Xuất huyết sau nhãn cầu (RBH) là một cấp cứu tiến triển nhanh, trong đó máu tích tụ trong khoang sau nhãn cầu. Áp lực nội hốc mắt tăng gây chèn ép và thiếu máu cục bộ thần kinh thị giác và mạch máu võng mạc, dẫn đến mất thị lực không hồi phục nếu không được điều trị.
Ban đầu được mô tả là xuất huyết nội hốc mắt do kim tiêm sau nhãn cầu gây tổn thương mạch máu trong gây tê sau nhãn cầu, nhưng theo nghĩa rộng bao gồm sự tích tụ máu trong hốc mắt (tụ máu hốc mắt) do chấn thương, tổn thương do can thiệp y tế, bệnh lý mạch máu hoặc chảy máu khối u.
Dịch tễ học: Bệnh hiếm gặp; có báo cáo 50 trường hợp RBH trong số 1.386 chấn thương hốc mắt. Tỷ lệ mắc phụ thuộc vào nguyên nhân tổn thương. Tỷ lệ mù nếu không điều trị khoảng 48% (44-52%), giảm xuống 0,14% khi điều trị thích hợp và nhanh chóng3). Là biến chứng của gây tê sau nhãn cầu, tỷ lệ mắc là 0,1-3%, nhưng do phẫu thuật đục thủy tinh thể hiện nay chủ yếu dùng gây tê tại chỗ và dưới bao Tenon, RBH do gây tê sau nhãn cầu hầu như không còn được quan sát thấy.
Nếu không điều trị, khoảng 48% bệnh nhân bị mù, nhưng với điều trị nhanh chóng và thích hợp, tỷ lệ mù giảm xuống 0,14%. Chẩn đoán sớm và giải áp là cần thiết để ngăn ngừa mù lòa.
Các dấu hiệu được bác sĩ xác nhận khi khám như sau:
Chấn thương / Do điều trị
Chấn thương: Chấn thương ổ mắt (ngã/chấn thương cùn) là nguyên nhân phổ biến nhất.
Gây tê hậu nhãn cầu: Tổn thương mạch máu nội ổ mắt do kim tiêm hậu nhãn cầu. Xu hướng giảm trong những năm gần đây.
Phẫu thuật mi mắt và ổ mắt: Có thể xảy ra như biến chứng sau phẫu thuật.
Phẫu thuật lác: Biến chứng hiếm gặp có thể xảy ra ngay cả ở giai đoạn đầu như rạch kết mạc và bao Tenon. Phẫu thuật cơ chéo dưới có nguy cơ tổn thương tĩnh mạch xoáy cao hơn 1).
Mạch máu / Rối loạn đông máu
Tổn thương mạch máu: Chảy máu từ dị dạng động tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch ổ mắt, u bạch mạch, u máu.
Chảy máu do u: Hình thành tụ máu do chảy máu trong u ổ mắt.
Rối loạn đông máu: Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP) 2), bệnh ưa chảy máu A mắc phải 4), v.v.
Xuất huyết nội sọ: Tụ máu ổ mắt thứ phát có thể xảy ra qua khe ổ mắt trên.
Khi gây tê sau nhãn cầu, sử dụng kim sắc, nếu có cảm giác khó chịu khi đâm kim, hãy hút để kiểm tra chảy máu. Trong phẫu thuật lác, cầm máu cẩn thận ở từng bước 1). Kiểm soát huyết áp sau phẫu thuật cũng quan trọng.
Nhiều nghiên cứu ghi nhận mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc chống đông máu và chống kết tập tiểu cầu với xuất huyết sau nhãn cầu 3). Điều quan trọng là báo cho bác sĩ về các thuốc đang dùng trước phẫu thuật và xem xét tạm ngừng hoặc thay thế nếu cần.
Chẩn đoán xuất huyết sau nhãn cầu chủ yếu dựa trên lâm sàng. Do tính cấp bách của điều trị, không nên trì hoãn chẩn đoán và điều trị để chụp hình ảnh. Thực hiện khám mắt toàn diện (thị lực, nhãn áp, vận động mắt, phản xạ đồng tử, đánh giá APD) một cách nhanh chóng.
Chỉ định can thiệp giảm áp (nếu đáp ứng một trong các tiêu chí sau) 3):
CT hữu ích để hình dung hốc mắt, được thực hiện để loại trừ tổn thương kèm theo hoặc khi không rõ nguồn chảy máu. Khối máu tụ xuất hiện dưới dạng vùng tăng tỷ trọng (giá trị CT 40-80 HU) trên CT, và trong khối máu tụ dưới màng xương, thấy vùng tăng tỷ trọng rõ ràng giữa xương hốc mắt và màng xương.
