Vitrektomi pars plana (PPV) adalah operasi yang dilakukan di dalam mata untuk menangani lesi pada retina dan vitreus. Juga disebut operasi vitreus. Umumnya, vitreous cutter dimasukkan melalui pars plana untuk memotong vitreus, dan dilakukan peeling membran, fotokoagulasi, tamponade gas, dll. sesuai penyakit untuk mengobati penyakit retina.
Operasi vitrektomi terdiri dari Sistem Tiga Port (Three Port System) dengan tiga instrumen independen.
Operasi vitrektomi modern dimulai pada tahun 1970-an dengan vitrektomi pars plana menggunakan vitreous cutter elektrik yang dilakukan oleh Machemer. Di Jepang, murid-murid Machemer, Tano dan Hida, secara aktif mempromosikan operasi vitrektomi.
Berasal dari laporan Kasner pada tahun 1969 tentang “vitrektomi terbuka”, dan pada tahun 1974 O’Malley menetapkan pendekatan transkonjungtiva 20-gauge (G). Setelah itu, instrumen menjadi lebih kecil menjadi 25G, 23G, dan 27G, dan operasi vitrektomi minimal invasif (MIVS) menjadi arus utama saat ini 6).
Tujuan operasi dibagi menjadi 8 item berikut.
Saat ini, sebagian besar operasi vitrektomi dapat dilakukan dengan monitored anesthesia care (MAC) ditambah anestesi lokal (sub-Tenon atau retrobulbar). 4, 7) Lidokain 2% sebanyak 3–4 mL digunakan untuk mengurangi nyeri dan menghentikan pergerakan mata. Anestesi umum dipilih untuk anak-anak, pasien dengan gangguan jiwa, operasi lama, operasi buckling sklera, dan kasus ruptur bola mata. Pada kasus ruptur bola mata, anestesi umum sering dipilih karena risiko masuknya anestesi lokal ke dalam mata.
Berikut adalah gejala subjektif yang umum pada penyakit yang memerlukan vitrektomi pars plana.
Temuan berikut dikonfirmasi dengan slit-lamp, funduskopi, dan OCT.
Penyakit Makula
Lubang makula full-thickness (FTMH): OCT menunjukkan elevasi tepi lubang dan traksi vitreus. Dievaluasi dengan klasifikasi Gass stadium 1-4. Pada stadium 2-4, visus dapat turun hingga 20/200-20/400. 4)
Membran epiretinal: Terlihat membran semi-transparan keabu-abuan di fundus. OCT menunjukkan struktur linier hiperreflektif pada permukaan retina dengan traksi lapisan dalam.
Traksi vitreomakular (VMT): OCT menunjukkan adhesi dan traksi korteks vitreus posterior dengan fovea.
Penyakit Retina dan Vitreus
Ablasi retina regmatogen: Terlihat retina terlepas bergelombang semi-transparan di fundus. Lokasi robekan dan degenerasi lattice dikonfirmasi.
Perdarahan vitreus: Hilangnya refleks merah fundus dan visualisasi fundus yang buruk. Ultrasonografi mode-B digunakan untuk mengevaluasi adanya ablasi retina.
Endoftalmitis: Kekeruhan dan nanah di bilik anterior dan vitreus. Kultur cairan intraokular diperlukan untuk diagnosis pasti.
Pada lubang makula full-thickness, intervensi dini sebelum lesi meluas ke makula menentukan prognosis penglihatan. 4)
Pada mata yang menjalani vitrektomi pars plana dengan tamponade gas, penurunan tekanan atmosfer selama perjalanan udara menyebabkan ekspansi gas dan peningkatan tekanan intraokular yang tajam.
Foulsham dkk. (2021) melaporkan bahwa pada mata dengan gas C₃F₈ (perfluoropropane) 50%, saat naik pesawat, tekanan intraokular meningkat 10,8 mmHg per 1000 kaki ketinggian, mencapai maksimum 42 mmHg, berdasarkan hukum Boyle. 1)
Peningkatan tekanan intraokular ini dapat menyebabkan iskemia saraf optik dan pembuluh retina. Perjalanan udara dikontraindikasikan sampai gas benar-benar hilang. 1)
Setelah tamponade gas untuk lubang makula, posisi tengkurap (wajah ke bawah) diperlukan karena gas menekan makula dari atas akibat gaya apung, sehingga mendorong penutupan lubang. Durasi posisi ini bervariasi tergantung pada jenis operasi, jenis gas, dan ukuran lubang, serta harus mengikuti instruksi dokter.
