Cắt dịch kính qua pars plana (PPV) là phẫu thuật được thực hiện bên trong mắt để điều trị các tổn thương ở võng mạc và dịch kính. Còn được gọi là phẫu thuật dịch kính. Thông thường, máy cắt dịch kính được đưa vào qua pars plana để cắt bỏ dịch kính, và thực hiện bóc màng, quang đông, chèn ép bằng khí, v.v. tùy theo bệnh để điều trị các bệnh võng mạc.
Phẫu thuật dịch kính bao gồm Hệ thống Ba Cổng (Three Port System) với ba dụng cụ độc lập.
Phẫu thuật dịch kính hiện đại bắt đầu vào những năm 1970 với phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana bằng dao cắt dịch kính điện do Machemer thực hiện. Tại Nhật Bản, các học trò của Machemer là Tano và Hida đã tích cực phổ biến phẫu thuật dịch kính.
Bắt nguồn từ báo cáo của Kasner năm 1969 về “cắt dịch kính mở”, và năm 1974 O’Malley đã thiết lập phương pháp tiếp cận qua kết mạc với kim 20 gauge (G). Sau đó, các dụng cụ ngày càng nhỏ hơn thành 25G, 23G và 27G, và phẫu thuật dịch kính xâm lấn tối thiểu (MIVS) đã trở thành xu hướng chính hiện nay 6).
Mục đích của phẫu thuật được chia thành 8 mục sau.
Hiện nay, hầu hết các phẫu thuật cắt dịch kính có thể thực hiện dưới gây mê có giám sát (MAC) kết hợp gây tê tại chỗ (dưới bao Tenon hoặc sau nhãn cầu). 4, 7) Sử dụng 3–4 mL lidocain 2% để giảm đau và ngừng chuyển động mắt. Gây mê toàn thân được chọn cho trẻ em, bệnh nhân tâm thần, phẫu thuật kéo dài, phẫu thuật độn củng mạc và các trường hợp vỡ nhãn cầu. Trong trường hợp vỡ nhãn cầu, gây mê toàn thân thường được chọn do nguy cơ thuốc tê tại chỗ vào trong mắt.
Dưới đây là các triệu chứng cơ năng thường gặp ở các bệnh có chỉ định cắt dịch kính qua thể mi.
Các dấu hiệu sau được xác nhận bằng đèn khe, soi đáy mắt và OCT.
Bệnh hoàng điểm
Lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày (FTMH): OCT cho thấy bờ lỗ nhô cao và kéo dịch kính. Đánh giá theo phân loại Gass giai đoạn 1-4. Ở giai đoạn 2-4, thị lực có thể giảm xuống 20/200-20/400. 4)
Màng trước võng mạc: Quan sát thấy màng bán trong suốt màu xám trắng ở đáy mắt. OCT cho thấy cấu trúc đường tăng âm trên bề mặt võng mạc kèm kéo lớp trong.
Kéo dịch kính hoàng điểm (VMT): OCT cho thấy sự dính và kéo của vỏ dịch kính sau với hố trung tâm.
Bệnh võng mạc và dịch kính
Bong võng mạc do rách: Quan sát thấy võng mạc bong lên, nhấp nhô, bán trong suốt ở đáy mắt. Xác nhận vị trí vết rách và thoái hóa dạng lưới.
Xuất huyết dịch kính: Mất phản xạ đỏ của đáy mắt và khả năng quan sát đáy mắt kém. Siêu âm chế độ B được sử dụng để đánh giá sự hiện diện của bong võng mạc.
Viêm nội nhãn: Đục và mủ ở tiền phòng và dịch kính. Cấy dịch nội nhãn là cần thiết để chẩn đoán xác định.
Trong lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày, can thiệp sớm trước khi tổn thương lan đến hoàng điểm quyết định tiên lượng thị lực. 4)
Ở những mắt đã trải qua phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana với bơm khí nội nhãn, sự giảm áp suất khí quyển trong du lịch hàng không gây giãn nở khí và tăng áp lực nội nhãn đột ngột.
