısında değişiklikler (distorsiyon, psödokist, kabarıklık) oluşmasıdır ve görme işlevini bozabilir. İkisi OCT muayenesi ile ayırt edilir. Sadece traksiyonun retinada yapısal değişikliğe neden olduğu durumlar VMT olarak teşhis edilir, vitreusun sadece makulaya yapışık olduğu durumlar ise VMA olarak sınıflandırılır.
Vitreomaküler traksiyon sendromunun OCT görüntüsü ve traksiyonun giderilmesi
Özdemir HB, et al. Pneumatic Vitreolysis for the Treatment of Vitreomacular Traction Syndrome. Turk J Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6761384. License: CC BY.
Sağ göz (A) ve sol göz (D) OCT muayenesinde saptanan vitreomaküler traksiyon (VMT), gaz vitreolizisi ile sağ gözde (B) 3 gün sonra, sol gözde (E) ise 2 gün içinde çözülmüş ve 1 ay sonra (C, F) normal retina yapısına dönülmüştür. Bu, metnin “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan vitreomaküler traksiyona karşılık gelmektedir.
Yarık lamba biyomikroskopisinde, makulaya yapışık vitreus ve çevresinde arka vitreus dekolmanı görülür. Foveaya yapışık gergin, yarı saydam bir membran bazen tespit edilebilir. Fundus muayenesinde epiretinal membran (ERM) veya santral seröz koryoretinopati benzeri maküla dekolmanı veya ödemi, maküla deliği benzeri bulgular görülebilir. Ayrıca oftalmoskopide maküla retinası üzerinde şeffaf membranöz doku izlenir ve retina damarları traksiyon nedeniyle kıvrımlı olabilir.
OCT ile doğrulanan başlıca bulgular aşağıda sunulmuştur.
VMT Bulguları
Foveal çukurluğun kaybı/deformasyonu: Normal foveal konkav şeklin düzleşmesi veya distorsiyonu.
Psödokist/kistoid değişiklikler: Müller hücrelerini temsil eden doku sütunları ile birlikte maküla içinde sıvı birikimi. VMT’li gözlerin %81’inde görülür. Kistoid değişiklikler tüm makülayı kapsayabilir ve ERM’nin tanjansiyel traksiyonundan farklı olarak VMT’ye özgü ön-arka traksiyona bağlıdır 8).
Foveanın RPE’den yükselmesi: Arka vitreus korteksi tarafından öne doğru traksiyonun doğrudan kanıtı.
Arka vitreus korteksinin kalınlaşması/parlaklığı: Retinanın önünde hiperreflektif bir bant olarak görülür.
Eşlik Eden Bulgular
Epiretinal membran (ERM): VMT’li gözlerin %40-65’inde eşlik eder. ERM varlığı VMA’nın kendiliğinden çözülmesini engeller ve traksiyonu artırır 8).
Kistoid maküla ödemi (KMÖ): Traksiyonel değişikliklere bağlı ödem. Floresein anjiyografide sızıntı görülebilir.
Traksiyonel maküla şizisi/maküla dekolmanı: Ağır vakalarda ortaya çıkar.
Tam kat maküla deliği: En ciddi komplikasyon. Traksiyon devam ederse maküla deliğine ilerler.
Floresein anjiyografide makülada hiperfloresans, kistoid maküla ödemi ve optik diskte floresein sızıntısı görülebilir. Disk bölgesinde arka vitreus dekolmanı varsa disk sızıntısı olmaz. FA’da geç fazlarda kapillerlerden boya sızıntısı ve kist boşluklarında boya birikimi izlenebilir 8).
Yamada ve Kishi, VMT’de iki tip vitreus traksiyon profili bildirmiştir. V tipi (foveanın temporal ve nazalinde dekolman, sadece foveaya yapışık) cerrahi sonuçları daha iyidir; J tipi veya kavisli (foveanın nazalinde de yapışıklık kalır) cerrahi sonrası maküla deliği ilerlemesi veya atrofiye daha yatkındır ve sonuçlar daha kötü olma eğilimindedir.
