انتفاخ المحجر

نقاط رئيسية في لمحة

انتفاخ الرئة المداري هو تراكم غير طبيعي للهواء داخل الحجاج أو الجفن.
كسر جدار الحجاج (خاصة الجدار الإنسي) هو السبب الأكثر شيوعًا، وغالبًا ما يحدث بعد نفخ الأنف بعد الكسر.
الفرقعة (صوت الثلج) عند الجس هي علامة مميزة لانتفاخ الرئة المداري.
معظم الحالات تتحسن تلقائيًا دون مضاعفات خلال 7-10 أيام.
في الحالات الشديدة، قد تؤدي آلية الصمام أحادي الاتجاه إلى ارتفاع الضغط داخل الحجاج، مما يسبب متلازمة الحيز المداري (OCS) وفقدان البصر الدائم.
من المهم ملاحظة أنه لا يمكن استبعاد متلازمة الحيز المداري حتى لو كان ضغط العين طبيعيًا.
يتم اختيار العلاج بشكل تدريجي من المراقبة إلى بضع الزاوية الخارجية الطارئ حسب شدة الحالة.

1. ما هو انتفاخ الرئة المداري؟

انتفاخ الرئة المداري (orbital emphysema) هو تراكم غير طبيعي للهواء داخل الحجاج أو الجفن. وهو مرض حميد ونادر نسبيًا، وتتحسن معظم الحالات تلقائيًا دون مضاعفات خلال 7-10 أيام.

كسر جدار الحجاج هو السبب الأكثر شيوعًا، وتصل خصوصية انتفاخ الرئة المداري لكسر الحجاج إلى 99.6%، والقيمة التنبؤية الإيجابية 98.4%. ويرتبط بشكل خاص بكسر الجدار الإنسي، حيث يحدث انتفاخ الرئة المداري في ما يصل إلى 75% من حالات كسر الجدار الإنسي ⁷⁾.

انتفاخ الرئة الجفني يحدث بشكل رئيسي بسبب الصدمة، ويتم امتصاصه طبيعيًا ويشفى في غضون أيام قليلة. يتم امتصاص انتفاخ الرئة المداري طبيعيًا في غضون أيام قليلة.

Q كم من الوقت يستغرق شفاء انتفاخ الرئة المداري؟

معظم الحالات تتحسن تلقائيًا دون علاج خاص خلال 7-10 أيام دون مضاعفات. ومع ذلك، في حالة انتفاخ الرئة المداري التوتري الناتج عن آلية الصمام أحادي الاتجاه، قد يتطور إلى متلازمة الحيز المداري، وإذا ظهرت أعراض اعتلال العصب البصري، يلزم التدخل الطارئ.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

الشعور بالضغط والألم: عدم الراحة أو الألم حول محجر العين.
الشفع (ازدواج الرؤية): بسبب خلل في وظيفة العضلات الخارجية للعين أو انحراف مقلة العين.
تغيرات في الرؤية والمجال البصري: تحدث في الحالات الشديدة نتيجة ضغط العصب البصري.
الشعور بمحدودية حركة العين: بسبب ارتفاع الضغط داخل محجر العين.

العلامات السريرية

الفرقعة (Crepitus): إحساس بالفرقعة عند جس الجفن. وهي علامة مميزة من الناحية الفيزيولوجية المرضية لانتفاخ محجر العين بالهواء.
جحوظ العين (Proptosis): حتى كمية صغيرة من الهواء قد تسبب تقييدًا شديدًا لحركة العين في جميع الاتجاهات.
انزياح العين للأسفل (Hypoglobus): يحدث لأن الهواء الحر يميل إلى التراكم في الجزء العلوي من محجر العين.
تقييد حركة العين: بسبب ارتفاع الضغط داخل محجر العين.
انتفاخ تحت الملتحمة (Subconjunctival emphysema): حالة امتداد انتفاخ محجر العين بالهواء إلى تحت الملتحمة. يجب التفريق بينه وبين توسع الأوعية اللمفاوية أو الحروق الكيميائية أو هبوط الدهون العينية ⁷⁾.
RAPD (خلل حدقة وارد نسبي): علامة على اعتلال العصب البصري.
انخفاض حدة البصر: في الحالات الشديدة، قد يكون السبب انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO) أو اعتلال العصب البصري الانضغاطي.