Foulsham và cộng sự (2021) báo cáo rằng ở mắt có khí C₃F₈ (perfluoropropane) 50%, khi lên máy bay, áp lực nội nhãn tăng 10,8 mmHg mỗi 1000 feet độ cao, đạt tối đa 42 mmHg, dựa trên định luật Boyle. 1)
Sự tăng áp lực nội nhãn này có thể gây thiếu máu cục bộ thần kinh thị giác và mạch máu võng mạc. Du lịch hàng không bị chống chỉ định cho đến khi khí tan hoàn toàn. 1)
Sau khi đặt gas chèn ép lỗ hoàng điểm, cần tư thế nằm sấp (úp mặt) vì gas tạo lực nổi ép lên hoàng điểm từ phía trên, thúc đẩy đóng lỗ. Thời gian duy trì tư thế khác nhau tùy theo loại phẫu thuật, loại gas và kích thước lỗ, cần tuân theo chỉ dẫn của bác sĩ.
Để xác định chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính qua thể mi, các xét nghiệm sau được kết hợp sử dụng.
Đây là xét nghiệm trung tâm để chẩn đoán bệnh hoàng điểm và đánh giá trước phẫu thuật.
| Bệnh | Dấu hiệu đặc trưng | Điểm chính |
|---|---|---|
| Lỗ giả hoàng điểm | Không có khuyết toàn bộ chiều dày trên OCT | Kéo do màng trước võng mạc |
| Kéo dịch kính hoàng điểm | Dính vỏ dịch kính sau trên OCT | Một số trường hợp có thể tự thoái lui |
| Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch | Dịch dưới võng mạc trên OCT | Hầu hết không có chỉ định phẫu thuật |
Trong phẫu thuật dịch kính đường rạch nhỏ (MIVS), dụng cụ được đưa vào qua một ống thông mà không cần rạch kết mạc. Hiện nay, hầu như tất cả các trường hợp đều được thực hiện bằng MIVS, và trong nhiều trường hợp, phẫu thuật có thể kết thúc mà không cần khâu. 6) MIVS khác biệt đáng kể so với phẫu thuật 20G truyền thống ở chỗ các dụng cụ như đèn nội soi và dao cắt dịch kính có thể được đưa vào qua một ống thông đặt trong khoang dịch kính từ trên bề mặt kết mạc mà không cần rạch.
| Cỡ (Gauge) | Đường kính đường rạch | Đặc điểm |
|---|---|---|
| 20G | Khoảng 0,9 mm | Tiêu chuẩn cũ. Cần khâu củng mạc. Hiện hầu như không sử dụng |
| 23G | Khoảng 0,6 mm | Loại MIVS phổ biến. Thường không cần khâu |
| 25G | Khoảng 0,5 mm | Ra mắt năm 2002. Hiện là chủ đạo. Xâm lấn tối thiểu |
| 27G | Khoảng 0,4 mm | Đường kính nhỏ nhất. Phổ biến trong những năm gần đây |
Phẫu thuật dịch kính được thực hiện theo trình tự sau:
| Chất hỗ trợ | Công dụng |
|---|---|
| Triamcinolone acetonide | Hình ảnh hóa dịch kính |
| Xanh indocyanine (ICG) | Nhuộm màng giới hạn trong (ILM) |
| Xanh brilliant G (BBG) | Nhuộm màng giới hạn trong (an toàn hơn ICG) |
| Perfluorocarbon lỏng (PFCL) | Đặt lại võng mạc bị bong (rách lớn, PVR) |
Hệ thống quan sát góc rộng (kính không tiếp xúc) và kính tiếp xúc được sử dụng tùy theo mục đích. Quan sát góc rộng có lợi cho xử lý võng mạc ngoại vi, nhưng có thể tồn tại điểm mù quang học. 3)
Sau khi quang đông hoặc lạnh đông vết rách, tiến hành chèn ép để đặt lại võng mạc. Trong phẫu thuật màng trước võng mạc, việc loại bỏ đồng thời ILM (màng giới hạn trong) làm giảm tỷ lệ tái phát màng trước võng mạc. Khoảng 80% màng trước võng mạc chứa các yếu tố thần kinh đệm còn sót lại, và loại bỏ ILM sẽ loại bỏ chúng. 5)
Khi kết thúc phẫu thuật, khoang nội nhãn được làm đầy bằng khí hoặc chất lỏng để nén và hỗ trợ võng mạc và điểm vàng.
