Lubang makula diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya menjadi idiopatik dan sekunder. Di antara yang sekunder, yang disebabkan oleh trauma disebut lubang makula traumatik. Mekanismenya adalah kompresi dan peregangan elastis retina di kutub posterior saat trauma, serta traksi pada fovea oleh vitreus yang melekat, menyebabkan robekan pada fovea.
Lubang makula traumatik mencakup sekitar 5-10% dari seluruh lubang makula. Berbeda dengan lubang makula idiopatik yang lebih sering pada wanita paruh baya dan lanjut usia, lubang traumatik lebih sering pada pria muda, yang merupakan karakteristik epidemiologis.
Lubang makula idiopatik
Usia predisposisi: Lebih sering pada wanita paruh baya dan lanjut usia (50-80 tahun)
Mekanisme: Traksi pada permukaan fovea akibat perubahan terkait usia pada vitreus merupakan penyebab utama
Penutupan spontan: Jarang, dan operasi merupakan rencana pengobatan dasar
Temuan penyerta: Tidak ada perubahan traumatik seperti komosi retina atau robekan koroid
Lubang Makula Traumatik
Kelompok usia rentan: Pria muda (olahraga, kekerasan, kecelakaan)
Mekanisme: Peregangan retina dan traksi vitreus akibat deformasi bola mata, atau kerusakan jaringan oleh laser
Penutupan spontan: Beberapa kasus dilaporkan menutup secara spontan dalam beberapa bulan
Temuan penyerta: Sering disertai perdarahan sekitar, nekrosis kontusio retina, ruptur koroid, dan perdarahan vitreus
Lubang makula traumatik diklasifikasikan berdasarkan OCT menjadi lubang ketebalan penuh dan lubang parsial (lubang lamellar). Lubang ketebalan penuh adalah defek seluruh lapisan dari membran limitans interna hingga epitel pigmen retina (RPE), sedangkan lubang parsial adalah defek hanya pada sebagian lapisan retina. Pemeriksaan OCT sangat penting untuk membedakan keduanya.
Lubang traumatik lebih sering terjadi pada pria muda dan sering disertai perubahan traumatik di sekitarnya seperti komosi retina, perdarahan, dan ruptur koroid. Selain itu, kemungkinan penutupan spontan juga sangat berbeda dengan lubang idiopatik. Selain riwayat trauma, temuan trauma segmen anterior seperti resesi sudut membantu dalam diagnosis banding.
Pada kasus lubang makula saja, gejala utamanya adalah penurunan ketajaman penglihatan dan distorsi penglihatan (metamorfopsia). Jika ada cedera penyerta, gejalanya bervariasi.
Pada lubang makula traumatik, berbeda dengan idiopatik, sering disertai kerusakan luas pada retina dan koroid di sekitarnya.
Ruptur koroid, perdarahan vitreus, dan perdarahan subretina merupakan faktor yang mencegah perbaikan penglihatan meskipun lubang telah tertutup. Ada tidaknya dan derajat komplikasi ini sangat mempengaruhi prognosis fungsi penglihatan akhir.
Penyebab lubang makula traumatik secara garis besar dibagi menjadi trauma tumpul dan trauma laser.
Trauma tumpul okular (penyebab tersering):
Trauma laser:
Menjadi pria muda (tingkat kejadian cedera olahraga dan trauma tinggi) merupakan faktor risiko terbesar. Partisipasi olahraga tanpa kacamata pelindung, penanganan tidak tepat perangkat laser bertenaga tinggi, dll. menjadi pemicu.
Jika melihat langsung laser berenergi tinggi seperti laser YAG pulsa, jaringan makula dapat rusak secara termal dan fotokimia, menyebabkan lubang makula. Kerusakan akibat penunjuk laser juga telah dilaporkan, terutama yang bertenaga tinggi (setara kelas 3B dan kelas 4) berbahaya. Lubang makula yang diinduksi laser berbeda dengan lubang makula traumatik tumpul karena terutama melibatkan kerusakan langsung pada sel fotoreseptor.
