النزيف خلف المقلة (RBH) هو حالة طارئة سريعة التقدم يتراكم فيها الدم في الحيز خلف المقلة. يؤدي ارتفاع الضغط داخل المحجر إلى ضغط العصب البصري والأوعية الدموية الشبكية ونقص التروية، مما قد يؤدي إلى فقدان البصر الدائم إذا تُرك دون علاج.
يُوصف في البداية على أنه نزيف داخل المحجر يحدث بسبب إصابة الأوعية الدموية بإبرة خلف المقلة المستخدمة في التخدير خلف المقلة، ولكن بالمعنى الواسع يشمل تراكم الدم في المحجر (ورم دموي حجاجي) الناتج عن الصدمة أو الإصابات العلاجية المنشأ أو أمراض الأوعية الدموية أو نزيف الأورام.
علم الأوبئة: هو مرض نادر، حيث تم الإبلاغ عن 50 حالة نزيف خلف المقلة من بين 1,386 إصابة في المحجر. يعتمد معدل الحدوث على سبب الإصابة. يُقدر معدل العمى دون علاج بحوالي 48% (44-52%)، وينخفض إلى 0.14% مع العلاج المناسب والسريع3). تتراوح نسبة حدوثه كمضاعفات للتخدير خلف المقلة بين 0.1% و3%، ولكن مع تحول جراحة الساد إلى التخدير الموضعي بالقطرات وتحت محفظة تينون، أصبح النزيف خلف المقلة الناتج عن التخدير خلف المقلة نادرًا جدًا.
بدون علاج، يفقد حوالي 48% من المرضى بصرهم، لكن العلاج السريع والمناسب يخفض معدل العمى إلى 0.14%. التشخيص المبكر وإجراء تخفيف الضغط ضروريان لمنع فقدان البصر.
النتائج التي يلاحظها الطبيب أثناء الفحص هي كما يلي:
رضحي / علاجي المنشأ
رضحي: إصابات الحجاج (السقوط / الصدمة الحادة) هي السبب الأكثر شيوعًا.
التخدير خلف المقلة: إصابة الأوعية الدموية داخل الحجاج بإبرة خلف المقلة. آخذ في الانخفاض في السنوات الأخيرة.
جراحة الجفن والحجاج: يمكن أن تحدث كمضاعفات بعد الجراحة.
جراحة الحول: مضاعفات نادرة يمكن أن تحدث حتى في المراحل المبكرة مثل شق الملتحمة ومحفظة تينون. جراحة العضلة المائلة السفلية تحمل خطرًا أعلى لإصابة الوريد الدوامي 1).
وعائي / اضطرابات تخثر
آفات وعائية: نزيف من تشوه شرياني وريدي، دوالي الحجاج، ورم وعائي لمفي، ورم وعائي.
نزيف ورمي: تكوين ورم دموي بسبب نزيف داخل ورم في الحجاج.
اضطرابات تخثر: فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب (ITP) 2)، الهيموفيليا A المكتسبة 4)، وغيرها.
نزيف داخل الجمجمة: يمكن أن يحدث ورم دموي ثانوي في الحجاج عبر الشق الحجاجي العلوي.
أثناء التخدير خلف المقلة، استخدم إبرة حادة، وإذا شعرت بعدم الراحة عند الإدخال، اسحب المكبس للتحقق من وجود نزيف. في جراحة الحول، قم بالإرقاء الدقيق في كل مرحلة 1). التحكم في ضغط الدم بعد الجراحة مهم أيضًا.
أظهرت دراسات متعددة ارتباطًا بين استخدام مضادات التخثر ومضادات الصفيحات والنزيف خلف المقلة 3). من المهم إبلاغ الطبيب المعالج عن الأدوية التي تتناولها قبل الجراحة، والنظر في إيقافها أو استخدام بدائل حسب الحاجة.
تشخيص النزيف خلف المقلة يتم سريريًا بشكل أساسي. نظرًا لضرورة العلاج العاجل، لا ينبغي تأخير التشخيص والعلاج من أجل الفحوصات التصويرية. قم بإجراء فحص عيون كامل (حدة البصر، ضغط العين، حركة العين، رد فعل الحدقة، تقييم APD) بسرعة.
مؤشرات التدخل لتخفيف الضغط (إذا تحقق أي مما يلي) 3):
التصوير المقطعي المحوسب (CT) مفيد لتصوير الحجاج، ويتم إجراؤه لاستبعاد الإصابات المصاحبة أو عند عدم معرفة مصدر النزيف. يظهر الورم الدموي في التصوير المقطعي كمنطقة عالية الكثافة (40-80 وحدة هاونسفيلد)، وفي الورم الدموي تحت السمحاق تظهر منطقة عالية الكثافة محددة بوضوح بين عظم الحجاج والسمحاق.
