آمفیزم اربیت

نکات کلیدی در یک نگاه

آمفیزم اربیتال تجمع غیرطبیعی هوا در داخل حدقه یا پلک‌ها است.
شایع‌ترین علت، شکستگی دیواره حدقه (به‌ویژه دیواره داخلی) است و معمولاً پس از شکستگی، با فین کردن (دمیدن بینی) ایجاد می‌شود.
کرپیتوس (صدای تق تق) در لمس، یافته اختصاصی آمفیزم اربیتال است.
اکثر موارد طی ۷ تا ۱۰ روز بدون عارضه بهبود می‌یابند.
در موارد شدید، مکانیسم دریچه یک‌طرفه باعث افزایش فشار داخل حدقه شده و می‌تواند به سندرم کمپارتمان اربیت (OCS) و کاهش دائمی بینایی منجر شود.
توجه داشته باشید که حتی با فشار چشم طبیعی نیز نمی‌توان سندرم کمپارتمان اربیت را رد کرد.
درمان بسته به شدت، از مشاهده تا کانتوپلاژی خارجی اورژانسی انتخاب می‌شود.

۱. آمفیزم اربیتال چیست؟

آمفیزم اربیتال (Orbital emphysema) تجمع غیرطبیعی هوا در داخل حدقه یا پلک‌ها است. این بیماری معمولاً خوش‌خیم و نسبتاً نادر است و اکثر موارد طی ۷ تا ۱۰ روز بدون عارضه بهبود می‌یابند.

شایع‌ترین علت، شکستگی دیواره حدقه است. در موارد آمفیزم اربیتال، ویژگی (specificity) آن برای شکستگی حدقه ۹۹.۶٪ و ارزش اخباری مثبت ۹۸.۴٪ است. به‌ویژه با شکستگی دیواره داخلی همبستگی بالایی دارد و تا ۷۵٪ موارد شکستگی دیواره داخلی با آمفیزم اربیتال همراه است⁷⁾.

آمفیزم پلک عمدتاً در اثر تروما ایجاد می‌شود و معمولاً طی چند روز جذب شده و بهبود می‌یابد. آمفیزم اربیتال نیز طی چند روز جذب می‌شود.

Q آمفیزم اربیتال چقدر طول می‌کشد تا بهبود یابد؟

اکثر موارد بدون درمان خاصی طی ۷ تا ۱۰ روز بدون عارضه بهبود می‌یابند. با این حال، در آمفیزم اربیتال تنشی که مکانیسم دریچه یک‌طرفه ایجاد می‌کند، ممکن است به سندرم کمپارتمان اربیت پیشرفت کند و در صورت بروز علائم آسیب عصب بینایی، نیاز به اقدام اورژانسی است.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

احساس فشار و درد: ناراحتی یا درد در اطراف حدقه چشم.
دوبینی: به دلیل اختلال عملکرد عضلات خارج چشمی یا جابجایی کره چشم.
تغییرات بینایی و میدان بینایی: در موارد شدید به دلیل فشار بر عصب بینایی ایجاد می‌شود.
احساس محدودیت حرکت چشم: به دنبال افزایش فشار داخل حدقه.

یافته‌های بالینی

کرپیتوس (صدای تق تق): در لمس پلک، احساس تق تق شنیده می‌شود. این یافته از نظر پاتوفیزیولوژیک اختصاصی آمفیزم حدقه است.
پروپتوز (برجستگی چشم): حتی مقدار کمی هوا می‌تواند محدودیت شدید حرکت چشم در همه جهات ایجاد کند.
هیپوگلوبوس (جابجایی چشم به پایین): به دلیل تمایل هوای آزاد به تجمع در قسمت فوقانی حدقه ایجاد می‌شود.
محدودیت حرکت چشم: به دلیل افزایش فشار داخل حدقه.
آمفیزم زیر ملتحمه: گسترش آمفیزم حدقه به زیر ملتحمه. نیاز به افتراق از لنفانژکتازی، سوختگی شیمیایی و بیرون‌زدگی چربی چشم دارد⁷⁾.
RAPD (نقص نسبی آوران مردمک): نشانه آسیب عصب بینایی.
کاهش بینایی: در موارد شدید به دلیل انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO) یا نوروپاتی فشاری عصب بینایی ایجاد می‌شود.