Jika riwayat trauma jelas, membedakan lubang makula traumatik dari lubang makula idiopatik atau lubang makula palsu mudah dilakukan. Jika riwayat trauma tidak jelas atau waktu cedera tidak dapat ditentukan, temuan berikut membantu dalam diagnosis banding.
Pemeriksaan OCT sangat penting untuk membedakan antara pseudohole makula (lubang lamellar/ablasio fovea lapisan) dengan lubang makula sejati.
| Pemeriksaan | Tujuan |
|---|---|
| OCT (Optical Coherence Tomography) | Menentukan ada/tidaknya lubang, membedakan lubang penuh/lapisan, memantau pasca operasi |
| Angiografi fluorescein | Mendeteksi gangguan RPE, ruptur koroid, neovaskularisasi koroid (CNV) |
| Tes lapang pandang | Memastikan defek lapang pandang traumatik selain lubang makula |
| Pemeriksaan sudut bilik mata depan dengan kompresi | Memastikan perubahan traumatik seperti resesi sudut |
OCT adalah pemeriksaan inti untuk diagnosis dan pemantauan lubang makula traumatik. OCT dapat membedakan lubang penuh dan lapisan, mengukur diameter lubang, mengevaluasi struktur lapisan retina di sekitarnya, serta hubungan vitreus-retina (ada/tidaknya ablasi vitreus posterior). OCT juga penting untuk memastikan penutupan lubang pasca operasi.
Angiografi fluorescein dilakukan untuk mengevaluasi luas ruptur koroid dan gangguan epitel pigmen retina (RPE), serta memastikan ada/tidaknya dan lokasi neovaskularisasi koroid (CNV). Perlu diperhatikan bahwa lubang makula traumatik sering disertai gangguan RPE dan koroid, berbeda dengan lubang idiopatik.
Tes lapangan pandang dilakukan untuk mengevaluasi skotoma sentral akibat lubang makula, serta defek lapangan pandang akibat komplikasi gegar retina atau robekan koroid.
Tes sudut kompresi dilakukan untuk mengonfirmasi perubahan sudut traumatik termasuk resesi sudut, dan mendapatkan bukti objektif yang mendukung sifat traumatik.
Pada lubang makula traumatik, terdapat laporan kasus penutupan spontan, sehingga jika tidak ada komplikasi, dilakukan observasi terlebih dahulu. Pemantauan dengan OCT selama beberapa bulan, dan jika tidak ada kecenderungan menutup, dilakukan vitrektomi.
| Situasi | Tindakan yang Direkomendasikan |
|---|---|
| Disertai perdarahan submakula | Vitrektomi segera |
| Ada kecenderungan menutup (dikonfirmasi OCT) | Lanjutkan observasi |
| Tidak ada kecenderungan menutup (setelah beberapa bulan) | Pertimbangkan vitrektomi |
| Disertai neovaskularisasi koroid (CNV) | Pertimbangkan terapi anti-VEGF |
Jika disertai perdarahan submakula, diperlukan operasi segera. Karena semakin lama perdarahan subretina, semakin toksik terhadap fotoreseptor dan memperburuk prognosis penglihatan1).
Sama seperti pada lubang makula idiopatik, operasi dilakukan dengan langkah-langkah berikut2):
Pasca operasi, posisi tengkurap (face-down) dipertahankan agar gas menekan dan mendukung area makula, memfasilitasi penutupan lubang. Selama gas masih ada, aktivitas dibatasi dan dilarang naik pesawat.
Telah dilaporkan kasus penutupan spontan dalam beberapa bulan. Oleh karena itu, jika tidak ada perdarahan submakula, pertama-tama dilakukan observasi dengan OCT, dan jika tidak ada kecenderungan menutup, dipertimbangkan vitrektomi. Angka penutupan spontan bervariasi antar laporan, dan lubang berdiameter kecil lebih cenderung menutup spontan1).
Tingkat penutupan lubang makula melalui vitrektomi dilaporkan lebih dari 90%. Namun, perbaikan penglihatan tidak hanya bergantung pada penutupan lubang, tetapi juga pada tingkat keparahan robekan koroid, perdarahan, dan kerusakan fotoreseptor. Jika cedera penyerta parah, perbaikan mungkin sulit. Penjelasan praoperasi yang memadai dan penetapan ekspektasi yang realistis sangat penting 3).