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) يمكنه تقييم التغيرات الزمنية في إشارة الورم الدموي. تتغير إشارة الورم الدموي في التصوير بالرنين المغناطيسي كما يلي:
| المرحلة الزمنية | الهيموغلوبين الرئيسي | إشارة T1 | إشارة T2 |
|---|---|---|---|
| فوق الحاد (حتى يوم واحد) | Oxy Hb | إشارة منخفضة خفيفة | إشارة مرتفعة خفيفة |
| المرحلة الحادة (1-3 أيام) | الهيموغلوبين منزوع الأكسجين | إشارة منخفضة خفيفة | إشارة منخفضة |
| المرحلة تحت الحادة (3 أيام - شهر واحد) | الميثيموغلوبين | إشارة عالية | إشارة عالية |
| المرحلة المزمنة (شهر واحد فأكثر) | الهيموسيديرين | إشارة منخفضة | إشارة منخفضة |
تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي مفيد لاستبعاد التشوهات الشريانية الوريدية2).
تشمل الأمراض الرئيسية التي يجب التفريق بينها: الزرق مغلق الزاوية الحاد، والتهاب النسيج الخلوي المداري، وورم الحجاج.
الإدارة الجراحية لها أولوية على الإدارة الدوائية وتؤدي إلى نتائج أفضل.
إذا لم يتحسن الضغط أو تم استيفاء مؤشرات التخفيف، يتم التدخل الجراحي فورًا. يتم قطع الوتر الجانبي (cantholysis أو canthotomy) الذي يشكل حجرة الحجاج لتحرير الضغط داخل الحجاج.
الخيار الأول
شق الزاوية الجانبية + قطع الرباط الجانبي (LC/IC): العلاج الأول لمتلازمة حجرة الحجاج. يمكن إجراؤه تحت التخدير الموضعي ويحقق تخفيفًا سريعًا للضغط3).
استخدام شق الحاجز الحجاجي: بعد تخفيف الضغط المؤقت بواسطة LC/IC، يتم شق الحاجز الحجاجي لإزالة الورم الدموي وتحديد مصدر النزيف 3).
إجراءات إضافية
شق الحاجز الحجاجي السفلي (inferior septectomy): يُضاف في حالة عدم التحسن بعد LC/IC.
شق الحجاج السفلي الوحشي (inferolateral orbitotomy): في حالة الحاجة إلى تخفيف ضغط أكثر شمولاً.
شق الجفن العمودي (vertical split incision): إجراء بديل يمكن تنفيذه حتى في المرافق غير المعتادة على تشريح الجفن.
الوقت المستهدف للتدخل: يُوصى بالتدخل خلال ساعتين من بداية الأعراض. ومع ذلك، حتى بعد مرور ساعتين، يجب محاولة الجراحة بنشاط، وقد تم الإبلاغ عن استعادة حدة البصر المصححة إلى 20/20 بعد LC/IC مع شق الحاجز الحجاجي بعد 7 ساعات و4 ساعات من الإصابة 3).
في حالة القلق من تلف العصب البصري، يتم التخطيط لإزالة الورم الدموي. يتم الإجراء عن طريق شق الجلد وفقًا لموقع الورم الدموي → كشف وشق الحاجز الحجاجي والسمحاق → شفط الورم الدموي باستخدام أنبوب شفط → غسل بمحلول ملحي فسيولوجي. في حالة النزيف الورمي، يتم التخطيط لاستئصال كامل للورم بما في ذلك الورم الدموي.
في حالة كان سبب النزيف هو اضطراب تخثر، يلزم علاج المرض الأساسي بالتزامن.
هو إجراء طارئ يتم فيه شق الزاوية الخارجية (الزاوية الخارجية للعين) وقطع الرباط الخارجي للجفن علويًا وسفليًا لإنشاء فتحة في الجزء الأمامي من الحجاج. يمكن إجراؤه تحت التخدير الموضعي، ويهدف إلى خفض الضغط داخل الحجاج بسرعة واستعادة تدفق الدم إلى العصب البصري 3).
يوصى بالتدخل خلال ساعتين من بداية الأعراض. ومع ذلك، فإن التخفيف الجراحي فعال حتى بعد ساعتين، وقد تم الإبلاغ عن استعادة حدة البصر المصححة إلى 20/20 بعد 7 ساعات من الإصابة 3). بغض النظر عن الوقت المنقضي، من المهم إجراء التخفيف في أسرع وقت ممكن.
الجزء الأمامي من حجاج العين يحده الحاجز الحجاجي (orbital septum) الذي يرتبط بالرباط الجانبي والحافة الحجاجية الوحشية. الجوانب الإنسية والوحشية والخلفية محاطة بعظام الحجاج، مما يجعل الحجم ثابتًا.