تصنيف شدة المرض

وفقًا لتصنيف Roelofs، ينقسم إلى ثلاث درجات²⁾.

خفيف

الشروط: لا يوجد ضغط على العصب البصري أو ضعف في الرؤية

الإدارة: إدارة تحفظية فقط

متوسط

الشروط: علامات مبكرة لضغط العصب البصري، ضعف بسيط في الرؤية، ارتفاع ضغط العين، جحوظ معتدل

الإدارة: إبرة تخفيف الضغط ± بضع الزاوية الخارجية وقطع الرباط

شديد

الشروط: ضغط واضح على العصب البصري، ضعف شديد في الرؤية، ارتفاع ضغط العين، جحوظ ملحوظ

الإدارة: تخفيف ضغط الحجاج الطارئ

Q هل يمكن أن تكون متلازمة الحيز الحجاجي موجودة حتى لو كان ضغط العين طبيعيًا؟

نعم. في تقرير Cutting وآخرين (2021)، تم تسجيل حالة ظهر فيها عيب حدقة وارد نسبي (RAPD) وخلل في وظيفة العصب البصري على الرغم من أن ضغط العين كان 12 مم زئبق (ضمن النطاق الطبيعي)⁶⁾. من المهم عدم الاعتماد فقط على قيمة ضغط العين لتقييم السلامة، بل يجب تقييم RAPD والرؤية والجحوظ بشكل شامل.

3. الأسباب وعوامل الخطر

يحدث انتفاخ الحجاج لأسباب مختلفة. يبلغ سمك الصفيحة الورقية (lamina papyracea) التي تفصل الجيوب الأنفية عن الحجاج حوالي 0.3 مم، وتصبح أرق مع التقدم في العمر وهشاشة العظام والتهاب الجيوب الأنفية المزمن، مما يجعلها عرضة للكسر أو الانفصال حتى بقوة بسيطة نسبيًا¹⁾.

فيما يلي مقارنة بين الأسباب الرئيسية والعوامل المسببة.

فئة السبب	العامل المسبب النموذجي
رضحي	كسر جدار الحجاج (خاصة الجدار الإنسي)، تمزقات الجفن والملتحمة
سلوكي/فسيولوجي	نفخ الأنف، العطس، مناورة فالسالفا
علاجي المنشأ	جراحة الجيوب الأنفية بالمنظار، تجميل الأنف، رأب الجفن، أنبوب الصدر
أخرى	رضح ضغطي، عدوى، تمزق المريء، مجهول السبب

يصل الضغط داخل الأنف إلى أكثر من 70 ملم زئبقي عند نفخ الأنف و176 ملم زئبقي عند العطس مع إغلاق الفم والأنف⁴⁾، مما قد يؤدي إلى انفصال أو كسر الصفيحة الورقية.

تشمل الأسباب العلاجية المنشأ: جراحة الجيوب الأنفية بالمنظار³⁾، تجميل الأنف¹⁾، رأب الجفن⁴⁾، بالإضافة إلى تقارير عن وصول الهواء إلى الحجاج عبر ناسور قصبي جنبي بعد إدخال أنبوب الصدر⁹⁾.

Q هل يمكن أن يحدث انتفاخ الرئة المداري بمجرد تنظيف الأنف؟

نعم، يمكن أن يحدث. يمكن أن يصل الضغط داخل الأنف أثناء تنظيف الأنف إلى أكثر من 70 مم زئبق، وإذا كانت الصفيحة الرقيقة ضعيفة بسبب التقدم في العمر أو التهاب الجيوب الأنفية المزمن، فقد يؤدي ذلك إلى انفصالها أو كسرها⁴⁾⁶⁾. حتى بدون تاريخ سابق لكسر في الحجاج، تم الإبلاغ عن حالات لمرضى التهاب الأنف التحسسي الذين قاموا بتنظيف أنفهم بقوة في اليوم التالي للإصابة مما أدى إلى تفاقم انتفاخ الرئة المداري²⁾.