VMT/ERM’li gözlerde, optik disk çevresinde vitreusun yapışık kaldığı vitreopapiller traksiyon (VPT) eşlik edebilir. VPT, OCT taraması ile teşhis edilir ve disk ödemi veya bilateral vakalarda papilödem ile karıştırılabilir. VPT’nin görme azalması ve iskemik optik nöropati ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür 8).
QVMT'den makula deliğine ilerleme riski ne kadardır?
A
Traksiyon devam ederse tam kat makula deliğine ilerleyebilir. El hareketlerini algılama düzeyinde ciddi görme azalması bildirilen vakalar vardır. Öte yandan, fokal tipte ve epiretinal membran eşlik etmiyorsa kendiliğinden düzelme de olabilir; bu nedenle semptom ve bulguların şiddetine göre takip veya cerrahi müdahale seçilir. Takip sırasında makula deliği oluşabileceğinden düzenli OCT takibi önemlidir.
Yaşlanmayla birlikte vitreus jeli sıvılaşma (synchysis) ve büzüşme (syneresis) geçirir ve arka vitreus dekolmanı (PVD) ilerler. Normal PVD’de vitreus retinadan homojen olarak ayrılırken, anormal PVD’de (anomalous PVD) ayrılma ve yapışıklıkların çözülmesi eşzamanlı olmayarak ilerler ve VMT oluşur.
Vitreus, internal limitan membranın (ILM) en ince olduğu bölgede retinaya en sıkı şekilde yapışıktır. Arkada, optik sinir başı çevresi, makula (fovea ve çevresindeki 1500 µm çaplı alan) ve ana retinal damarlar boyunca yapışıklık güçlüdür. Bu, VMT’de foveal yapışıklığın devam etmesinin anatomik temelidir.
Yaşlanma: En büyük risk faktörü. PVD’nin ilerlediği yaşlı bireylerde sık görülür.
Düşük östrojen durumu: Menopoz sonrası kadınlarda erken vitreus sıvılaşması ve PVD hızlanır. Kadınlarda biraz daha sık görülme eğilimi vardır.
Eşlik eden hastalıklar: Diyabetik retinopati, yaşa bağlı makula dejenerasyonu, retinal ven tıkanıklığı, üveit, proliferatif diyabetik retinopati vb. Bunlar anormal derecede güçlü vitreomaküler yapışıklığa yatkınlık oluşturur3). Katarakt cerrahisi sonrası da sekonder ERM/VMT riski olabilir8).
İlaç (pilokarpin): %1 pilokarpin damla kullanımına bağlı bilateral VMT olguları bildirilmiştir1). Pilokarpin, siliyer kas kasılması yoluyla vitreus tabanını öne doğru hareket ettirir ve mevcut VMA’sı olan gözlerde ön-arka traksiyonu artırabilir. Pilokarpin kesildikten sonra VMA devam ederken traksiyonun düzeldiği olgular da bildirilmiştir1).
OCT, VMT tanı ve değerlendirmesinde merkezi rol oynayan bir incelemedir. OCT, ERM ve VMT’nin tanısı, sınıflandırması ve takibinde fiili standart (de facto standard) olarak kabul edilir 8). Vitreomaküler ara yüzeyi non-invaziv olarak görüntüler ve traksiyonun genişliği ile retinal değişiklikleri ayrıntılı olarak gözlemlemeyi sağlar. OCT ile VMT tanısı için aşağıdaki bulguların varlığı gereklidir:
Parafoveal retinada vitreus korteksinin yükseldiği kısmi bir vitreus dekolmanı olması
Foveadan 3 mm içindeki makula bölgesinde vitreusun yapışık olması
Arka vitreus membranı ile retina yüzeyi arasındaki açının dar olması
Fovea konturunda veya retina morfolojisinde değişiklik olması (fovea yüzeyinde deformasyon, psödokist oluşumu gibi intraretinal yapısal değişiklikler, foveal retinanın pigment epitelinden yükselmesi gibi)
Yapışma genişliğinin 1500 µm veya daha az (fokal tip) ya da 1500 µm’den fazla (yaygın tip) olmasının değerlendirilmesi tedavi kararında önemlidir. SD-OCT ayrıca dış retinal katmanların (dış limitan membran, fotoreseptör ellipsoid zonu) durumunu da değerlendirerek prognoz tahminine yardımcı olur.