Untuk menentukan indikasi operasi vitrektomi pars plana, digunakan kombinasi pemeriksaan berikut.
Ini adalah pemeriksaan utama untuk diagnosis penyakit makula dan evaluasi praoperasi.
| Penyakit | Temuan khas | Poin penting |
|---|---|---|
| Pseudoforamen makula | Tidak ada defek ketebalan penuh pada OCT | Traksi akibat membran epiretinal |
| Traksi vitreomakula | Adhesi korteks vitreus posterior pada OCT | Beberapa kasus dapat sembuh spontan |
| Korioretinopati serosa sentral | Cairan subretina pada OCT | Kebanyakan bukan indikasi operasi |
Pada vitrektomi sayatan kecil (MIVS), instrumen dimasukkan melalui kanula tanpa sayatan konjungtiva. Saat ini, hampir semua kasus dilakukan dengan MIVS, dan dalam banyak kasus operasi dapat diselesaikan tanpa jahitan. 6) MIVS sangat berbeda dari operasi 20G konvensional karena instrumen seperti lampu endoilluminasi dan vitreous cutter dapat dimasukkan melalui kanula yang ditempatkan di rongga vitreous dari atas konjungtiva tanpa memotongnya.
| Gauge | Diameter sayatan | Karakteristik |
|---|---|---|
| 20G | Sekitar 0,9 mm | Standar lama. Memerlukan jahitan sklera. Saat ini hampir tidak digunakan |
| 23G | Sekitar 0,6 mm | Tipe MIVS yang populer. Sering tanpa jahitan |
| 25G | Sekitar 0,5 mm | Diperkenalkan tahun 2002. Arus utama saat ini. Minimal invasif |
| 27G | Sekitar 0,4 mm | Diameter terkecil. Populer dalam beberapa tahun terakhir |
Operasi vitrektomi dilakukan dengan urutan sebagai berikut:
| Bantuan | Penggunaan |
|---|---|
| Triamsinolon asetonid | Visualisasi vitreus |
| Hijau indosianin (ICG) | Pewarnaan membran limitans interna (ILM) |
| Biru brilliant G (BBG) | Pewarnaan membran limitans interna (lebih aman daripada ICG) |
| Cairan perfluorokarbon (PFCL) | Reposisi retina yang terlepas (robekan besar, PVR) |
Sistem observasi sudut lebar (lensa non-kontak) dan lensa kontak digunakan sesuai kebutuhan. Observasi sudut lebar menguntungkan untuk penanganan retina perifer, tetapi mungkin terdapat sudut buta optik. 3)
Setelah fotokoagulasi atau kriokoagulasi pada robekan, dilakukan tamponade untuk mereposisi retina. Pada operasi membran epiretinal, pengangkatan ILM (membran limitans interna) secara bersamaan menurunkan angka rekurensi membran epiretinal. Sekitar 80% membran epiretinal mengandung elemen glial sisa, dan pengangkatan ILM menghilangkannya. 5)
Pada akhir operasi, rongga intraokular diisi dengan gas atau cairan untuk menekan dan mendukung retina dan makula.
| Tamponade | Durasi | Indikasi utama |
|---|---|---|
| SF₆ (sulfur heksafluorida) | Sekitar 2 minggu | Robekan kecil, traksi vitreomakula |
| C₃F₈ (perfluoropropana) | Sekitar 8 minggu | Robekan besar, lubang makula full-thickness |
| Minyak silikon | Tidak terbatas (perlu dikeluarkan) | Kasus refrakter, robekan raksasa 2) |
Gas akan mengembang ketika diencerkan di dalam mata. Di lingkungan ketinggian, gas mengembang sesuai hukum Boyle dan menyebabkan peningkatan tekanan intraokular, sehingga perjalanan udara sebelum gas hilang merupakan kontraindikasi. 1)
Minyak silikon jika dibiarkan lama dapat menyebabkan komplikasi seperti katarak, glaukoma sekunder, dan kekeruhan kornea, sehingga prinsipnya dilakukan operasi pengeluaran setelah retina stabil. Pada kasus ablasi retina refrakter atau risiko tinggi phthisis bulbi, mungkin tetap dipertahankan.