MRI có thể đánh giá sự thay đổi tín hiệu của khối máu tụ theo thời gian. Tín hiệu MRI của khối máu tụ thay đổi như sau:
| Giai đoạn | Hemoglobin chính | Tín hiệu T1 | Tín hiệu T2 |
|---|---|---|---|
| Cấp tính (đến 1 ngày) | Oxy Hb | Giảm tín hiệu nhẹ | Tăng tín hiệu nhẹ |
| Giai đoạn cấp tính (1-3 ngày) | Deoxy Hb | Tín hiệu thấp nhẹ | Tín hiệu thấp |
| Giai đoạn bán cấp (3 ngày - 1 tháng) | Met Hb | Tín hiệu cao | Tín hiệu cao |
| Giai đoạn mạn tính (1 tháng -) | Hemosiderin | Tín hiệu thấp | Tín hiệu thấp |
Chụp mạch cộng hưởng từ hữu ích để loại trừ dị dạng động tĩnh mạch2).
Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt chính bao gồm: glôcôm góc đóng cấp tính, viêm mô tế bào ổ mắt và u ổ mắt.
Quản lý phẫu thuật được ưu tiên hơn quản lý nội khoa và mang lại kết quả tốt hơn.
Nếu không cải thiện khi ép hoặc đáp ứng chỉ định giải áp, hãy can thiệp phẫu thuật ngay lập tức. Cắt gân góc ngoài (cantholysis hoặc canthotomy) tạo thành khoang ổ mắt để giải phóng áp lực nội ổ mắt.
Lựa chọn đầu tiên
Mở góc ngoài + cắt dây chằng góc ngoài (LC/IC): Điều trị đầu tay cho hội chứng khoang ổ mắt. Có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ và đạt được giải áp nhanh chóng3).
Sử dụng rạch vách ổ mắt: Sau khi giảm áp tạm thời bằng LC/IC, rạch vách ổ mắt để loại bỏ khối máu tụ và xác định nguồn chảy máu 3).
Thủ thuật bổ sung
Cắt vách ổ mắt dưới (inferior septectomy): Được thêm vào nếu không cải thiện với LC/IC.
Mở ổ mắt dưới ngoài (inferolateral orbitotomy): Khi cần giảm áp rộng hơn.
Rạch dọc mi (vertical split incision): Thủ thuật thay thế có thể thực hiện ngay tại các cơ sở không quen với giải phẫu mi mắt.
Thời gian can thiệp khuyến nghị: Nên can thiệp trong vòng 2 giờ kể từ khi khởi phát. Tuy nhiên, ngay cả khi quá 2 giờ, vẫn nên tích cực cố gắng phẫu thuật, và đã có báo cáo phục hồi thị lực chỉnh kính 20/20 sau LC/IC + rạch vách ổ mắt ở 7 giờ và 4 giờ sau chấn thương 3).
Nếu lo ngại bệnh lý thần kinh thị giác, hãy lên kế hoạch loại bỏ khối máu tụ. Quy trình: rạch da theo vị trí khối máu tụ → bộc lộ và rạch vách ổ mắt và màng xương → hút khối máu tụ bằng ống hút → rửa bằng dung dịch muối sinh lý. Nếu chảy máu do khối u, hãy lên kế hoạch cắt bỏ toàn bộ khối u bao gồm cả khối máu tụ.
Nếu nguyên nhân là rối loạn đông máu, cần điều trị bệnh nền đồng thời.
Đây là một thủ thuật cấp cứu trong đó khóe mắt ngoài (góc ngoài của mắt) được rạch và dây chằng khóe mắt ngoài được cắt lên trên và xuống dưới để tạo một lỗ mở ở phần trước của ổ mắt. Có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ, nhằm mục đích giảm nhanh áp lực nội ổ mắt và phục hồi lưu lượng máu đến dây thần kinh thị giác 3).
Can thiệp trong vòng 2 giờ kể từ khi khởi phát được khuyến cáo. Tuy nhiên, phẫu thuật giải áp vẫn có hiệu quả sau 2 giờ, và đã có báo cáo về phục hồi thị lực chỉnh kính 20/20 sau 7 giờ kể từ khi chấn thương 3). Bất kể thời gian trôi qua, điều quan trọng là thực hiện giải áp càng sớm càng tốt.
Phần trước của khoang hốc mắt được giới hạn bởi vách hốc mắt (orbital septum), bám vào dây chằng khóe mắt ngoài và bờ hốc mắt ngoài. Các mặt trong, ngoài và sau được bao quanh bởi xương hốc mắt, do đó thể tích cố định.