«Pamuk topu işareti» (fovea merkezinde iç segment-dış segment bileşkesi ile fotoreseptör terminali arasında görülen yuvarlak, yaygın hiperreflektif alan) foveaya anterior traksiyonun bir göstergesi olabilir.
Fundus kontakt lensi veya yüksek büyütmeli indirekt oftalmoskop kullanılarak makuladaki paketlenme (puckering), ödem ve traksiyonel değişiklikler değerlendirilir. Yarık lamba biyomikroskopisi ile fundus muayenesinde, makulaya yapışık vitreus ve çevresindeki arka vitreus dekolmanı doğrulanır.
Floresein Anjiyografi (FA) ve Optik Koherens Tomografi Anjiyografi (OCTA): Epiretinal membran veya VMT’ye eşlik edebilecek diğer retina hastalıklarının (retina ven tıkanıklığı, diyabetik retinopati, koroidal neovaskülarizasyon gibi) değerlendirilmesinde faydalıdır. FA’da geç fazlarda kılcal damarlardan boya sızıntısı görülebilir ve kistik boşluklarda boya birikimi izlenir. Ancak psödofakik CME’deki gibi homojen bir petaloid patern göstermez 8).
Amsler Kartı: Metamorfopsinin subjektif değerlendirmesinde kullanılır.
Watzke-Allen Testi: Makula psödodeliği ile gerçek makula deliğinin ayırıcı tanısında faydalıdır.
QVMT, OCT dışındaki testlerle teşhis edilebilir mi?
A
Klinik tanı, yarık lamba biyomikroskopisi ile fundus muayenesi ve floresein anjiyografi ile de mümkündür, ancak VMT’nin kesin tanısı için standart OCT ile yapılır. OCT, traksiyon genişliği, retina morfolojik değişiklikleri ve eşlik eden bulguların ayrıntılı değerlendirilmesine olanak tanır ve tedavi stratejisinin belirlenmesinde esastır. Özellikle yapışma genişliğinin (fokal vs. yaygın tip) doğru değerlendirilmesi yalnızca OCT ile mümkündür.
Semptomların hafif olduğu ve VMT’nin çözülmesinin riskinin faydasından daha az olduğu düşünülen vakalarda, izlem ilk seçenektir. Meta-analizde, spontan düzelme vakaların %11-40’ında bildirilmiştir 3). Fokal VMT’de (≤1500 µm), 1-2 yıl içinde %23-47 oranında spontan düzelme bildirilmiştir 8). Fokal tipte ve epiretinal membran eşlik etmiyorsa, spontan düzelme daha olasıdır 3).
Retinada az değişiklik olanlarda, bazıları yıllarca değişmeden kalırken, yapışma noktası küçük olanlarda spontan ayrılma olabilir; bu nedenle tipinin yakından izlenmesi gerekir. Epiretinal membran olmayan vakalarda, spontan arka vitreus dekolmanı oluşabilir ve traksiyon çözülebilir. Subjektif semptomları şiddetli olmayan vakalarda bir süre izlem yapılabilir. İzlem sırasında makula deliğine ilerleme açısından dikkatli olunmalı ve düzenli OCT takibi gereklidir.
Öte yandan, başlangıçta kistoid değişiklikler gösteren gözlerde prognoz dikkat gerektirir. 53 gözlük bir çalışmada, kistoid değişiklikleri olan gözlerin %81’i 60 ayda 2 sıra veya daha fazla görme kaybı gösterdi 8).
VMT tedavisinde en güvenilir yöntemdir. Basit vitrektomi ve makula membranının soyulması yapılır. Makuladaki yapışma güçlü olduğundan, retinaya yapışma izlenerek yavaşça ayrılmalıdır. Çoğu vakada, vitreusun makuladaki traksiyonunu gidermek amacıyla vitrektomi endikedir.