4. التشخيص وطرق الفحص

التاريخ المرضي والفحص السريري

الخطوة الأولى هي التأكد من وجود فرقعة (crepitus) عن طريق جس الجفن والحجاج. تعتبر هذه العلامة محددة لانتفاخ الرئة المداري. يجب دائمًا الاستفسار عن تاريخ الإصابة، التهاب الجيوب الأنفية، تنظيف الأنف أو العطس أو الجراحة مؤخرًا.

الفحوصات التصويرية

فيما يلي خصائص كل فحص تصويري.

الفحص	الخصائص	ملاحظات
الأشعة السينية البسيطة	علامة الحاجب الأسود توحي بذلك	نسبة النتائج السلبية الكاذبة 50%، صعوبة اكتشاف الكسور الدقيقة
التصوير المقطعي المحوسب (CT)	الطريقة التشخيصية الأكثر حسماً	يلزم وجود كل من شروط الأنسجة الرخوة والعظام
POCUS	بديل التصوير المقطعي المحوسب، لا تعرض إشعاعي	يتطلب مرافق ومعدات متخصصة

الأشعة السينية البسيطة: علامة الهلال الشفافة في الجزء العلوي من الحجاج “علامة الحاجب الأسود (black eyebrow sign)” عالية الدلالة²⁾⁵⁾. ومع ذلك، تصل نسبة النتائج السلبية الكاذبة إلى 50%، ويصعب اكتشاف كميات صغيرة من الهواء أو الكسور الدقيقة.
التصوير المقطعي المحوسب (CT): الطريقة التصويرية الأكثر حسماً لتشخيص انتفاخ الحجاج. يمكنه تقييم وجود الهواء وموقعه وكميته، وعيوب العظام، والعصب البصري، وانحشار العضلات خارج العين. التصوير على خط ريد (RB line) هو المعيار، وتغيير عرض النافذة إلى ظروف الأنسجة الرخوة يسهل تأكيد الدهون الحجاجية وانتفاخ الحجاج. يتم التقييم بظروف الأنسجة الرخوة والعظام.
POCUS (الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية): يمكن استخدامه كبديل للتصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة أو عند صعوبة النقل عندما يكون التصوير المقطعي غير متاح. يمكنه اكتشاف جيوب الهواء حول العين في الوقت الفعلي³⁾.

التشخيص التفريقي

العدوى بالبكتيريا المنتجة للغاز: يُشتبه بها عند وجود حمى وزيادة في عدد خلايا الدم البيضاء.
الأجسام الغريبة داخل الحجاج (شظايا خشبية، بوليسترين): يتم التفريق عن طريق متابعة التصوير المقطعي المحوسب.
خراج الحجاج بالبكتيريا اللاهوائية: يحتاج إلى تفريق عند وجود علامات عدوى.
النزيف خلف المقلة (retrobulbar hemorrhage): بعد جراحة الجفن، يكون الألم والكدمات وانخفاض الرؤية أكثر وضوحاً، مما يساعد في التفريق⁴⁾.
الورم الخبيث الكامن: يُؤخذ في الاعتبار في حالات انتفاخ الحجاج المتكرر أو بدون تاريخ إصابة.

5. العلاج القياسي

يتم اختيار العلاج بشكل تدريجي حسب شدة الحالة.

الإدارة التحفظية (الحالات الخفيفة)

تتحسن الغالبية العظمى تلقائيًا دون علاج أو تدخل جراحي. يتم تقديم الإرشادات التالية والعلاج العرضي.