طبقه‌بندی شدت

بر اساس طبقه‌بندی Roelofs به سه درجه تقسیم می‌شود²⁾.

خفیف

شرط: بدون فشار بر عصب بینایی و بدون اختلال بینایی

مدیریت: فقط مدیریت محافظه‌کارانه

متوسط

شرط: علائم اولیه فشار بر عصب بینایی، اختلال بینایی خفیف، افزایش فشار داخل چشم، بیرون‌زدگی متوسط چشم

مدیریت: تخلیه با سوزن ± کانتوئوتومی خارجی و برش رباط

شدید

شرط: فشار شدید بر عصب بینایی، اختلال بینایی شدید، افزایش فشار داخل چشم، بیرون‌زدگی شدید چشم

مدیریت: جراحی فوری رفع فشار مدار چشم

Q آیا حتی با فشار طبیعی چشم، احتمال سندرم کمپارتمان مدار چشم وجود دارد؟

بله. در گزارش Cutting و همکاران (2021)، مواردی ثبت شده است که با وجود فشار داخل چشم 12 میلی‌متر جیوه (در محدوده طبیعی)، نقص مردمک آوران نسبی (RAPD) ظاهر شده و عملکرد عصب بینایی مختل شده است⁶⁾. مهم است که ایمنی را تنها بر اساس مقدار فشار داخل چشم قضاوت نکنیم، بلکه RAPD، بینایی و بیرون‌زدگی چشم را به طور جامع ارزیابی کنیم.

3. علل و عوامل خطر

آمفیزم مدار چشم به دلایل مختلفی ایجاد می‌شود. ضخامت صفحه کاغذی (lamina papyracea) که سینوس‌ها را از مدار چشم جدا می‌کند، حدود 0.3 میلی‌متر است و با افزایش سن، پوکی استخوان و سینوزیت مزمن نازک‌تر می‌شود، بنابراین حتی با نیروی نسبتاً کم نیز ممکن است شکسته یا جدا شود¹⁾.

مقایسه علل اصلی و پاتوژنز در زیر ارائه شده است.

دسته علت	پاتوژنز معمول
تروماتیک	شکستگی دیواره مدار (به ویژه دیواره داخلی)، پارگی پلک و ملتحمه
رفتاری/فیزیولوژیک	فین کردن، عطسه، مانور والسالوا
ایاتروژنیک	FESS، رینوپلاستی، بلفاروپلاستی، درن قفسه سینه
سایر	باروتروما، عفونت، پارگی مری، ایدیوپاتیک

فشار داخل بینی هنگام فین کردن به بیش از 70 میلی‌متر جیوه و هنگام عطسه با دهان و بینی بسته به 176 میلی‌متر جیوه می‌رسد ⁴⁾ که می‌تواند باعث جدا شدن یا شکستگی صفحه کاغذی شود.

علل ایاتروژنیک شامل جراحی سینوس آندوسکوپیک عملکردی (FESS) ³⁾، رینوپلاستی ¹⁾، بلفاروپلاستی ⁴⁾ و همچنین گزارش‌هایی از رسیدن هوا از طریق فیستول برونکوپلورال پس از قرار دادن درن قفسه سینه به مدیاستن، گردن و سپس مدار چشم است ⁹⁾.