Ketika gaya tumpul eksternal mengenai mata, terjadi deformasi cepat sementara (pemendekan diameter anteroposterior dan pelebaran diameter ekuatorial). Deformasi mendadak ini memberikan beban mekanis kompleks pada retina kutub posterior.
Mekanisme-mekanisme ini bekerja secara kombinasi, dan ketika melebihi toleransi jaringan, terbentuklah robekan (lubang makula) di fovea. Salah satu alasan mengapa lubang makula traumatis lebih sering terjadi pada individu muda adalah karena mereka belum mengalami ablasi vitreus posterior, sehingga gaya traksi vitreus lebih mudah terjadi.
Ketika sinar laser berenergi tinggi mengenai makula, terjadi kerusakan jaringan termal dan fotokimia akibat penyerapan energi cahaya oleh epitel pigmen retina (RPE), fotoreseptor, dan pigmen retina. Pada laser YAG pulsa, energi densitas tinggi terkonsentrasi dalam waktu singkat, menyebabkan kerusakan eksplosif jaringan retina di lokasi penyinaran dan mengakibatkan perforasi. Pada lubang akibat laser, fotoreseptor itu sendiri rusak, sehingga prognosis penglihatan cenderung lebih buruk dibandingkan dengan lubang traumatis tumpul.
Robekan koroid terjadi akibat robekan membran Bruch, menyebabkan perdarahan dari kapiler koroid (perdarahan subretina dan subkoroid) serta gangguan aliran darah ke fotoreseptor. Di lokasi robekan koroid, dapat timbul neovaskularisasi koroid (CNV) kemudian hari. CNV merupakan komplikasi lanjut yang penting yang menyebabkan penurunan penglihatan signifikan jika terjadi di makula.
Komosio retina (commotio retinae) adalah kekeruhan dan degenerasi segmen luar fotoreseptor yang terjadi awal setelah trauma, mencerminkan reaksi akut kerusakan fotoreseptor. Pada kasus berat, fotoreseptor dapat mengalami degenerasi ireversibel, meninggalkan gangguan fungsi penglihatan permanen.
Penelitian mengenai angka penutupan spontan lubang makula traumatik dan faktor prediktornya terus berkembang. Miller dkk. (2015) melaporkan angka penutupan spontan mencapai sekitar 30%, dan lubang kecil dini pasca cedera, adanya ablasi vitreus posterior, serta temuan morfologi OCT sedang diteliti sebagai faktor prediktor penutupan spontan1).
Yamashita dkk. (2002) meneliti waktu optimal untuk vitrektomi pada lubang makula traumatik, dan menunjukkan bahwa intervensi dini relatif mungkin lebih baik dalam hal angka penutupan dan prognosis visual2). Di sisi lain, kebijakan masing-masing fasilitas berbeda mengenai periode observasi dengan mempertimbangkan kemungkinan penutupan spontan, dan belum ada protokol yang seragam.
Pelepasan membran limitans interna (ILM) digunakan secara standar pada lubang makula idiopatik, tetapi pada lubang makula traumatik, ada kemungkinan penutupan spontan. Penting untuk melakukan observasi berdasarkan temuan OCT dan menentukan waktu operasi, serta indikasi pelepasan dipertimbangkan per kasus4).
Efektivitas terapi obat anti-faktor pertumbuhan endotel vaskular (anti-VEGF) untuk neovaskularisasi koroid (CNV) yang terjadi di lokasi ruptur koroid telah dilaporkan. Suntikan intravitreal ranibizumab, aflibercept, dan bevacizumab diharapkan dapat memperbaiki penglihatan dan menekan eksudasi, tetapi saat ini belum ada uji coba acak terkontrol besar yang dikhususkan untuk CNV traumatik5).
Vitreolisis farmakologis dengan ocriplasmin (mikroplasmin rekombinan) dikembangkan untuk melepaskan traksi vitreoretinal secara non-invasif. Telah menunjukkan efektivitas tertentu pada lubang makula idiopatik berdiameter kecil, tetapi penerapannya pada lubang makula traumatik masih dalam tahap penelitian6).