تجنب نفخ الأنف والعطس والسعال ومناورة فالسالفا.
تجنب السفر إلى المرتفعات العالية (حيث يتمدد الهواء تحت الضغط المنخفض) ¹⁾.
إخراج الهواء بالضغط (إذا كان هناك فتحة في الجيوب الأنفية).
مسكنات الألم: تستخدم للتحكم في الألم.
مزيلات احتقان الأنف ومضادات الهيستامين: تستخدم لتقليل التهاب الغشاء المخاطي ورد فعل العطس ¹⁾²⁾.
المضادات الحيوية الوقائية: تستخدم للوقاية من العدوى الثانوية (التهاب النسيج الخلوي المداري). ومع ذلك، تشير الدراسات الأترابية بأثر رجعي الحديثة إلى أنها غير ضرورية في المجموعات منخفضة الخطورة دون عدوى الجهاز التنفسي العلوي أو استخدام الستيرويدات ²⁾.
ضمادة ضاغطة للعين: تستخدم في بعض الحالات.

العلاج الدوائي (متوسط إلى شديد)

ميثيل بريدنيزولون وريدي: لاعتلال العصب البصري الانضغاطي (تصنيف هانتس المرحلة الثالثة إلى الرابعة). جرعة تحميل 30 ملغم/كغم، ثم 15 ملغم/كغم كل 6 ساعات ²⁾.

إزالة الهواء بالإبرة (متوسط)

يتم توصيل إبرة بحقنة تحتوي على محلول ملحي، ويتم شفط الهواء من داخل الحجاج. يمكن مراقبة إطلاق الفقاعات، مما يمنع تلف الأنسجة بسبب الشفط ²⁾⁶⁾.

Cutting et al. (2021) قاموا بثقب بالقرب من البحيرة الدمعية باستخدام قنية 16G في حالة انتفاخ الرئة المداري المتكرر غير الرضحي الذي أدى إلى متلازمة الحيز المداري، وشفطوا 7 مل من الهواء. اختفى جحوظ العين والشفع على الفور ⁶⁾.

التدخل الجراحي (شديد وطارئ)

شق الزاوية الوحشية (lateral canthotomy) ± قطع الرباط الزاوي الوحشي (cantholysis): يتم إجراؤه كإجراء طارئ في متلازمة الحيز المداري.

أجرى Chew وآخرون (2025) بضعًا جانبيًا للجفن دون تحلل الزاوية الجانبية لمريض يعاني من متلازمة الحجاج الحجاجي الناتجة عن انتفاخ الرئة الحجاجي التوتري الذي وصل ضغط العين فيه إلى 48 مم زئبق. مع الأسيتازولاميد الجهازي، انخفض ضغط العين إلى 28 مم زئبق، وتعافى المريض تمامًا بعد 5 أيام⁵⁾.

تخفيف ضغط الحجاج: يُستخدم في الحالات الشديدة المصحوبة بعجز حدقي وارد (RAPD) وانخفاض الرؤية.
العلاج بالأكسجين عالي الضغط: يُستخدم نادرًا لتعزيز الامتصاص عبر تدرج انتشار النيتروجين¹⁾.
الإغلاق الجراحي للناسور الجيبي الحجاجي وتثبيت كسر جدار الحجاج: يُجرى كمتابعة للحالة الأساسية.

بروتوكول الإدارة بناءً على تصنيف هانتس

في تصنيف هانتس (المراحل من I إلى IV)، تُحدد الإدارة بناءً على وجود انخفاض الرؤية وارتفاع ضغط العين وانسداد الشريان الشبكي المركزي²⁾.