Q آیا حتی با فین کردن بینی نیز آمفیزم اربیت رخ می‌دهد؟

ممکن است رخ دهد. فشار داخل بینی هنگام فین کردن به بیش از 70 میلی‌متر جیوه می‌رسد و اگر صفحه کاغذی (lamina papyracea) به دلیل افزایش سن یا سینوزیت مزمن نازک شده باشد، می‌تواند باعث جدا شدن یا شکستگی شود⁴⁾⁶⁾. حتی بدون سابقه شکستگی اربیت، مواردی از بیماران مبتلا به رینیت آلرژیک گزارش شده است که روز پس از تروما با فین کردن شدید بینی، آمفیزم اربیت تشدید یافته است²⁾.

4. تشخیص و روش‌های بررسی

تاریخچه و معاینه فیزیکی

اولین گام، لمس پلک و اربیت برای تأیید کرپیتوس (crepitus) است. این یافته برای آمفیزم اربیت اختصاصی در نظر گرفته می‌شود. حتماً سابقه تروما، سینوزیت، فین کردن، عطسه یا جراحی اخیر را بپرسید.

تصویربرداری

ویژگی‌های هر روش تصویربرداری در زیر آورده شده است.

روش	ویژگی	نکات
رادیوگرافی ساده	با «علامت ابروی سیاه» suggestive است	نرخ منفی کاذب 50٪، تشخیص شکستگی‌های ریز دشوار
سی‌تی اسکن	قطعی‌ترین روش تشخیصی	نیاز به هر دو شرایط بافت نرم و استخوان
POCUS	جایگزین CT، بدون تابش اشعه	نیاز به تجهیزات تخصصی

رادیوگرافی ساده: تصویر هلالی شفاف در بالای مدار چشم به نام «علامت ابروی سیاه» بسیار نشان‌دهنده است²⁾⁵⁾. با این حال، میزان منفی کاذب تا ۵۰٪ می‌رسد و تشخیص مقادیر کم هوا یا شکستگی‌های ظریف دشوار است.
سی‌تی اسکن: قطعی‌ترین روش تصویربرداری برای تشخیص آمفیزم مداری. وجود، محل و مقدار هوا، نقص استخوانی، اطلاعات عصب بینایی و گیر افتادن عضلات خارج چشمی را می‌توان ارزیابی کرد. تصویربرداری با خط پایه رید استاندارد است و تغییر عرض پنجره به شرایط بافت نرم، تشخیص چربی مداری و آمفیزم داخل مدار را آسان‌تر می‌کند. ارزیابی در هر دو شرایط بافت نرم و استخوان انجام می‌شود.
POCUS (سونوگرافی نقطه مراقبت): در حین جراحی یا زمانی که حمل بیمار دشوار است و سی‌تی در دسترس نیست، می‌توان از آن به عنوان جایگزین سی‌تی استفاده کرد. حفره‌های هوای اطراف کره چشم را به صورت بلادرنگ تشخیص می‌دهد³⁾.

تشخیص افتراقی

عفونت ناشی از باکتری‌های گازساز: در صورت وجود تب و لکوسیتوز مشکوک است.
جسم خارجی داخل مدار (چوب، پلی‌استایرن): با پیگیری سی‌تی افتراق داده می‌شود.
آبسه مداری ناشی از باکتری‌های بی‌هوازی: در صورت وجود علائم عفونت نیاز به افتراق دارد.
خونریزی رتروبولبار: پس از بلفاروپلاستی، درد، کبودی و کاهش بینایی بارزتر است که به افتراق کمک می‌کند⁴⁾.
تومور بدخیم پنهان: در موارد آمفیزم مکرر یا بدون سابقه تروما باید در نظر گرفته شود.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

درمان بر اساس شدت بیماری به صورت مرحله‌ای انتخاب می‌شود.

مدیریت محافظه‌کارانه (موارد خفیف)

اکثر موارد بدون درمان یا مداخله جراحی به طور خودبه‌خود بهبود می‌یابند. راهنمایی‌های زیر و درمان علامتی انجام می‌شود.

