Makula deliği nedenine göre idiyopatik ve sekonder olarak sınıflandırılır. Sekonder olanlardan travmaya bağlı olanlara travmatik makula deliği denir. Mekanizma, travma sırasında arka kutup retinasının sıkışması ve geri tepme ile gerilmesi, yapışık vitreusun foveaya çekmesi sonucu foveada bir yırtık oluşmasıdır.
Travmatik makula deliği tüm makula deliklerinin yaklaşık %5-10’unu oluşturur. İdiyopatik makula deliği orta yaşlı ve yaşlı kadınlarda daha sık görülürken, travmatik olan epidemiyolojik olarak genç erkeklerde daha sıktır.
İdiyopatik Makula Deliği
Sık görülen yaş grubu: Orta yaşlı ve yaşlı kadınlar (50-80 yaş)
Mekanizma: Vitreusun yaşa bağlı değişiklikleri nedeniyle fovea ön yüzeyinde traksiyon
Kendiliğinden kapanma: Nadirdir, cerrahi temel tedavidir
Eşlik eden bulgular: Retina ödemi, koroid yırtığı gibi travmatik değişiklikler yoktur
Travmatik Makula Deliği
Sık görülen yaş grubu: Genç erkekler (spor, saldırı, kaza)
Mekanizma: Göz küresi deformasyonuna bağlı retina gerilmesi ve vitreus traksiyonu veya lazerle doku yıkımı
Kendiliğinden kapanma: Birkaç ay içinde kendiliğinden kapanan vakalar bildirilmiştir
Eşlik eden bulgular: Sıklıkla çevrede kanama, retina kontüzyon nekrozu, koroid yırtığı ve vitreus kanaması eşlik eder
Travmatik makula delikleri OCT bulgularına göre tam kat delik ve lamelar delik olarak sınıflandırılır. Tam kat delik, internal limitan membran ile retina pigment epiteli (RPE) arasında tam kat bir defekttir; lamelar delik ise retina katmanlarının yalnızca bir kısmının kaybıdır. OCT muayenesi ikisinin ayırt edilmesi için gereklidir.
Travmatik delik genç erkeklerde daha sıktır ve sıklıkla çevrede retina sarsıntısı, kanama, koroid yırtığı gibi travmatik değişiklikler eşlik eder. Ayrıca kendiliğinden kapanma olasılığı vardır, bu da idiyopatik tipten önemli bir farktır. Travma öyküsünün yanı sıra açı gerilemesi gibi ön segment travma bulguları da ayırıcı tanıda ipucu sağlar.
Yalnızca makula deliği varsa, görme azalması ve metamorfopsi (çarpık görme) ana belirtilerdir. Eşlik eden hasarlar varsa belirtiler daha çeşitlidir.
Travmatik makula deliğinde, idiyopatik olandan farklı olarak, çevredeki retina ve koroidde de yaygın hasar sıklıkla eşlik eder.
Koroid rüptürü, vitreus kanaması ve subretinal kanama, delik kapandıktan sonra bile görme keskinliğinin düzelmemesine neden olan faktörlerdir. Bu komplikasyonların varlığı ve derecesi, nihai görsel prognozu büyük ölçüde belirler.
Travmatik makula deliğinin nedenleri temelde künt travma ve lazer travması olarak ikiye ayrılır.
Künt oküler travma (en sık neden):
Lazer travması:
Genç erkek olmak (spor ve travma insidansının yüksek olması) en büyük risk faktörüdür. Koruyucu gözlük kullanılmadan spora katılım, yüksek güçlü lazer cihazlarının uygunsuz kullanımı gibi durumlar tetikleyicidir.
Darbe YAG lazeri gibi yüksek enerjili lazerlere doğrudan bakıldığında, makula dokusu termal ve fotokimyasal olarak tahrip olur ve makula deliği oluşabilir. Lazer pointer hasarı da bildirilmiştir, özellikle yüksek güçlü olanlar (Sınıf 3B ve Sınıf 4’e eşdeğer) tehlikelidir. Lazer kaynaklı makula deliği, künt travmatik olandan farklı olarak, esas olarak fotoreseptörlerin kendisinin hasarına bağlıdır.
Travma öyküsü net olan vakalarda idiyopatik makula deliği ve psödomakula deliğinden ayırım kolaydır. Travma öyküsü belirsiz veya yaralanma zamanı tespit edilemiyorsa, aşağıdaki bulgular ayırıcı tanıda ipucu sağlar.
