Los agujeros maculares se clasifican según su causa en idiopáticos y secundarios. Entre los secundarios, aquellos causados por traumatismo se denominan agujeros maculares traumáticos. El mecanismo implica la compresión y el estiramiento de rebote de la retina del polo posterior en el momento del traumatismo, junto con la tracción sobre la fóvea por el vítreo adherido, lo que provoca un desgarro foveal.
Los agujeros maculares traumáticos representan aproximadamente el 5–10% de todos los agujeros maculares. Mientras que los agujeros maculares idiopáticos son más comunes en mujeres de mediana edad y mayores, los traumáticos son epidemiológicamente característicos por una mayor incidencia en hombres jóvenes.
Agujero macular idiopático
Edad/sexo predominante: Más común en mujeres de mediana edad y mayores (50–80 años)
Mecanismo: Principalmente debido a la tracción sobre la fóvea anterior causada por cambios relacionados con la edad en el vítreo
Cierre espontáneo: Raro; la cirugía es la estrategia de tratamiento básica
Hallazgos asociados: Sin cambios traumáticos como conmoción retiniana o rotura coroidea
Agujero macular traumático
Población afectada con mayor frecuencia: Hombres jóvenes (deportes, agresiones, accidentes)
Mecanismo: Estiramiento retiniano y tracción vítrea por deformación del globo ocular, o destrucción tisular por láser
Cierre espontáneo: Se han reportado casos de cierre espontáneo en pocos meses
Hallazgos asociados: A menudo acompañado de hemorragia circundante, necrosis por contusión retiniana, rotura coroidea y hemorragia vítrea
Los agujeros maculares traumáticos se clasifican en agujeros de espesor total y agujeros laminares (parciales) según los hallazgos de OCT. Los agujeros de espesor total son defectos que se extienden desde la membrana limitante interna hasta el epitelio pigmentario de la retina (EPR), mientras que los agujeros laminares afectan solo una parte de las capas retinianas. La OCT es esencial para diferenciar ambos.
Los agujeros traumáticos son más comunes en hombres jóvenes y a menudo se acompañan de cambios traumáticos circundantes como conmoción retiniana, hemorragia y rotura coroidea. Además, la posibilidad de cierre espontáneo es una diferencia importante con los idiopáticos. Además del antecedente de traumatismo, los hallazgos del segmento anterior como la recesión angular pueden ser pistas para el diagnóstico diferencial.
Cuando solo hay un agujero macular, los síntomas principales son disminución de la agudeza visual y distorsión (metamorfopsia). Si hay lesiones asociadas, los síntomas pueden ser diversos.
En el agujero macular traumático, a diferencia del idiopático, a menudo se acompaña de daño extenso en la retina y coroides circundantes.
La ruptura coroidea, la hemorragia vítrea y la hemorragia subretiniana son factores que impiden la mejora visual incluso después del cierre del agujero. La presencia y extensión de estas complicaciones influyen enormemente en el pronóstico visual final.
Las causas del agujero macular traumático se dividen en traumatismo contuso y traumatismo por láser.
Traumatismo ocular contuso (causa más frecuente):
Lesión por láser:
Ser un hombre joven (mayor incidencia de deportes y traumatismos) es el factor de riesgo más importante. La participación en deportes sin gafas protectoras y el manejo inadecuado de dispositivos láser de alta potencia son desencadenantes.
Al mirar directamente un láser de alta energía como un láser YAG pulsado, el tejido macular puede destruirse térmica y fotoquímicamente, dando lugar a un agujero macular. También se han reportado lesiones por punteros láser, especialmente los de alta potencia (equivalentes a Clase 3B y Clase 4). Los agujeros maculares inducidos por láser implican principalmente daño a los propios fotorreceptores, a diferencia de los traumáticos contusos.
Si hay un antecedente claro de traumatismo, el diagnóstico diferencial con el agujero macular idiopático y el pseudoagujero es fácil. Si el antecedente traumático no está claro o no se puede determinar el momento de la lesión, los siguientes hallazgos pueden servir de ayuda para el diagnóstico diferencial.
La OCT es esencial para el diagnóstico diferencial con el pseudoagujero macular (agujero laminar, esquizis foveal).
| Prueba | Propósito |
|---|---|
| OCT (Tomografía de Coherencia Óptica) | Presencia de agujero, diferenciación de espesor total/parcial, seguimiento postoperatorio |
| Angiografía fluoresceínica | Detección de daño del EPR, rotura coroidea, neovascularización coroidea (NVC) |
| Campimetría | Confirmación de defectos campimétricos traumáticos distintos del agujero macular |
| Gonioscopia con compresión | Confirmación de cambios traumáticos como recesión angular |
La OCT es la prueba central para el diagnóstico y seguimiento del agujero macular traumático. Permite objetivamente diferenciar entre agujeros de espesor total y parcial, medir el diámetro del agujero, evaluar la estructura de las capas retinianas circundantes y la relación vitreorretiniana (presencia de desprendimiento vítreo posterior). También es indispensable para determinar el cierre del agujero postoperatorio.
La angiografía fluoresceínica se realiza para evaluar la extensión de la rotura coroidea y el daño del epitelio pigmentario de la retina (EPR), y para confirmar la presencia y ubicación de la neovascularización coroidea (NVC). Es importante señalar que, a diferencia de los casos idiopáticos, los casos traumáticos a menudo se acompañan de daño del EPR y la coroides.
La campimetría se realiza para evaluar el escotoma central debido al agujero macular, así como los defectos del campo visual causados por conmoción retiniana o rotura coroidea asociadas.
La gonioscopia se realiza para confirmar cambios traumáticos del ángulo, incluida la recesión angular, y obtener evidencia objetiva que respalde la etiología traumática.