از فین کردن، عطسه، سرفه و مانور والسالوا خودداری کنید.
از سفر به ارتفاعات بالا خودداری کنید (هوا در فشار کم منبسط می‌شود) ¹⁾.
خروج هوا با فشار انگشت (در صورت وجود راه ارتباطی با سینوس‌ها).
مسکن‌ها: برای کنترل درد استفاده می‌شود.
ضد احتقان‌های بینی و آنتی‌هیستامین‌ها: برای کاهش التهاب مخاط و رفلکس عطسه استفاده می‌شود ¹⁾²⁾.
آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه: برای پیشگیری از عفونت ثانویه (سلولیت اربیت) استفاده می‌شود. با این حال، یک مطالعه کوهورت گذشته‌نگر اخیر نشان می‌دهد که در گروه‌های کم‌خطر بدون عفونت دستگاه تنفسی فوقانی و بدون مصرف استروئید، نیازی به آن نیست ²⁾.
پانسمان فشاری چشم: در برخی موارد استفاده می‌شود.

دارودرمانی (متوسط تا شدید)

متیل‌پردنیزولون وریدی: برای نوروپاتی فشاری بینایی (مرحله III تا IV طبقه‌بندی هانتس). دوز بارگیری 30 میلی‌گرم/کیلوگرم، سپس هر 6 ساعت 15 میلی‌گرم/کیلوگرم تجویز می‌شود ²⁾.

سوزن‌زنی و تخلیه هوا (متوسط)

یک سوزن به سرنگ حاوی نرمال سالین متصل کرده و هوای داخل اربیت را آسپیره کنید. این کار امکان مشاهده خروج حباب‌های هوا را فراهم کرده و از آسیب بافتی ناشی از آسپیراسیون جلوگیری می‌کند ²⁾⁶⁾.

Cutting و همکاران (2021) در یک مورد آمفیزم اربیت غیرتروماتیک عودکننده که منجر به سندرم کمپارتمان اربیت شده بود، با یک کانول 16G از نزدیکی کارونکل穿刺 کرده و 7 میلی‌لیتر هوا آسپیره کردند. این کار باعث رفع فوری پروپتوز و دوبینی شد ⁶⁾.

مداخله جراحی (شدید و اورژانسی)

کانتوتومی خارجی (lateral canthotomy) به همراه یا بدون کانتولیز (cantholysis): به عنوان اقدام اورژانسی در سندرم کمپارتمان اربیت انجام می‌شود.

Chew و همکاران (2025) در یک مورد سندرم کمپارتمان چشمی ناشی از آمفیزم چشمی با فشار داخل چشم 48 میلی‌متر جیوه، تنها کانتوکتومی خارجی بدون کانتولیز انجام دادند. با ترکیب استازولامید سیستمیک، فشار داخل چشم به 28 میلی‌متر جیوه کاهش یافت و پس از 5 روز بهبودی کامل حاصل شد⁵⁾.

جراحی دکمپرسیون چشمی: در موارد شدید همراه با نقص نسبی آوران مردمک و کاهش بینایی اندیکاسیون دارد.
اکسیژن‌درمانی پرفشار: به‌ندرت برای تسریع جذب از طریق گرادیان انتشار نیتروژن استفاده می‌شود¹⁾.
بستن جراحی فیستول سینوس-چشم و ترمیم شکستگی دیواره چشمی: به عنوان پیگیری برای بیماری زمینه‌ای انجام می‌شود.

پروتکل مدیریت بر اساس طبقه‌بندی Hunts

در طبقه‌بندی Hunts (مرحله I تا IV)، مدیریت بر اساس وجود کاهش بینایی، افزایش فشار داخل چشم و انسداد شریان مرکزی شبکیه تعیین می‌شود²⁾.