Jika gas intraokular (seperti SF₆, C₃F₈) masih tersisa dan digunakan dinitrogen oksida (gas tawa), gelembung akan mengembang dan tekanan intraokular meningkat tajam, yang terburuk dapat menyebabkan kebutaan. 4) Saat menjalani operasi di departemen lain, pastikan untuk memberi tahu dokter mata dan dokter anestesi tentang sisa gas intraokular dan hindari penggunaan dinitrogen oksida. Disarankan memakai gelang peringatan. 4, 8)
Sebagian besar operasi vitrektomi dapat dilakukan dengan anestesi monitored anesthesia care (MAC) + anestesi lokal. 4, 7) Biasanya dipilih anestesi retrobulbar atau sub-Tenon, menggunakan 3-4 mL lidokain 2% untuk menghilangkan nyeri dan menghentikan gerakan mata.
Anestesi Sub-Tenon
Teknik: Insisi konjungtiva kuadran nasal inferior, injeksikan anestesi ke dalam ruang sub-Tenon dengan jarum tumpul 27G.
Dosis: 3-4 mL untuk vitrektomi.
Karakteristik: Efek analgesik setara dengan anestesi retrobulbar, namun komplikasi serius seperti perforasi bola mata lebih jarang dan tekniknya lebih mudah. 8)
Obat: Campuran sama banyak lidokain 2% + bupivakain 0,5% (Marcain) atau ropivakain 0,75% (Anapeine). Ropivakain lebih rendah toksisitas, bebas pengawet, dan jarang menyebabkan alergi. 8)
Anestesi Retrobulbar
Teknik: Injeksi 4-6 mL anestesi ke dalam kerucut otot. Membius saraf okulomotor, troklearis, abdusen, optikus, trigeminus, dan ganglion siliaris.
Karakteristik: Kontrol gerakan mata lebih baik daripada anestesi sub-Tenon.
Komplikasi: Perdarahan retrobulbar (0,1-3%), perforasi bola mata (0,9/10.000), cedera saraf optik. Risiko meningkat pada mata miopia tinggi, aksial panjang, atau riwayat buckle. 7)
Anestesi Peribulbar
Teknik: Injeksi 5-10 mL di luar kerucut otot. Lebih lambat dari blok retrobulbar tetapi efeknya serupa.
Efektivitas: Tidak ada perbedaan signifikan dalam skor nyeri dan akinesia dibandingkan anestesi retrobulbar. 7)
Komplikasi: Frekuensi perforasi 1/16.000 (lebih rendah dari retrobulbar). Edema konjungtiva lebih sering pada peribulbar, hematoma palpebra lebih sering pada retrobulbar. 7)
Metode anestesi lokal lainnya:
Komplikasi blok jarum: 7)
Pada pasien dengan stafiloma posterior, riwayat operasi buckle sklera, atau panjang aksial (>26 mm), risiko perforasi meningkat. Komplikasi serius lainnya termasuk strabismus, injeksi intravaskular, injeksi subarachnoid, dan infark makula. Toksisitas anestesi lokal berkembang dari gejala iritasi awal dan peningkatan tekanan darah, menjadi kejang umum pada tahap lanjut, dan penurunan tekanan darah serta henti jantung pada tahap akhir. Pengenalan dini dan penanganan sangat penting.
Indikasi anestesi umum: Anestesi umum dipilih untuk bayi, anak-anak, penyakit mental, demensia, gerakan tak sadar, klaustrofobia, operasi lama, operasi buckle sklera, dan kasus ruptur bola mata. Kombinasi anestesi umum dengan blok anestesi lokal dapat mencegah refleks okulokardiak (OCR) dan menstabilkan hemodinamik.
Sedasi (MAC): Pilihan termasuk propofol, opioid, dan benzodiazepin. Meta-analisis menunjukkan sedasi intravena secara signifikan mengurangi nyeri. 7) Pada pasien dengan kecemasan berat, pertimbangkan injeksi intramuskular preoperatif hidroksizin + pentazosin. Sedasi berlebihan dapat menyebabkan disinhibisi dan menjadi kontraproduktif (prinsip “Local is Vocal”).