Tanı konulduktan sonra, makula deliği oluşumu veya geri dönüşümsüz değişiklikler meydana gelmeden önce erken cerrahiye geçilmesi önerilir. Özellikle retina ile vitreus arasındaki yapışma alanı geniş olanlarda, retina-vitreus yapışması güçlü olduğundan dikkat edilmelidir. İzlem sırasında makula deliği oluşursa veya cerrahi gecikirse, postoperatif kistoid makula ödemimakula deliğine dönüşebilir.
Cerrahi endikasyon kriterleri:
Subjektif semptomlar şiddetli (metamorfopsi veya görme azalması günlük yaşamı etkiliyor)
Uzun dönemde geri dönüşümsüz değişikliklerin ilerleme riski yüksek
En iyi tedavi sonuçları, %100 VMT çözülme ve %95 makula deliği kapanma oranı ile bildirilmiştir 2). Sistematik derleme ve meta-analizde, vitrektomi, okriplazmin (enzimatik vitreoliz) ile karşılaştırıldığında VMT çözülme (RR=0.48, %95 GA 0.38–0.62) ve makula deliği kapanma (RR=0.49, %95 GA 0.30–0.81) oranlarında anlamlı olarak üstündü 2). Postoperatif görme iyileşmesi de okriplazminden daha fazlaydı (SMD=0.38, %95 GA 0.03–0.73) 2).
Meta-analizde (259 göz), PPV sonrası görme keskinliği ameliyat öncesi logMAR 0.67’den ameliyat sonrası 0.42’ye iyileşti ve %33’ünde 2 sıra veya daha fazla iyileşme görülürken, %21’inde değişiklik olmadı veya kötüleşti 8). Ortalama olarak hastaların yaklaşık %80’i 2 sıra veya daha fazla görme iyileşmesi elde etti 8).
Epiretinal membran veya makula deliği eşlik ediyorsa, internal limitan membran (ILM) soyulmasının eklenmesi standarttır. ILM, brilyant mavisi boya veya diğer yardımcı boyalarla boyanarak soyulur. Makula deliği olan olgularda ILM soyulması ve C3F8 gaz tamponadı sonrası makula deliği kapanma oranı %95’in üzerindedir 4). Sistematik derlemede (13 çalışma) ILM soyulmasının görme sonuçlarında anlamlı fark yaratmadığı, ancak ERM nüks oranını azalttığı bulunmuştur 8). Yakın tarihli bir randomize kontrollü çalışmada (213 göz), aktif ILM soyulması grubunda nüks oranı %0 iken, soyulmayan grupta %19.6 idi 8).
Makula deliği (evre 1b) ile birlikte VMT olan 83 yaşında bir erkek hastada, vitrektomi ile arka vitreus korteksi ayrılması sonrası tam kat makula deliği (422 µm) gelişmiş, ancak ikinci bir vitrektomi + ILM soyulması (brilyant mavisi boya kullanılarak) + %14 C3F8 gaz tamponadı ile 6 hafta sonra görme 20/120’ye iyileşmiş ve fovea morfolojisi düzelmiştir 4).
Ameliyat öncesi anatomik morfoloji cerrahi sonuçları etkiler. Fokal VMT (V tipi traksiyon profili), yaygın veya kavisli (J tipi) tipe göre ameliyat sonrası daha fazla görme iyileşmesi eğilimindedir 4).
C3F8 (perfloropropan) veya SF6 (kükürt hekzaflorür) gibi genleşebilir gazın vitreus içine enjekte edilmesiyle, gazın kaldırma kuvveti ve mekanik etkisiyle VMT’yi çözen minimal invaziv bir tedavidir. C3F8 0.3 mL kullanılır.
«İçen kuş manevrası (drinking bird maneuver)»: Ameliyat sonrası hastanın başını ileri geri tekrar tekrar eğmesiyle gaz kabarcığı ve vitreus sıvısının karışmasını teşvik ederek VMT çözülme oranını artıran bir tekniktir.