مرحله I: بدون پروپتوز/جابجایی، بدون کاهش بینایی، فشار داخل چشم طبیعی، بدون انسداد شریان مرکزی شبکیه → آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه + ضداحتقان + ممنوعیت فین کردن
مرحله II: پروپتوز/جابجایی وجود دارد، بدون کاهش بینایی، فشار داخل چشم طبیعی، بدون انسداد شریان مرکزی شبکیه → سی‌تی اسکن چشمی + درمان مرحله I ± تخلیه با سوزن
مرحله III: پروپتوز/جابجایی وجود دارد، کاهش بینایی وجود دارد، افزایش فشار داخل چشم (وجود/عدم)، بدون انسداد شریان مرکزی شبکیه → سی‌تی اسکن چشمی + تخلیه فوری با سوزن + متیل‌پردنیزولون وریدی
مرحله IV: پروپتوز/جابجایی وجود دارد، کاهش بینایی وجود دارد، افزایش فشار داخل چشم وجود دارد، انسداد شریان مرکزی شبکیه وجود دارد → کانتوکتومی اورژانسی و برش لیگامان + سی‌تی اسکن چشمی + تخلیه با سوزن + متیل‌پردنیزولون وریدی

Q تخلیه با سوزن چگونه انجام می‌شود؟

این روش شامل اتصال یک سرنگ حاوی نرمال سالین به یک سوزن (کانولا) و آسپیره کردن هوای جمع‌شده در داخل چشمی است. از آنجایی که خروج حباب‌ها به صورت بلادرنگ قابل مشاهده است، می‌توان از آسیب بافتی ناشی از آسپیراسیون جلوگیری کرد. در گزارش Cutting و همکاران (2021)، با وارد کردن کانولای 16G از نزدیکی کارونکل و آسپیراسیون 7 میلی‌لیتر هوا، پروپتوز و دوبینی بلافاصله برطرف شد⁶⁾.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم اصلی آمفیزم چشمی، مکانیسم «دریچه یک‌طرفه» است که در آن هوا وارد چشمی می‌شود اما نمی‌تواند خارج شود و تجمع می‌یابد²⁾⁵⁾.

شایع‌ترین مسیر ورود هوا از طریق سینوس‌ها و از راه صفحه کاغذی شکسته یا جدا شده است. بافت چربی چشمی آسیب‌دیده به عنوان دریچه عمل کرده و از خروج هوا به خارج از چشمی جلوگیری می‌کند.

افزایش فشار داخل حدقه باعث اختلالات بینایی زیر می‌شود.

نوروپاتی فشاری بینایی: افزایش فشار داخل حدقه عصب بینایی را فشرده و کشیده و باعث ایسکمی می‌شود. ایسکمی بیش از ۳ ساعت خطر آسیب دائمی بینایی را ایجاد می‌کند⁵⁾.
انسداد شریان مرکزی شبکیه: زمانی رخ می‌دهد که فشار داخل حدقه از فشار شریان چشمی بیشتر شود.

در آزمایش کالبدشکافی هرفورد، برای پارگی سپتوم حدقه هنگام تزریق هوا به داخل حدقه، فشار داخلی ۴۰-۵۰ میلی‌متر جیوه لازم بود و نشان داده شد که مقاومت در افراد جوان بیشتر است²⁾. اگر آمفیزم پلک-حدقه (وضعیتی که سپتوم حدقه پاره شده و هوا به پلک قدامی گسترش می‌یابد) رخ دهد، فشار داخل حدقه کاهش می‌یابد و می‌تواند نشانه منفی برای سندرم کمپارتمان حدقه باشد²⁾.

حجم متوسط حدقه در بزرگسالان حدود ۳۰ میلی‌لیتر و فضای مخروطی شکلی است که به دلیل محدودیت انبساط سپتوم و تارسوس، در برابر افزایش حجم آسیب‌پذیر است⁵⁾.

حرکت هوا از نواحی دور نیز ممکن است رخ دهد. به دلیل پیوستگی تشریحی فضاهای فاسیای عمقی صورت، گردن و قفسه سینه، مواردی از رسیدن هوا از فیستول برونکوپلورال از طریق مدیاستن → گردن → شکاف حدقه تحتانی به حدقه گزارش شده است⁹⁾.