Pengalaman visual intraoperatif: Persepsi cahaya, warna, dan gerakan disertai ketidaknyamanan pada 3-18% kasus. Disarankan penjelasan preoperatif untuk mengurangi kecemasan pasien. 7)
Perbandingan kontrol motorik metode anestesi:
| Metode anestesi | Kontrol motorik | Kemudahan prosedur |
|---|---|---|
| Anestesi retrobulbar | Terbaik | Sulit |
| Anestesi sub-Tenon | Sedang | Mudah |
| Anestesi tetes | Tidak ada | Paling mudah |
Tidak ada perbedaan signifikan dalam ketajaman penglihatan, fungsi visual, komplikasi, dan kepuasan pasien antar metode anestesi; pemilihan didasarkan pada pengalaman operator dan kondisi pasien. 7)
Tidak ada perbedaan signifikan dalam efek analgesik, ketajaman penglihatan, komplikasi, dan kepuasan pasien antar metode anestesi; tidak ada keunggulan absolut. 7) Secara umum, anestesi sub-Tenon lebih mudah dilakukan dan risiko perforasi lebih rendah. Anestesi retrobulbar memberikan kontrol gerakan mata yang lebih baik dan mungkin menguntungkan untuk operasi kompleks yang lama. Perhatikan risiko perforasi pada anestesi retrobulbar pada kasus sumbu mata panjang, stafiloma posterior, atau riwayat operasi buckle.
Anestesi lokal saja mungkin tidak sepenuhnya menekan nyeri somatik kornea, konjungtiva, dan sklera, tetapi mungkin tidak sepenuhnya menekan nyeri viseral yang berasal dari iris dan badan siliar. 7) Jika Anda merasakan nyeri, beri tahu dokter bedah untuk memberikan anestesi tambahan atau obat penenang. Selain itu, 3–18% pasien mengalami pengalaman visual yang tidak menyenangkan seperti cahaya, warna, dan gerakan, tetapi kecemasan dapat dikurangi dengan penjelasan sebelum operasi.
Penghilangan kekeruhan vitreus: Mengangkat vitreus keruh yang mengandung eksudat inflamasi, perdarahan, dan mikroorganisme infeksius secara fisik untuk memulihkan jalur optik.
Pelepasan traksi mekanis: Menghilangkan traksi tangensial dari membran epiretinal atau membran proliferatif memperbaiki deformasi struktural makula. Pelepasan ILM mencegah kekambuhan membran epiretinal dan memberikan efek pelepasan membran batas internal untuk edema makula. 5)
Penghilangan sitokin dan faktor pertumbuhan: Pada endoftalmitis dan retinopati diabetik, VEGF dan sitokin inflamasi menumpuk di rongga vitreus. Vitrektomi pars plana menghilangkan faktor-faktor humoral ini, sehingga menghambat proliferasi pembuluh darah baru dan edema.
Dukungan fisik tamponade: Gas dan minyak silikon mendukung retina dan makula dengan gaya apung, membantu reposisi retina yang terlepas dan penutupan lubang.
Hubungan volume dan tekanan gas intraokular mengikuti Hukum Boyle (P × V = konstan). Ketika tekanan atmosfer menurun, volume meningkat, yang pada bola mata tertutup muncul sebagai peningkatan tekanan intraokular. 1)
Menurut perkiraan Foulsham dkk. (2021), pada mata yang diisi C₃F₈ 50%, tekanan intraokular meningkat 10,8 mmHg per 1000 kaki ketinggian, dan mencapai maksimum 42 mmHg pada ketinggian jelajah pesawat komersial. 1) Tekanan intraokular ini dapat melebihi ambang iskemia saraf optik dan pembuluh retina.
Pergerakan ke dataran tinggi (termasuk pesawat) menyebabkan penurunan tekanan atmosfer yang mengembang gas, meningkatkan risiko peningkatan tekanan intraokular, oklusi arteri, dan dehiscensi luka. 1) Sebaliknya, pergerakan ke dataran rendah juga dapat menyebabkan fluktuasi tekanan intraokular yang berisiko hipotoni dan ablasi retina. 1) Perhatian terhadap perubahan tekanan ke kedua arah diperlukan sampai gas menghilang.
Refleks okulokardiak adalah refleks yang menyebabkan penurunan denyut jantung (>20%) melalui saraf trigeminal (aferen) dan saraf vagus (eferen). Dipicu oleh manipulasi atau traksi otot ekstraokular, sering terjadi pada operasi strabismus dan operasi buckle sklera. Anestesi sub-Tenon dapat mencegah OCR dengan memblokir jalur aferen. Pemberian atropin sulfat juga dapat menekan kejadiannya, tetapi pencegahan total tidak mungkin.