Yalancı makula deliği (laminer delik, foveal katman ayrılması) ile ayırıcı tanı için OCT incelemesi zorunludur.
| Tetkik | Amaç |
|---|---|
| OCT (Optik Koherens Tomografi) | Delik varlığı/yokluğu, tam kat/parsiyel kat ayrımı, postoperatif takip |
| Floresein anjiyografi | RPE hasarı, koroid rüptürü, koroidal neovaskülarizasyon (CNV) tespiti |
| Görme alanı testi | Makula deliği dışındaki travmatik görme alanı defektlerinin doğrulanması |
| Kompresyon gonioskopisi | Açı gerilemesi gibi travmatik değişikliklerin incelenmesi |
OCT, travmatik makula deliğinin tanı ve takibinde temel tetkiktir. Tam kat ve parsiyel kat delik ayrımı, delik çapı ölçümü, çevre retina katman yapısının değerlendirilmesi ve vitreoretinal ilişkinin (arka vitreus dekolmanı varlığı/yokluğu) objektif olarak anlaşılmasını sağlar. Postoperatif delik kapanmasının değerlendirilmesinde de vazgeçilmezdir.
Floresein anjiyografi, koroid rüptürü ve retina pigment epiteli (RPE) hasar alanını değerlendirmek ve koroidal neovaskülarizasyon (CNV) varlığı ile yerini doğrulamak için yapılır. Travmatik olgularda, idiyopatik olgulardan farklı olarak, sıklıkla RPE ve koroid hasarının eşlik ettiğine dikkat edilmelidir.
Görme alanı testi, makula deliğine bağlı santral skotomun yanı sıra eşlik eden retina sarsıntısı/koroid yırtılmasına bağlı görme alanı defektlerini değerlendirmek için yapılır.
Kompresyon gonioskopisi, açıda geri çekilme dahil travmatik açı değişikliklerini doğrulamak ve travmatik olduğuna dair objektif kanıt elde etmek için yapılır.
Travmatik makula deliğinde, deliğin kendiliğinden kapandığı vakalar bildirildiğinden, komplikasyon yoksa önce takip yapılır. OCT ile birkaç ay boyunca izlenir ve kapanma eğilimi görülmezse vitrektomi yapılır.
| Durum | Önerilen Müdahale |
|---|---|
| Submaküler kanama eşlik ediyor | Acil vitrektomi |
| Kapanma eğilimi var (OCT ile doğrulanmış) | Takibe devam |
| Kapanma eğilimi yok (birkaç ay geçmiş) | Vitrektomi düşünülür |
| Koroid neovaskülarizasyonu (CNV) eşlik ediyor | Anti-VEGF tedavisi düşünülür |
Submaküler kanama eşlik ediyorsa acil cerrahi gereklidir. Subretinal kanama ne kadar uzun süre kalırsa, fotoreseptörler üzerindeki toksisitesi o kadar artar ve görme prognozu kötüleşir1).
İdiyopatik makula deliğine benzer şekilde, cerrahi aşağıdaki adımlarla gerçekleştirilir2).
Ameliyat sonrası yüzüstü (yüz aşağı) pozisyonun korunması, gazın makulayı sıkıştırmasını ve desteklemesini sağlayarak deliğin kapanmasını kolaylaştırır. Gaz kaldığı sürece aktiviteler kısıtlanır ve uçağa binmek yasaktır.
Birkaç ay içinde kendiliğinden kapanan vakalar bildirilmiştir. Bu nedenle, submaküler kanama gibi komplikasyonlar yoksa, önce OCT ile takip edilir ve kapanma eğilimi yoksa vitrektomi düşünülür. Kendiliğinden kapanma oranı raporlara göre değişir ve küçük çaplı deliklerin kendiliğinden kapanma olasılığı daha yüksektir1).
Vitrektomi cerrahisi ile delik kapanma oranının %90’ın üzerinde olduğu bildirilmiştir. Ancak görme iyileşmesi sadece delik kapanmasına değil, aynı zamanda koroid yırtığı, kanama ve fotoreseptör hasarının derecesine de bağlıdır. Eşlik eden hasarın şiddetli olduğu durumlarda iyileşme zor olabilir. Ameliyat öncesi yeterli açıklama ve gerçekçi beklentilerin paylaşılması önemlidir 3).