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

کاربرد تشخیصی POCUS (سونوگرافی نقطه مراقبت)

کانوات و همکاران (۲۰۲۴) اولین گزارش از تشخیص و پیگیری بلادرنگ آمفیزم اطراف حدقه پس از FESS در یک کودک ۸ ساله با استفاده از POCUS در شرایطی که CT حین عمل در دسترس نبود، منتشر کردند³⁾. با درمان محافظه‌کارانه (پماد نئوسپورین، بانداژ فشاری) طی ۳۶ ساعت کاملاً برطرف شد.

POCUS که بدون تابش اشعه و قابل استفاده مکرر است، به عنوان یک روش تشخیصی جایگزین به ویژه در موارد کودکان و شرایط اضطراری که CT در دسترس نیست، مورد توجه قرار گرفته است.

مانور تغییر وضعیت (positional maneuver)

بوستانی و همکاران (۲۰۲۳) گزارش کردند که در یک زن ۶۳ ساله با دوبینی عمودی دوچشمی گذرا پس از رینوپلاستی، انجام مانور تغییر وضعیت به پهلو چپ به مدت ۲ ساعت باعث شد هوای خارج مخروطی به اندازه ۴×۳ میلی‌متر در قسمت فوقانی حدقه به سمت محل ورود هدایت شده و دوبینی برطرف شود¹⁾.

این روش بر اساس اصول روش Epley برای سرگیجه وضعیتی حمله‌ای خوش‌خیم و روش Durant برای آمبولی هوا است و به‌عنوان یک رویکرد غیرتهاجمی برای آمفیزم خفیف خارج مخروطی به‌طور محدود گزارش شده است.

PMMA به عنوان ماده بازسازی شکستگی کف حدقه

AlSubaie و همکاران (2022) بازسازی شکستگی انفجاری کف حدقه (BOF) را با استفاده از ایمپلنت پلی‌متیل‌متاکریلات (PMMA) قابل قالب‌گیری در دو مورد انجام دادند و نتایج آناتومیکی و عملکردی خوبی را در یک سال پس از عمل گزارش کردند ⁸⁾. این ماده دارای ویژگی‌های ارزان‌قیمت، قابلیت قالب‌گیری حین عمل و عدم نیاز به تثبیت پس از سخت شدن است، اما نتایج بلندمدت آن نامشخص است.

8. منابع

Boustany AN, Comer CD, Gopal H, Lin SJ, Slavin SA. Acute diplopia following rhinoplasty: clearing the air. Plast Surg. 2023;31(2):177-182.
Ng QX, Lim XC, Chong JC, Hanafi H, Lim LT. Traumatic orbital emphysema following blunt trauma and nose blowing. Cureus. 2023;15(11):e48584.
Kanwat J, Jalwal G, Rathi U, Kaur K. An innovative use of point-of-care ultrasound for identification and management of a rare and uncommon perioperative complication: periorbital emphysema following sinus surgery in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(4):e57721.
Tarim B, Kılıç M. Orbital and premaxillary emphysema as a result of nose-blowing following blepharoplasty. Indian J Plast Surg. 2025;58:136-138.
Chew CF, Prem-Kumar V. Tension orbital emphysema following blunt trauma: a case of orbital compartment syndrome. Cureus. 2025;17(11):e97421.
Cutting S, Davies-Husband C, Poitelea C. Recurrent self-induced nontraumatic orbital emphysema causing orbital compartment syndrome with optic nerve dysfunction. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:8884009.
Boyer EF III, Filutowski O, Slonim C. Late subconjunctival emphysema in an unrepaired orbital floor fracture. Cureus. 2022;14(4):e24459.
AlSubaie MF, Al-Sharydah AM, Nassim HM, Alhawsawi A. Orbital floor blowout fracture reconstruction using moldable polymethyl methacrylate: a report of two cases and their imaging findings. Open Access Emerg Med. 2022;14:223-232.
Land MR, Shin EH, Kim DB. Orbital emphysema as a result of chest tube placement for recurrent pneumothorax. Clin Case Rep. 2023;11:e6978.