| Chèn ép | Thời gian | Chỉ định chính |
|---|---|---|
| SF₆ (lưu huỳnh hexafluoride) | Khoảng 2 tuần | Vết rách nhỏ, kéo dịch kính hoàng điểm |
| C₃F₈ (perfluoropropan) | Khoảng 8 tuần | Vết rách lớn, lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày |
| Dầu silicone | Vô thời hạn (cần loại bỏ) | Trường hợp kháng trị, vết rách khổng lồ 2) |
Khí khi được pha loãng trong mắt sẽ giãn nở. Ở môi trường độ cao, khí giãn nở theo định luật Boyle gây tăng áp lực nội nhãn, do đó việc đi máy bay trước khi khí tiêu biến là chống chỉ định. 1)
Dầu silicone nếu để lâu dài có thể gây biến chứng như đục thủy tinh thể, glôcôm thứ phát, đục giác mạc, do đó nguyên tắc là phẫu thuật loại bỏ sau khi võng mạc đã ổn định. Trong trường hợp bong võng mạc kháng trị hoặc nguy cơ cao nhãn cầu teo, có thể tiếp tục giữ lại.
Nếu khí nội nhãn (như SF₆, C₃F₈) còn tồn tại và sử dụng nitơ oxit (khí cười), bọt khí sẽ giãn nở và áp lực nội nhãn tăng đột ngột, trường hợp xấu nhất có thể dẫn đến mù lòa. 4) Khi phẫu thuật ở chuyên khoa khác, nhất định phải thông báo cho bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ gây mê về sự tồn tại của khí nội nhãn và tránh sử dụng nitơ oxit. Khuyến cáo đeo vòng cảnh báo. 4, 8)
Hầu hết các ca phẫu thuật cắt dịch kính có thể thực hiện dưới gây mê có giám sát (MAC) kết hợp gây tê tại chỗ. 4, 7) Thông thường, chọn gây tê sau nhãn cầu hoặc dưới bao Tenon, sử dụng 3-4 mL lidocain 2% để giảm đau và ngừng cử động mắt.
Gây tê dưới bao Tenon
Kỹ thuật: Rạch kết mạc ở góc dưới mũi, tiêm thuốc tê vào khoang dưới bao Tenon bằng kim tù 27G.
Liều lượng: 3-4 mL cho phẫu thuật cắt dịch kính.
Đặc điểm: Hiệu quả giảm đau tương đương gây tê sau nhãn cầu, nhưng ít biến chứng nghiêm trọng như thủng nhãn cầu và kỹ thuật dễ thực hiện hơn. 8)
Thuốc: Hỗn hợp tỷ lệ bằng nhau lidocain 2% + bupivacain 0,5% (Marcain) hoặc ropivacain 0,75% (Anapein). Ropivacain ít độc hơn, không chứa chất bảo quản và ít gây dị ứng. 8)
Gây tê sau nhãn cầu
Kỹ thuật: Tiêm 4-6 mL thuốc tê vào trong khối cơ. Gây tê các dây thần kinh vận nhãn, ròng rọc, giạng, thị giác, sinh ba và hạch mi.
Đặc điểm: Kiểm soát cử động mắt tốt hơn gây tê dưới bao Tenon.
Biến chứng: Xuất huyết sau nhãn cầu (0,1-3%), thủng nhãn cầu (0,9/10.000), tổn thương thần kinh thị giác. Nguy cơ tăng ở mắt cận thị nặng, trục dài hoặc tiền sử phẫu thuật độn. 7)
Gây tê quanh nhãn cầu
Kỹ thuật: Tiêm 5-10 mL bên ngoài khối cơ. Chậm hơn phong bế sau nhãn cầu nhưng hiệu quả tương tự.