المرحلة I: لا جحوظ/إزاحة، لا انخفاض رؤية، ضغط عين طبيعي، لا انسداد شريان شبكي مركزي → مضادات حيوية وقائية + مزيلات احتقان + منع نفخ الأنف
المرحلة II: جحوظ/إزاحة موجود، لا انخفاض رؤية، ضغط عين طبيعي، لا انسداد شريان شبكي مركزي → تصوير مقطعي للحجاج + علاج المرحلة I ± إبرة تفريغ الهواء
المرحلة III: جحوظ/إزاحة موجود، انخفاض رؤية موجود، ارتفاع ضغط العين (موجود/غير موجود)، لا انسداد شريان شبكي مركزي → تصوير مقطعي للحجاج + إبرة تفريغ هواء فورية + ميثيل بريدنيزولون وريدي
المرحلة IV: جحوظ/إزاحة موجود، انخفاض رؤية موجود، ارتفاع ضغط العين موجود، انسداد شريان شبكي مركزي موجود → بضع جانبي للجفن طارئ وقطع الرباط + تصوير مقطعي للحجاج + إبرة تفريغ هواء + ميثيل بريدنيزولون وريدي

Q كيف يتم إجراء إبرة تفريغ الهواء؟

هو إجراء يتم فيه توصيل حقنة تحتوي على محلول ملحي بإبرة (قنية) وسحب الهواء المتراكم داخل الحجاج. يمكن مراقبة إطلاق الفقاعات في الوقت الفعلي، مما يمنع تلف الأنسجة بسبب الشفط. في تقرير Cutting وآخرون (2021)، تم إدخال قنية 16G بالقرب من الكارونكل، وسحب 7 مل من الهواء، مما أدى إلى اختفاء الجحوظ والشفع فورًا⁶⁾.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

الآلية الأساسية لانتفاخ الرئة الحجاجي هي آلية الصمام أحادي الاتجاه، حيث يدخل الهواء إلى الحجاج لكنه لا يستطيع الخروج فيتراكم²⁾⁵⁾.

أكثر طرق دخول الهواء شيوعًا هي عبر الجيوب الأنفية من خلال كسر أو انفصال الصفيحة الورقية. تعمل الأنسجة الدهنية الحجاجية التالفة كصمام يمنع خروج الهواء من الحجاج.

يؤدي ارتفاع الضغط داخل الحجاج إلى الاضطرابات البصرية التالية.

اعتلال العصب البصري الانضغاطي: يؤدي ارتفاع الضغط داخل الحجاج إلى ضغط وشد العصب البصري، مما يسبب نقص التروية. يستمر نقص التروية لأكثر من 3 ساعات يزيد من خطر فقدان البصر الدائم⁵⁾.
انسداد الشريان الشبكي المركزي: يحدث عندما يتجاوز الضغط داخل الحجاج ضغط الشريان العيني.

في تجارب الجثث التي أجراها هيرفوردت، كان الضغط المطلوب لتمزق الحاجز الحجاجي عند حقن الهواء داخل الحجاج يتراوح بين 40-50 مم زئبق، وكانت المقاومة أقوى لدى الشباب²⁾. إذا حدث انتفاخ الرئة الحجاجي الجفني (تمزق الحاجز الحجاجي وانتشار الهواء إلى الجفن الأمامي)، فإن الضغط داخل الحجاج ينخفض، مما قد يكون علامة سلبية لمتلازمة الحيز الحجاجي²⁾.

متوسط حجم الحجاج عند البالغين حوالي 30 مل، وهو مساحة مخروطية محدودة، كما أن قابلية تمدد الحاجز والصفائح الجفنية محدودة، مما يجعله عرضة لزيادة الحجم⁵⁾.

يمكن أن يحدث انتقال الهواء من مناطق بعيدة أيضًا. نظرًا للاتصال التشريحي بين الأسطح اللفافية العميقة للوجه والرقبة والصدر، فقد تم الإبلاغ عن حالات وصول الهواء من ناسور قصبي جنبي عبر المنصف إلى الرقبة ثم إلى الحجاج عبر الشق الحجاجي السفلي⁹⁾.