Meta-analizde, PV’nin VMT çözülme oranı okriplasmine göre anlamlı derecede yüksekti (RR=0.49, %95 GA 0.35–0.70) ve PPV ile görme iyileşmesi açısından anlamlı fark bulunmadı 2). VMT çözülme oranları sırasıyla %46 (okriplasmin), %68 (PV) ve %100 (vitrektomi) olarak rapor edilmiştir 2).
DRCR ağının randomize kontrollü çalışmasında, C3F8 gaz enjeksiyonu grubunda %78’inde maküler VMT çözülürken, sham grubunda %9 idi. Ancak gaz enjeksiyonu grubunda retina dekolmanı ve yırtık insidansı beklenenden yüksekti ve güvenlik endişeleri nedeniyle çalışma erken sonlandırıldı 8). Bu tedavinin güvenliği hala dikkat gerektirmektedir.
Okriplasmin (ocriplasmin), vitreoretinal ara yüzün bileşenleri olan fibronektin ve laminine karşı aktiviteye sahip rekombinant bir proteazdır. 125 µg’ın tek bir intravitreal enjeksiyonu VMA çözülmesini kolaylaştırır. Kullanım sonuçları çok iyi değildir ve yaklaşık %20’sinde etkili olduğu düşünülmektedir.
MIVI-TRUST ve OASIS klinik çalışmalarının değerlendirmesinde, plaseboya kıyasla VMA çözülme oranı (RR=3.61, %95 GA 1.99–6.53) anlamlı olarak üstündü3), ancak vitrektomi ile karşılaştırıldığında VMT çözülme oranı daha düşüktür. Faz III’te (MIVI-TRUST) okriplasmin grubunda %27’ye karşı plasebo grubunda %10 VMA çözülmesi sağlandı (P<0.001)7). Okriplasmin kullanımı tartışmalıdır ve klinikte yaygın kullanıma ulaşmamıştır7). 2020 yılında piyasadan çekilmiştir5) ve bulunabilirliği bölge ve merkeze göre değişir.
QOkriplasmin hala kullanılabilir mi?
A
Okriplasmin (Jetrea), 2012 yılında ABD FDA tarafından onaylanmış farmakolojik vitreoliz ilacıdır ve epiretinal membran olmayan ve makula deliği çapı ≤400 µm olan vakalarda NICE kılavuzu tarafından önerilmektedir. Ancak 2020 yılında piyasadan çekilmiştir ve bulunabilirliği bölge ve merkeze göre değişir. Vitrektomiye kıyasla VMT çözülme oranı daha düşüktür ve yan etki profiliyle ilgili endişeler vardır. Ayrıntılar için ‘En Yeni Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri’ bölümüne bakın.
Yaşlanmaya bağlı vitreus değişiklikleri aşağıdaki sırayla ilerler.
Sıvılaşma (synchysis): Kollajen liflerinin agregasyonu ve hyaluronik asitten ayrışması sonucu vitreus içinde sıvı cepleri oluşur.
Büzüşme (syneresis): Sıvılaşmaya bağlı hacim azalması, büzüşmüş arka vitreus korteksi aracılığıyla retina yapışma bölgesine çekme kuvveti uygular.
Arka Vitreus Dekolmanı (PVD) İlerlemesi: Fovea çevresi (temporalden nazale) → üst ve alt vasküler arklar → fovea → orta periferi → optik disk sırasıyla dekolman ilerler.
PVD normal ilerlediğinde vitreus ve retina ayrışması eşit şekilde olur. Ancak çekme kuvveti ve ayrışmanın asenkron ilerlediği “anormal PVD”de, foveadaki yapışma sona kadar kalır ve VMT oluşur.
Yapışma çapı ne kadar küçükse, birim alan başına düşen çekme stresi o kadar yüksek olur ve fovea deformasyonu daha büyüktür5).
Fokal tip (yaklaşık 500 µm yapışma): Foveal nörosensöriyel retinada yükselme/çekilme ve intraretinal kistik değişikliklere yatkınlık oluşturur5).
Yaygın tip (yaklaşık 1500 µm yapışma): Makulada daha geniş kabarıklık, bazen makularetina dekolmanı oluşur. İntraretinal kistik değişiklikler fokal tipe göre daha az görülür5).