Hiệu quả: Không có khác biệt đáng kể về điểm đau và bất động so với gây tê sau nhãn cầu. 7)
Biến chứng: Tần suất thủng 1/16.000 (thấp hơn sau nhãn cầu). Phù kết mạc thường gặp hơn ở gây tê quanh nhãn cầu, tụ máu mi mắt thường gặp hơn ở gây tê sau nhãn cầu. 7)
Các phương pháp gây tê tại chỗ khác:
Biến chứng của phong bế bằng kim: 7)
Ở những trường hợp có u nhú sau, tiền sử phẫu thuật đai củng mạc, hoặc trục nhãn cầu dài (>26 mm), nguy cơ thủng tăng lên. Các biến chứng nghiêm trọng khác bao gồm lác, tiêm vào mạch máu, tiêm dưới nhện, và nhồi máu hoàng điểm. Nhiễm độc thuốc tê tại chỗ tiến triển từ triệu chứng kích thích ban đầu và tăng huyết áp, đến co giật toàn thân ở giai đoạn tiến triển, và tụt huyết áp, ngừng tim ở giai đoạn cuối. Phát hiện sớm và xử trí kịp thời rất quan trọng.
Chỉ định gây mê toàn thân: Gây mê toàn thân được lựa chọn cho trẻ sơ sinh, trẻ em, bệnh tâm thần, sa sút trí tuệ, vận động không tự chủ, sợ không gian kín, phẫu thuật kéo dài, phẫu thuật đai củng mạc, và các trường hợp vỡ nhãn cầu. Kết hợp gây mê toàn thân với phong bế gây tê tại chỗ có thể ngăn ngừa phản xạ tim-mắt (OCR) và ổn định huyết động.
An thần (MAC): Các lựa chọn bao gồm propofol, opioid và benzodiazepin. Phân tích gộp cho thấy an thần tĩnh mạch làm giảm đau đáng kể. 7) Ở bệnh nhân lo âu nặng, cân nhắc tiêm bắp trước phẫu thuật hydroxyzine + pentazocine. An thần quá mức có thể gây mất ức chế và phản tác dụng (nguyên tắc “Local is Vocal”).
Trải nghiệm thị giác trong phẫu thuật: Nhận thức về ánh sáng, màu sắc và chuyển động kèm theo khó chịu ở 3-18% trường hợp. Khuyến cáo giải thích trước phẫu thuật để giảm lo lắng cho bệnh nhân. 7)
So sánh kiểm soát vận động giữa các phương pháp gây tê:
| Phương pháp gây tê | Kiểm soát vận động | Dễ thực hiện |
|---|---|---|
| Gây tê sau nhãn cầu | Tốt nhất | Khó |
| Gây tê dưới bao Tenon | Trung bình | Dễ dàng |
| Gây tê nhỏ mắt | Không có | Dễ nhất |
Không có sự khác biệt đáng kể về thị lực, chức năng thị giác, biến chứng và sự hài lòng của bệnh nhân giữa các phương pháp gây tê; lựa chọn dựa trên kinh nghiệm của phẫu thuật viên và tình trạng bệnh nhân. 7)
Không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả giảm đau, thị lực, biến chứng và sự hài lòng của bệnh nhân giữa các phương pháp gây tê; không có ưu thế tuyệt đối. 7) Nhìn chung, gây tê dưới bao Tenon dễ thực hiện hơn và nguy cơ thủng thấp hơn. Gây tê sau nhãn cầu kiểm soát vận nhãn tốt hơn và có thể có lợi cho phẫu thuật phức tạp kéo dài. Cần chú ý nguy cơ thủng khi gây tê sau nhãn cầu ở những trường hợp trục nhãn cầu dài, bướu mạch sau hoặc tiền sử phẫu thuật buckle.