Göze künt bir kuvvet uygulandığında, göz geçici olarak hızlı bir deformasyona (ön-arka çapta kısalma ve ekvator çapında genişleme) uğrar. Bu ani deformasyon, arka kutup retinasına aşağıdaki karmaşık mekanik yükleri bindirir.
Bu mekanizmalar kombine olarak etki eder ve doku direnci aşıldığında foveada bir çatlak (makula deliği) oluşur. Travmatik makula deliğinin gençlerde daha sık görülmesinin bir nedeni, gençlerde arka vitreus dekolmanı olmadığı için vitreus traksiyon kuvvetinin daha kolay oluşmasıdır.
Yüksek enerjili lazer ışığı makula bölgesine uygulandığında, retina pigment epiteli (RPE), fotoreseptörler ve retina pigmenti tarafından ışık enerjisinin emilmesi termal ve fotokimyasal doku yıkımına neden olur. Pulsed YAG lazerde, kısa sürede yüksek yoğunluklu enerji odaklanır ve uygulama bölgesindeki retina dokusu patlayıcı bir şekilde tahrip olarak perforasyona yol açar. Lazer kaynaklı tipte fotoreseptörlerin kendisi hasar gördüğü için, görme prognozu künt travmaya kıyasla daha kötü olma eğilimindedir.
Koroid yırtığı, Bruch membranının yırtılması sonucu oluşur ve koroid kılcal damarlarından kanamaya (koroid ve subretinal kanama) ve fotoreseptörlere kan akışının bozulmasına yol açar. Koroid yırtığı bölgesinde daha sonra koroidal neovaskülarizasyon (CNV) gelişebilir. CNV, makulada oluştuğunda belirgin görme kaybına neden olan önemli bir geç komplikasyondur.
Retina sarsıntısı (commotio retinae), travmadan sonra erken dönemde ortaya çıkan fotoreseptör dış segmentlerinin bulanıklığı ve dejenerasyonudur ve fotoreseptör hasarının akut faz reaksiyonunu yansıtır. Şiddetli vakalarda fotoreseptörler geri dönüşümsüz dejenerasyona uğrar ve kalıcı görme fonksiyon bozukluğu bırakır.
Travmatik makula deliğinin kendiliğinden kapanma oranı ve öngörücüleri üzerine araştırmalar ilerlemektedir. Miller ve ark. (2015) kendiliğinden kapanma oranının yaklaşık %30’a ulaştığını bildirmiş ve yaralanmadan sonra erken dönemde küçük çaplı delikler, arka vitreus dekolmanı varlığı/yokluğu ve OCT morfolojik bulguları kendiliğinden kapanmanın öngörücüleri olarak incelenmiştir 1).
Yamashita ve ark. (2002) travmatik makula deliği için vitrektomi cerrahisinin optimal zamanlamasını incelemiş ve nispeten erken müdahalenin kapanma oranı ve görsel prognoz açısından daha üstün olabileceğini göstermiştir 2). Öte yandan, kendiliğinden kapanma olasılığını dikkate alan bekleme süresinin belirlenmesi konusunda merkezler arasında farklı politikalar bulunmakta olup, birleşik bir protokol oluşturulmamıştır.
İç sınırlayıcı membran (ILM) soyulması idiyopatik makula deliğinde standart olarak kullanılır, ancak travmatik makula deliğinde kendiliğinden kapanma olasılığı da vardır. OCT bulgularına dayalı takip ve cerrahi zamanının belirlenmesi önemlidir ve ILM soyulmasının endikasyonu vaka bazında değerlendirilmelidir 4).
Koroid yırtığı bölgesinde gelişen CNV için anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (anti-VEGF) ilaçlarının tedavi etkinliği rapor edilmiştir. Ranibizumab, aflibercept ve bevacizumab gibi intravitreal enjeksiyonların görme keskinliğini iyileştirmesi ve sızıntıyı baskılaması beklenmektedir, ancak travmatik CNV’ye özgü büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalar şu anda sınırlıdır 5).
Okriplazmin (rekombinant mikroplazmin) ile enzimatik vitreoliz (farmakolojik vitreoliz), vitreoretinal traksiyonun non-invaziv olarak giderilmesi amacıyla geliştirilmiştir. İdiyopatik küçük makula deliklerinde belirli bir etkinlik gösterilmiştir, ancak travmatik makula deliğinde uygulanması henüz araştırma aşamasındadır 6).