PVD tamamlanmamışsa, kalan arka vitreusun elastik özellikleri foveaya statik bir öne çekme uygular. Ayrıca göz hareketlerine bağlı dinamik çekme de eklenir ve VMT’de dinamik çekmenin statik çekmeden daha önemli olduğu düşünülür. Şiddetli vakalarda retinoskizis veya retina dekolmanı eşlik edebilir.
Epiretinal membran, VMT’li gözlerin %40-65’inde eşlik eder ve iki mekanizmayla VMT’yi kötüleştirir5).
Kısa vadeli: Vitreomaküler yapışmayı güçlendirir ve kendiliğinden ayrılmayı engeller.
Uzun dönem: Fibrosit hücrelerinin çoğalması ve kasılması yoluyla öne doğru traksiyon uygular.
Histopatolojik olarak, ERM vitreus kollajeni içerir ve ERM’nin ILM’ye sıkıca yapışması, kalan vitreus yapışıklığını makulaya sabitleme rolü oynar8).
ERM oluşum mekanizması hakkında, ILM’deki mikro yırtıklar yoluyla RPE hücreleri ve glial hücrelerin retina yüzeyine göç ettiği geleneksel görüşe ek olarak, ILM yırtığı gerektirmeden arka vitreus korteksindeki artık hücrelerin miyofibroblastlara aktive olarak membran oluşumu ve kasılmasına yol açtığı yeni bir hipotez öne sürülmüştür8).
Histolojik olarak, oftalmoskopide epiretinal membran saptanmayan olgularda bile internal limitan membranın vitreus tarafında miyofibroblast merkezli hücrelerin yapışık olduğu görülür. Membranöz doku bulunan olgularda, idiyopatik epiretinal membrana benzer şekilde dokuda miyofibroblastlar ve fibröz astrositler bulunduğu rapor edilmiştir.
VMT örneklerinin histopatolojisinde, fibröz astrositler, miyofibroblastlar, fibrositler ve RPE hücrelerinden oluşan fibrosit proliferasyonu gözlenir ve arka vitreus arayüzü ile retina arayüzü arasında köprü oluşturan bir “çift membran” meydana getirir. Transmission elektron mikroskobunda iki tip epiretinal membran ayırt edilir. Vitreoschisis varlığı veya yokluğunun bu iki tipi belirlediği düşünülmektedir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Okriplazmin (Jetrea; 125 µg tek doz intravitreal enjeksiyon), insan plazmininin katalitik alanından oluşan rekombinant bir proteazdır ve vitreus ile vitreoretinal arayüzdeki protein bileşenlerini çözerek VMA’nın çözülmesini kolaylaştırır.
Chen ve arkadaşlarının meta-analizinde (55 çalışma, 4159 olgu), okriplazmin tedavisi plaseboya kıyasla 28. günde VMA çözülme oranı (RR=3.61, %95 GA 1.99–6.53), makula deliği kapanma oranı (RR=3.84, %95 GA 1.62–9.08) ve 6. ayda 3 satır veya daha fazla BCVA iyileşmesi (RR=1.97, %95 GA 1.08–3.57) açısından anlamlı derecede üstündü3). Kohort çalışmalarının havuz analizinde, VMA çözülme oranı %50 (%95 GA %47–53) ve makula deliği kapanma oranı %36 (%95 GA %32–39) idi3).
Tedavi Etkinliğinin Öngördürücüleri (Okriplazmin):
Makula deliği (MH) varlığında VMA çözülme oranı daha yüksektir (%58)3)
VMA çapı <506 µm, yaş <73, kadın cinsiyet daha yüksek VMA ayrışma oranı ile ilişkilidir 3)
Faz III alt grup analizi, 65 yaş altı, ERM olmayan, doğal lensli gözler ve VMA ≤1500 µm koşullarında daha yüksek VMA ayrışma oranı göstermiştir 7)
NICE kılavuzu, ERM’siz ve makula deliği çapı ≤400 µm olan yetişkinlerde kullanımı önermektedir 3)
Cochrane incelemesinde, tedavi grubunun %20’sine kadar 6 ay içinde ek PPV gerekmiştir 7). Okriplazmin kullanımı tartışmalıdır ve klinikte yaygın olarak benimsenmemiştir 7). 2020’de piyasadan çekilmesinden bu yana bulunabilirliği sınırlıdır 5).