Khi chảy máu xảy ra, áp lực nội hốc mắt tăng lên và nhãn cầu di chuyển ra phía trước. Nguồn chảy máu thường là động mạch dưới hốc mắt hoặc các nhánh của nó, và chảy máu cũng có thể xảy ra từ các mạch gian cân 1). Sự di lệch nhẹ về phía trước của mắt có thể chấp nhận được, nhưng khi dây thần kinh thị giác đạt đến giới hạn kéo giãn, sẽ xảy ra tổn thương dây thần kinh thị giác.
Cơ chế gây mù như sau:
Trong tổn thương động mạch, áp lực nội hốc mắt tăng đột ngột chèn ép nhãn cầu, gây tổn thương dây thần kinh thị giác và tắc động mạch võng mạc do nhãn áp cao. Trong chảy máu tĩnh mạch, diễn biến tương đối chậm, do đó nếu lượng máu ít, có thể tự hấp thu chỉ bằng theo dõi. Ngay cả khi có gãy xương hốc mắt, nhãn áp vẫn có thể tăng do chảy máu liên tục 3).
Tín hiệu MRI của khối máu tụ thay đổi theo thời gian tùy thuộc vào quá trình oxy hóa hemoglobin và tan máu, do đó hãy tham khảo bảng thay đổi tín hiệu MRI trong phần “Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm”.
Ochi và cộng sự (2025) báo cáo hai trường hợp xuất huyết sau nhãn cầu do chấn thương được phẫu thuật hai thì với rạch vách ổ mắt sau LC/IC 3). Trường hợp 1 (nam 92 tuổi, đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, phẫu thuật 7 giờ sau chấn thương) có nhãn áp 55 mmHg với chỉ còn cảm nhận ánh sáng, hồi phục xuống 14 mmHg vào ngày hôm sau với thị lực chỉnh kính 20/20. Trường hợp 2 (nữ 72 tuổi, phẫu thuật 4 giờ sau chấn thương) có nhãn áp 52 mmHg với đếm ngón tay, hồi phục xuống 14 mmHg vào ngày hôm sau với thị lực chỉnh kính 20/20. Báo cáo cho thấy khả năng đạt kết quả tốt ngay cả khi vượt quá khuyến cáo thông thường về giải áp trong vòng 2 giờ khởi phát.
Omar và cộng sự (2024) báo cáo một trường hợp xuất huyết sau nhãn cầu tự phát ở nữ 80 tuổi mắc ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (tiểu cầu 35.000/mm³) 2). MRI xác nhận khối máu tụ kích thước 2,7×1,6×2,1 cm. Điều trị nội khoa bằng IVIG + cryoprecipitate + dexamethasone phục hồi tiểu cầu lên 126.000/mm³ và cải thiện thị lực. Chỉ có 3 trường hợp xuất huyết ổ mắt liên quan ITP được báo cáo trước đây, tất cả đều kèm thiếu máu nặng, nhưng trường hợp này cho thấy có thể xảy ra ngay cả với thiếu máu nhẹ (Hb 10,2 g/dL).
Gawęcki và cộng sự (2024) báo cáo một trường hợp hiếm gặp xuất huyết sau nhãn cầu xảy ra trong phẫu thuật lác ở bé trai 5 tuổi ở giai đoạn đầu rạch kết mạc và bao Tenon 1). Được xử trí bằng mannitol 100 mL tĩnh mạch mà không cần giải áp ổ mắt, khối máu tụ thoái lui trong 24 giờ sau phẫu thuật. Không phát hiện bất thường đông máu, và OCT sau phẫu thuật không cho thấy bất đối xứng RNFL hay tổn thương thần kinh thị giác. Nhấn mạnh tầm quan trọng của cầm máu cẩn thận ở từng bước thủ thuật.
Jayasundara và cộng sự (2021) báo cáo xuất huyết sau nhãn cầu tự phát do bệnh máu khó đông A mắc phải (aPTT 127 giây) ở nam 64 tuổi 4). Dùng FEIBA cầm máu tạm thời, nhưng cần khoảng 6 tuần ức chế miễn dịch với prednisolone 60 mg + cyclophosphamide để bình thường hóa aPTT. Cuối cùng, nhãn cầu bị hoại tử và dẫn đến lệch tự phát, một kết cục hiếm gặp, cho thấy cần xem xét khả năng tự kháng thể yếu tố VIII trong xuất huyết sau nhãn cầu không do chấn thương.