Gas tawa (dinitrogen oksida) dapat mengalir ke dalam gelembung gas intraokular dan mengembangkannya, meningkatkan tekanan intraokular secara tajam. Hal ini dapat menyebabkan oklusi arteri retina sentral dan kebutaan. Penghentian dinitrogen oksida setidaknya 20 menit sebelum pertukaran cairan-udara sangat penting. 4) Gas intraokular merupakan faktor penting yang membatasi obat anestesi yang dapat digunakan, dan larangan penggunaan dinitrogen oksida saat kunjungan ke departemen lain harus ditegakkan.
Batuk atau tersedak saat anestesi umum yang dangkal dapat meningkatkan tekanan intraokular secara tiba-tiba, menyebabkan perdarahan suprakoroidal (perdarahan ekspulsif). Untuk pencegahan, dianjurkan mempertahankan anestesi dalam, penggunaan anestesi lokal tambahan, dan penjahitan insisi sklera.
Refleks yang terjadi akibat manipulasi atau traksi otot ekstraokular, menyebabkan penurunan denyut jantung >20% melalui saraf trigeminal (aferen) dan saraf vagus (eferen). Sering terjadi pada operasi strabismus dan operasi buckle sklera. Dapat dicegah dengan anestesi sub-Tenon untuk memblokir jalur aferen atau pemberian atropin sulfat, tetapi pencegahan total tidak mungkin, sehingga pemantauan EKG intraoperatif sangat penting. 7)
Pedoman Royal College of Ophthalmologists (RCOphth) tahun 2023 menempatkan transisi dari operasi 20G ke MIVS 27G sebagai titik balik sejarah. 6)
Menurut Pedoman RCOphth FTMH (2023), angka kejadian endoftalmitis pasca operasi adalah 0,021% untuk operasi 20G dan 0,005% untuk MIVS (23G/25G/27G), yang secara signifikan lebih rendah. 6) Tingkat intervensi ulang pada hari pertama pasca operasi dilaporkan sebesar 4,7%.
Pengurangan risiko infeksi ini mendorong adopsi MIVS, memungkinkan operasi rawat jalan dan anestesi lokal. 6)
Foulsham dkk. (2021) secara kuantitatif mengevaluasi risiko perjalanan udara dengan gas intraokular, yang sebelumnya hanya diketahui secara kualitatif, dan melaporkan untuk pertama kalinya peningkatan tekanan intraokular (10,8 mmHg per 1000 kaki) dengan pengisian C₃F₈ 50%. 1) Temuan ini menjadi dasar penting untuk informed consent praoperasi.
Barth dkk. (2023) melaporkan penurunan ketajaman visual yang tidak dapat dijelaskan sebanyak 3 baris atau lebih pada 11 dari 22 kasus setelah PPV dengan pengisian minyak silikon untuk ablasi retina regmatogen dengan fovea utuh. 2) Minyak silikon berguna pada kasus sulit, tetapi kebutuhan harus dievaluasi secara hati-hati dan pengangkatan dini dipertimbangkan bila memungkinkan.
Itoh dkk. (2023) melaporkan kasus masuknya bulu mata ke intraokular melalui trokar setelah MIVS 25G. 3) Penyebabnya adalah terlewatnya bulu mata di area buta sistem observasi sudut lebar, menunjukkan pentingnya observasi yang tepat selama operasi dan penanganan bulu mata sebelum operasi.
Foulsham W, Bhatt U, Pasquale LR, et al. Intraocular pressure changes with gas-filled eyes during air travel: a prospective study. Retin Cases Brief Rep. 2021;15(5):564-567.
Barth T, Helbig H, Maerker D, Gamulescu MA, Radeck V. Unexplained visual loss after primary pars-plana-vitrectomy with silicone oil tamponade in fovea-sparing retinal detachment. BMC Ophthalmol. 2023;23:82. doi:10.1186/s12886-023-02823-6. PMID:36829157; PMCID:PMC9951486.
Itoh K. Intraocular eyelash after 25-gauge microincision vitrectomy surgery through a trocar: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:1-6.
American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
Royal College of Ophthalmologists. Full-thickness Macular Hole Surgery Guideline. London: RCOphth; 2023.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the adult eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS clinical guideline for cataract surgery. 2024.