QuirozReyes ve ark.‘nın sistematik derleme ve meta-analizinde (2023), PPV ve gaz enjeksiyonunu (PV) karşılaştıran randomize çalışmalarda, VMT ayrışma ve makula deliği kapanma oranlarında PPV üstündü, ancak postoperatif BCVA iyileşmesinde anlamlı fark yoktu (SMD=-0.15, %95 GA -0.47 ila 0.16) 2). C3F8 ile PV’nin bir RCT’si güvenlik endişeleri (retina dekolmanı, retina yırtığı) nedeniyle erken sonlandırılmıştır 2, 8) ve bu tedavinin güvenliği sürekli değerlendirme gerektirir.
PPV ve katarakt cerrahisinin eşzamanlı (fakovitrektomi) ve aşamalı uygulanmasını karşılaştıran meta-analiz, komplikasyonlar, görme ve refraktif sonuçlarda anlamlı fark bulmamıştır 8). Doğal lensli gözlerde PPV sonrası nükleer katarakt sıklıkla ilerlediğinden, eşzamanlı cerrahi endikasyonu hakkında preoperatif olarak hasta ile görüşülmesi önerilir.
Non-invaziv mekanik yaklaşım: Uçuş simülatörü deneyimi
Ashby ve ark., uçuş simülatörü deneyiminden sonra VMT’si düzelen 66 yaşında bir kadın olgusu bildirmiştir (2025) 5). Simülatörün üç boyutlu ivmesinden kaynaklanan çok yönlü kuvvetlerin VMA arayüzünün ayrılmasına katkıda bulunduğu varsayılmaktadır. Uzun süreli takipte görme 20/60’tan 20/25’e iyileşmiştir. Bununla birlikte, VMT ayrışmasından sonra geçici olarak yakın makula deliği bulguları gözlenmiş ve tam kat makula deliği oluşumunun potansiyel bir risk olduğu belirtilmiştir 5). Geçici spontan VMT gerilemesi ile zamansal ilişki dışlanamaz ve bu yerleşik bir tedavi değildir.
Rios Gonzalez ve arkadaşları, %1 pilokarpin göz damlası (glokom tedavisi) başladıktan 6 hafta sonra bilateral VMT gelişen ve ilacı kestikten 8 hafta sonra VMA devam etmesine rağmen VMT’si düzelen 69 yaşında bir erkek hasta vakasını bildirdi (2023) 1). Presbiyopi tedavisi için yeni pilokarpin formülasyonlarının (%1.25 vb.) yaygınlaşmasıyla birlikte, VMT indüksiyonu veya kötüleşmesi riski endişe yaratmaktadır ve PVD tamamlanmamış vakalarda tedavi öncesi arka segment muayenesi ve OCT önerilmektedir 1).