Gây tê tại chỗ đơn thuần có thể không ức chế hoàn toàn cảm giác đau soma của giác mạc, kết mạc và củng mạc, nhưng có thể không ức chế hoàn toàn cảm giác đau nội tạng từ mống mắt và thể mi. 7) Nếu cảm thấy đau, hãy báo cho bác sĩ phẫu thuật để được gây tê thêm hoặc dùng thuốc an thần. Ngoài ra, 3–18% bệnh nhân trải qua các trải nghiệm thị giác khó chịu như ánh sáng, màu sắc và chuyển động, nhưng lo lắng có thể giảm bớt nhờ giải thích trước phẫu thuật.
Loại bỏ đục dịch kính: Loại bỏ vật lý dịch kính đục có chứa dịch tiết viêm, xuất huyết và vi sinh vật nhiễm trùng để phục hồi đường dẫn quang.
Giải phóng lực kéo cơ học: Loại bỏ lực kéo tiếp tuyến từ màng trước võng mạc hoặc màng tăng sinh giúp cải thiện biến dạng cấu trúc hoàng điểm. Bóc màng giới hạn trong (ILM) ngăn ngừa tái phát màng trước võng mạc và mang lại hiệu quả bóc màng giới hạn trong đối với phù hoàng điểm. 5)
Loại bỏ cytokine và yếu tố tăng trưởng: Trong viêm nội nhãn và bệnh võng mạc tiểu đường, VEGF và cytokine viêm tích tụ trong khoang dịch kính. Phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana loại bỏ các yếu tố dịch thể này, ức chế tăng sinh mạch máu mới và phù nề.
Hỗ trợ vật lý của chất chèn ép: Khí và dầu silicon nâng đỡ võng mạc và hoàng điểm bằng lực nổi, hỗ trợ tái định vị võng mạc bong và đóng lỗ.
Mối quan hệ giữa thể tích và áp suất khí trong mắt tuân theo định luật Boyle (P × V = hằng số). Khi áp suất khí quyển giảm, thể tích tăng, trong nhãn cầu kín điều này biểu hiện dưới dạng tăng áp lực nội nhãn. 1)
Theo ước tính của Foulsham và cộng sự (2021), ở mắt được bơm C₃F₈ 50%, áp lực nội nhãn tăng 10,8 mmHg trên mỗi 1000 feet độ cao, và đạt tối đa 42 mmHg ở độ cao bay thông thường của máy bay thương mại. 1) Áp lực nội nhãn này có thể vượt quá ngưỡng thiếu máu cục bộ của thần kinh thị giác và mạch máu võng mạc.
Di chuyển lên vùng cao (bao gồm máy bay) làm giảm áp suất khí quyển, khiến khí giãn nở, tăng nguy cơ tăng nhãn áp, tắc động mạch và bục vết thương. 1) Ngược lại, di chuyển xuống vùng thấp cũng có thể gây biến động áp lực nội nhãn, dẫn đến nguy cơ nhãn áp thấp và bong võng mạc. 1) Cần chú ý đến sự thay đổi áp suất theo cả hai hướng cho đến khi khí tiêu hết.
Phản xạ tim - mắt là phản xạ gây giảm nhịp tim (>20%) thông qua dây thần kinh sinh ba (đường hướng tâm) và dây thần kinh phế vị (đường ly tâm). Nó được kích hoạt bởi thao tác hoặc kéo cơ ngoại nhãn, thường gặp trong phẫu thuật lác và phẫu thuật độn củng mạc. Gây tê dưới bao Tenon có thể ngăn ngừa OCR bằng cách chặn đường hướng tâm. Dùng atropin sulfat cũng có thể ức chế sự xuất hiện, nhưng không thể phòng ngừa hoàn toàn.
Khí cười (oxit nitơ) có thể đi vào bọt khí nội nhãn và làm nó giãn nở, làm tăng nhãn áp đột ngột. Điều này có thể gây tắc động mạch trung tâm võng mạc và mù lòa. Cần ngừng oxit nitơ ít nhất 20 phút trước khi trao đổi dịch - khí. 4) Khí nội nhãn là yếu tố quan trọng hạn chế các thuốc gây mê có thể sử dụng, và cần tuân thủ nghiêm ngặt việc chống chỉ định dùng oxit nitơ khi khám ở các khoa khác.