عند حدوث النزيف، يرتفع الضغط داخل الحجاج وتتحرك العين إلى الأمام. مصدر النزيف عادة هو الشريان تحت الحجاج أو فروعه، وقد يحدث نزيف من الأوعية بين اللفائف 1). يُسمح بإزاحة طفيفة للعين إلى الأمام، ولكن عندما يصل العصب البصري إلى حد التمدد، يحدث عصب بصري.
آلية فقدان البصر هي كما يلي:
في حالة إصابة الشريان، يؤدي الارتفاع الحاد في الضغط داخل الحجاج إلى ضغط العين، مما يسبب تلف العصب البصري وانسداد الشريان الشبكي بسبب ارتفاع ضغط العين. في النزيف الوريدي، يكون المسار بطيئًا نسبيًا، لذلك إذا كانت الكمية صغيرة، يمكن امتصاصها تلقائيًا بالمراقبة فقط. حتى في حالة وجود كسر في الحجاج، يمكن أن يرتفع ضغط العين بسبب النزيف المستمر 3).
تتغير إشارة الرنين المغناطيسي للورم الدموي بمرور الوقت وفقًا لأكسدة الهيموغلوبين وعملية انحلال الدم، لذا يُرجى الرجوع إلى جدول تغير إشارة الرنين المغناطيسي في قسم “التشخيص وطرق الفحص”.
أبلغ Ochi وآخرون (2025) عن إجراء جراحة من مرحلتين تتضمن بضع الحاجز المداري بعد LC/IC في حالتين من النزيف خلف المقلة الرضحي 3). في الحالة الأولى (رجل يبلغ من العمر 92 عامًا، يتناول مضادات الصفيحات، خضع للجراحة بعد 7 ساعات من الإصابة) كان ضغط العين 55 مم زئبق مع إدراك الضوء فقط، ثم تعافى إلى 14 مم زئبق في اليوم التالي مع حدة بصر مصححة 20/20. في الحالة الثانية (امرأة تبلغ من العمر 72 عامًا، خضعت للجراحة بعد 4 ساعات من الإصابة) كان ضغط العين 52 مم زئبق مع عد الأصابع، ثم تعافى إلى 14 مم زئبق في اليوم التالي مع حدة بصر مصححة 20/20. يشير التقرير إلى إمكانية تحقيق نتائج جيدة حتى بعد تجاوز التوصية التقليدية بتخفيف الضغط خلال ساعتين من البداية.
أبلغ عمر وآخرون (2024) عن حالة امرأة تبلغ من العمر 80 عامًا تعاني من نزيف خلف المقلة العفوي بسبب فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب (الصفيحات 35,000/مم³) 2). أكد التصوير بالرنين المغناطيسي وجود ورم دموي بحجم 2.7×1.6×2.1 سم. أدى العلاج الطبي باستخدام IVIG + الراسب القري + ديكساميثازون إلى تعافي الصفيحات إلى 126,000/مم³ وتحسن الرؤية. حتى الآن، تم الإبلاغ عن 3 حالات فقط من النزيف المداري المرتبط بفرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب، وكلها كانت مصحوبة بفقر دم شديد، لكن هذه الحالة أظهرت أنه يمكن أن يحدث حتى مع فقر دم خفيف (Hb 10.2 جم/ديسيلتر).
أبلغ Gawęcki وآخرون (2024) عن حالة نادرة لنزيف خلف المقلة حدث أثناء جراحة الحول لصبي يبلغ من العمر 5 سنوات في مرحلة مبكرة من شق الملتحمة ومحفظة تينون 1). تمت معالجته بـ 100 مل من المانيتول الوريدي دون الحاجة إلى تخفيف ضغط المداري، وتراجع الورم الدموي خلال 24 ساعة بعد الجراحة. لم يتم العثور على أي اضطراب تخثر، ولم يحدث أي ضرر في العصب البصري وفقًا لـ OCT بعد الجراحة مع عدم تناظر RNFL. يؤكد التقرير على أهمية الإرقاء الدقيق في كل مرحلة من مراحل الإجراء.
أبلغ Jayasundara وآخرون (2021) عن نزيف خلف المقلة العفوي بسبب الهيموفيليا A المكتسبة (aPTT 127 ثانية) لدى رجل يبلغ من العمر 64 عامًا 4). أدى إعطاء FEIBA إلى إيقاف النزيف مؤقتًا، لكن استغرق تطبيع aPTT حوالي 6 أسابيع باستخدام تثبيط المناعة بالبريدنيزولون 60 ملغ + سيكلوفوسفاميد. في النهاية، أصيبت العين بالغرغرينا وأدت إلى خلع تلقائي، وهي نتيجة نادرة، مما يشير إلى ضرورة مراعاة احتمالية وجود أجسام مضادة ذاتية لعامل التخثر VIII في حالات النزيف خلف المقلة غير الرضحي.