Hasta Tarafından Bildirilen Sonuçların (Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi) Mevcut Durumu ve Zorlukları
Vitreomaküler yüzey hastalıklarında (VMID) hasta tarafından bildirilen sonuçların (PROMs) sistematik bir incelemesinde, 86 çalışmadan 17 tip VMID’ye özgü PROM tanımlanmıştır, ancak mevcut PROM’lar aşağıdaki zorluklara sahiptir 6):
İçerik kapsamı sınırlıdır ve psikometrik kalite yetersiz veya doğrulanmamıştır
NEI VFQ-25 en sık kullanılanıdır, ancak VMID’de eşzamanlı geçerliliği karışık sonuçlar vermiştir; renk görme ölçeğinin etki büyüklüğü küçükken, yakın çalışma ölçeğinin yanıt verebilirliği nispeten iyidir 6)
Hiçbir PROM, Rasch analizi ile doğrulanmamıştır ve aralıklı ölçekleme garanti edilmemektedir 6)
VMID’ye özgü PROM’lar geliştirilirken hasta danışmanlığı yapılmamıştır (FDA ve EMA gerekliliklerini karşılamamaktadır)
PROM’lar ve kalitatif çalışmalarda tanımlanan yaşam kalitesi sorunları arasındaki örtüşme yalnızca 9 maddeyle sınırlıydı (okuma, araba kullanma, gece araba kullanma, ameliyat korkusu, görme bozukluğu, çift görme, sağlık çalışanlarıyla iletişim endişesi, pozisyon tutmanın rahatsızlığı ve pozisyon tutmaya bağlı uyku bozukluğu) 6). VMID hastaları tarafından bildirilen yaşam kalitesi sorunları, metamorfopsi, merkezi görme bozukluğu ve okuma güçlüğü gibi görsel sorunların yanı sıra duygusal iyilik hali (iyimserlik, hayal kırıklığı, anksiyete, stres, umut), sosyal iyilik hali (sosyal destek alma, arkadaş ve aile ile iletişimi sürdürme) ve başa çıkma stratejilerini (görmezden gelme, dikkat dağıtma, doktora güven, dua/meditasyon, kabullenme, pratik araçlar, sosyal destek, semptom izleme) içerir ve mevcut PROM’lar bunları yeterince kapsamamaktadır 6). Gelecekte, hasta katılımlı içerik geliştirme ve Rasch analizi vb. ile titiz psikometrik doğrulama yoluyla VMID’ye özgü PROM’ların geliştirilmesi gerekmektedir.
QGelecekte daha az invaziv tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi olası mı?
A
Farmakolojik vitreoliz (okriplazmin) ve gaz enjeksiyonu (pnömatik vitreoliz) üzerine araştırmalar, postoperatif bakım yükü daha düşük olan minimal invaziv tedaviler olarak devam etmektedir. Ancak şu anda vitrektomiye kıyasla VMT çözülme oranı ve makula deliği kapanma oranı daha düşüktür ve özellikle yaygın VMT veya epiretinal membran birlikteliği olan vakalarda etkinlik sınırlıdır. Hastanın bireysel patolojik özelliklerine (yapışma genişliği, epiretinal membran varlığı, semptom şiddeti, hasta QOL değerlendirmesi) dayalı optimal tedavi seçiminin gelecekte daha da iyileştirilmesi beklenmektedir. Hasta tarafından bildirilen sonuçların (PRO) standardizasyonu da tedavi etkinliğinin uygun şekilde değerlendirilmesi için önemli bir araştırma konusudur.
Rios Gonzalez R, Villegas VM, Blasini M. Bilateral vitreomacular traction syndrome associated with topical pilocarpine 1% ophthalmic solution. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101834.
QuirozReyes MA, QuirozGonzalez EA, QuirozGonzalez MA, LimaGomez V. Pneumatic vitreolysis versus vitrectomy for the treatment of vitreomacular traction syndrome and macular holes: complication analysis and systematic review with meta-analysis of functional outcomes. Int J Retina Vitreous. 2023;9:33.
Chen X, Li M, You R, Wang W, Wang Y. Efficacy and Safety of Ocriplasmin Use for Vitreomacular Adhesion and Its Predictive Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med. 2022;8:759311.
Tayyab M, Iqbal K, Abid MA, Rahman FU, Tayyab HA. Surgical Outcome of Vitreomacular Traction Associated With Macular Hole. Cureus. 2022;14(12):e32620.
Ashby N, Kaftan T, Ohlhausen M, Kim S, McGill E, Yeh S. Resolution of Vitreomacular Traction Following a Commercial Flight Simulator Experience. J VitreoRetinal Dis. 2025.
Woudstra-de Jong JE, Busschbach JJ, Manning-Charalampidou SS, Vingerling JR, Pesudovs K. Assessment of patient-reported outcomes in vitreomacular interface disorders: A systematic literature review. Surv Ophthalmol. 2024. doi:10.1016/j.survophthal.2024.08.004.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183.
Bailey ST, Vemulakonda GA, Kim SJ, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