Ho hoặc nắc khi gây mê toàn thân nông có thể làm tăng nhãn áp đột ngột, gây xuất huyết hắc mạc trên (xuất huyết tống xuất). Để phòng ngừa, nên duy trì gây mê sâu, dùng gây tê tại chỗ bổ trợ và khâu vết mổ củng mạc.
Là phản xạ xảy ra do thao tác hoặc kéo cơ ngoại nhãn, gây giảm nhịp tim >20% thông qua dây thần kinh sinh ba (hướng tâm) và dây thần kinh phế vị (ly tâm). Thường gặp trong phẫu thuật lác và phẫu thuật độn củng mạc. Có thể phòng ngừa bằng gây tê dưới bao Tenon để chặn đường hướng tâm hoặc dùng atropin sulfat, nhưng không thể phòng ngừa hoàn toàn, do đó cần theo dõi điện tâm đồ trong mổ. 7)
Hướng dẫn năm 2023 của Royal College of Ophthalmologists (RCOphth) coi sự chuyển đổi từ phẫu thuật 20G sang MIVS 27G là một bước ngoặt lịch sử. 6)
Theo Hướng dẫn RCOphth FTMH (2023), tỷ lệ viêm nội nhãn sau phẫu thuật là 0,021% đối với phẫu thuật 20G và 0,005% đối với MIVS (23G/25G/27G), thấp hơn đáng kể. 6) Tỷ lệ can thiệp lại vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật được báo cáo là 4,7%.
Việc giảm nguy cơ nhiễm trùng này đã thúc đẩy sự phổ biến của MIVS, cho phép phẫu thuật trong ngày và gây tê tại chỗ. 6)
Foulsham và cộng sự (2021) đã đánh giá định lượng nguy cơ du lịch hàng không với khí nội nhãn, trước đây chỉ được biết đến về mặt định tính, và lần đầu tiên báo cáo mức tăng áp lực nội nhãn (10,8 mmHg trên 1000 feet) khi bơm C₃F₈ 50%. 1) Kiến thức này tạo thành cơ sở quan trọng cho sự đồng ý có hiểu biết trước phẫu thuật.
Barth và cộng sự (2023) báo cáo giảm thị lực không rõ nguyên nhân từ 3 dòng trở lên ở 11 trong số 22 trường hợp sau PPV bơm dầu silicone cho bong võng mạc do rách có bảo tồn hoàng điểm. 2) Dầu silicone hữu ích trong các trường hợp khó, nhưng cần đánh giá cẩn thận nhu cầu và xem xét loại bỏ sớm nếu có thể.
Itoh và cộng sự (2023) báo cáo một trường hợp lông mi xâm nhập vào nội nhãn qua trocar sau MIVS 25G. 3) Nguyên nhân là do bỏ sót lông mi ở vùng mù của hệ thống quan sát góc rộng, cho thấy tầm quan trọng của việc quan sát thích hợp trong phẫu thuật và xử lý lông mi trước phẫu thuật.
Foulsham W, Bhatt U, Pasquale LR, et al. Intraocular pressure changes with gas-filled eyes during air travel: a prospective study. Retin Cases Brief Rep. 2021;15(5):564-567.
Barth T, Helbig H, Maerker D, Gamulescu MA, Radeck V. Unexplained visual loss after primary pars-plana-vitrectomy with silicone oil tamponade in fovea-sparing retinal detachment. BMC Ophthalmol. 2023;23:82. doi:10.1186/s12886-023-02823-6. PMID:36829157; PMCID:PMC9951486.
Itoh K. Intraocular eyelash after 25-gauge microincision vitrectomy surgery through a trocar: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:1-6.
American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
Royal College of Ophthalmologists. Full-thickness Macular Hole Surgery Guideline. London: RCOphth; 2023.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the adult eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS clinical guideline for cataract surgery. 2024.