Dado que se han reportado casos de cierre espontáneo del agujero macular traumático, inicialmente se recomienda observación si no hay complicaciones. Se realiza seguimiento con OCT durante varios meses; si no se observa tendencia al cierre, se considera vitrectomía.
| Situación | Manejo recomendado |
|---|---|
| Con hemorragia submaculada | Vitrectomía urgente |
| Tendencia al cierre presente (confirmado por OCT) | Continuar observación |
| Sin tendencia al cierre (después de varios meses) | Considerar vitrectomía |
| Complicado con neovascularización coroidea (CNV) | Considerar terapia anti-VEGF |
Si se presenta hemorragia submacular, es necesaria una cirugía urgente. Cuanto más tiempo persista la hemorragia subretiniana, mayor será la toxicidad para los fotorreceptores y peor será el pronóstico visual 1).
Al igual que en el agujero macular idiopático, la cirugía se realiza siguiendo los siguientes pasos 2):
Después de la cirugía, mantener la posición boca abajo (decúbito prono) para que el gas comprima y sostenga la mácula, promoviendo el cierre del agujero. Mientras el gas permanezca, las actividades están restringidas y está prohibido viajar en avión.
Se han reportado casos de cierre espontáneo en pocos meses. Por lo tanto, si no hay complicaciones como hemorragia submacular, a menudo se realiza primero una observación con OCT, y se considera la vitrectomía si no hay tendencia al cierre. Las tasas de cierre espontáneo varían según los informes, y los agujeros de menor diámetro tienden a cerrarse espontáneamente con mayor facilidad 1).
Se informa que la tasa de cierre del agujero macular después de la vitrectomía es superior al 90%. Sin embargo, la mejora de la visión depende no solo del cierre del agujero, sino también del grado de rotura coroidea, hemorragia y daño de los fotorreceptores. Si las lesiones asociadas son graves, la mejora puede ser difícil. Es importante una explicación preoperatoria adecuada y compartir expectativas realistas 3).
Cuando se aplica una fuerza contusa al ojo, el globo ocular sufre una deformación rápida temporal (acortamiento del diámetro anteroposterior y expansión del diámetro ecuatorial). Esta deformación repentina ejerce las siguientes cargas mecánicas complejas sobre la retina del polo posterior.
Estos mecanismos actúan en combinación, y cuando se supera la tolerancia del tejido, se forma una grieta (agujero macular) en la fóvea. Una razón por la que los agujeros maculares traumáticos son más comunes en jóvenes es que no se ha producido el desprendimiento vítreo posterior, lo que hace que la tracción vítrea sea más probable.
Cuando la luz láser de alta energía se dirige a la mácula, se produce destrucción térmica y fotoquímica del tejido debido a la absorción de energía luminosa por el epitelio pigmentario de la retina (EPR), los fotorreceptores y el pigmento retiniano. Con los láseres YAG pulsados, la energía de alta densidad se concentra en un tiempo corto, causando una destrucción explosiva del tejido retiniano en el sitio de irradiación, lo que lleva a la perforación. En los casos inducidos por láser, los propios fotorreceptores están dañados, por lo que el pronóstico visual tiende a ser peor en comparación con el traumatismo contuso.
La rotura coroidea resulta de un desgarro en la membrana de Bruch, lo que provoca sangrado de la coriocapilar (hemorragia subretiniana y coroidea) y alteración del flujo sanguíneo a los fotorreceptores. Puede desarrollarse neovascularización coroidea (NVC) posteriormente en el sitio de la rotura coroidea. La NVC es una complicación tardía importante que causa una pérdida significativa de la visión cuando ocurre en la mácula.
La commotio retinae es una opacificación y degeneración de los segmentos externos de los fotorreceptores que ocurre temprano después del traumatismo, reflejando la fase aguda del daño a los fotorreceptores. En casos graves, los fotorreceptores sufren degeneración irreversible, lo que resulta en disfunción visual permanente.
La investigación sobre la tasa de cierre espontáneo del agujero macular traumático y sus factores predictivos está avanzando. Miller et al. (2015) reportaron una tasa de cierre espontáneo de aproximadamente el 30%, y factores como el tamaño pequeño del agujero en la etapa temprana postraumática, la presencia de desprendimiento vítreo posterior y los hallazgos morfológicos en la OCT se están investigando como predictores de cierre espontáneo 1).
Yamashita et al. (2002) examinaron el momento óptimo de la vitrectomía para agujeros maculares traumáticos y sugirieron que la intervención relativamente temprana puede ser superior en términos de tasa de cierre y pronóstico visual 2). Sin embargo, las políticas sobre el período de espera considerando la posibilidad de cierre espontáneo varían entre instituciones, y no se ha establecido un protocolo unificado.
El pelado de la membrana limitante interna (MLI) es estándar para agujeros maculares idiopáticos, pero para agujeros maculares traumáticos, existe la posibilidad de cierre espontáneo. Es importante determinar el seguimiento y el momento quirúrgico basándose en los hallazgos de la OCT, y la indicación para el pelado debe considerarse caso por caso 4).
Se ha reportado la eficacia terapéutica de los fármacos anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) para la NVC que surge en el sitio de la rotura coroidea. Se espera que las inyecciones intravítreas de ranibizumab, aflibercept y bevacizumab mejoren la agudeza visual y supriman la exudación, pero actualmente faltan ensayos controlados aleatorizados a gran escala específicos para NVC traumática 5).
La vitreólisis farmacológica con ocriplasmina (microplasmina recombinante) se desarrolló para la liberación no invasiva de la tracción vitreorretiniana. Ha mostrado cierta eficacia para agujeros maculares pequeños idiopáticos, pero su aplicación a agujeros maculares traumáticos aún se encuentra en fase de investigación 6).