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

التطبيق التشخيصي لـ POCUS (الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية)

أبلغ كانوات وآخرون (2024) عن أول حالة لطفل يبلغ من العمر 8 سنوات أصيب بانتفاخ الرئة حول الحجاج بعد جراحة الجيوب الأنفية بالمنظار الوظيفي (FESS)، حيث تم استخدام POCUS للتشخيص والمتابعة في الوقت الفعلي عندما كان التصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة غير متاح³⁾. اختفى الانتفاخ تمامًا خلال 36 ساعة بالعلاج المحافظ (مرهم نيوسبورين، ضمادة ضاغطة).

تعتبر POCUS، التي لا تتعرض للإشعاع ويمكن استخدامها بشكل متكرر، وسيلة تشخيصية بديلة واعدة خاصة في حالات الأطفال وحالات الطوارئ التي يصعب فيها استخدام التصوير المقطعي المحوسب.

مناورة تغيير الوضعية (positional maneuver)

أبلغ بوستاني وآخرون (2023) عن امرأة تبلغ من العمر 63 عامًا عانت من ازدواج الرؤية العمودي الثنائي العابر بعد عملية تجميل الأنف، وتم إجراء مناورة تغيير الوضعية إلى الجانب الأيسر لمدة ساعتين، مما أدى إلى توجيه هواء خارج المخروط بحجم 4 مم × 3 مم في الجزء العلوي من الحجاج نحو موقع الدخول واختفاء ازدواج الرؤية¹⁾.

تعتمد هذه التقنية على مبدأي طريقة إبلي لعلاج الدوار الوضعي الانتيابي الحميد وطريقة دورانت للانسداد الهوائي، وقد تم الإبلاغ عنها بشكل محدود كنهج غير جراحي لانتفاخ الرئة خارج المخروط الخفيف.

بولي ميثيل ميثاكريلات كمواد لإعادة بناء كسر قاع الحجاج

أبلغ AlSubaie وآخرون (2022) عن إجراء عملية إعادة بناء باستخدام غرسات بولي ميثيل ميثاكريلات القابلة للتشكيل في حالتين من كسر قاع الحجاج الانفجاري، مع نتائج تشريحية ووظيفية جيدة بعد عام واحد من الجراحة ⁸⁾. تتميز هذه المادة بانخفاض التكلفة، وإمكانية التشكيل أثناء الجراحة، وعدم الحاجة إلى تثبيت بعد التصلب، لكن النتائج طويلة المدى غير معروفة.

8. المراجع

Boustany AN, Comer CD, Gopal H, Lin SJ, Slavin SA. Acute diplopia following rhinoplasty: clearing the air. Plast Surg. 2023;31(2):177-182.
Ng QX, Lim XC, Chong JC, Hanafi H, Lim LT. Traumatic orbital emphysema following blunt trauma and nose blowing. Cureus. 2023;15(11):e48584.
Kanwat J, Jalwal G, Rathi U, Kaur K. An innovative use of point-of-care ultrasound for identification and management of a rare and uncommon perioperative complication: periorbital emphysema following sinus surgery in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(4):e57721.
Tarim B, Kılıç M. Orbital and premaxillary emphysema as a result of nose-blowing following blepharoplasty. Indian J Plast Surg. 2025;58:136-138.
Chew CF, Prem-Kumar V. Tension orbital emphysema following blunt trauma: a case of orbital compartment syndrome. Cureus. 2025;17(11):e97421.
Cutting S, Davies-Husband C, Poitelea C. Recurrent self-induced nontraumatic orbital emphysema causing orbital compartment syndrome with optic nerve dysfunction. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:8884009.
Boyer EF III, Filutowski O, Slonim C. Late subconjunctival emphysema in an unrepaired orbital floor fracture. Cureus. 2022;14(4):e24459.
AlSubaie MF, Al-Sharydah AM, Nassim HM, Alhawsawi A. Orbital floor blowout fracture reconstruction using moldable polymethyl methacrylate: a report of two cases and their imaging findings. Open Access Emerg Med. 2022;14:223-232.
Land MR, Shin EH, Kim DB. Orbital emphysema as a result of chest tube placement for recurrent pneumothorax. Clin Case Rep. 2023;11:e6978.