شکستگی دیواره داخلی کاسه چشم

نکات کلیدی در یک نگاه

دیواره داخلی کاسه چشم (صفحۀ کاغذی استخوان پرویزنی) نازک‌ترین بخش دیواره کاسه چشم است (نازک‌ترین نقطه ۰.۲ میلی‌متر) و در اثر ضربه‌های غیرنافذ به راحتی شکسته می‌شود.
اغلب همراه با شکستگی کف کاسه چشم (شکستگی ترکیبی) رخ می‌دهد و دوبینی افقی ناشی از گیرافتادن عضله راست داخلی مشخصه آن است.
در کودکان و بزرگسالان جوان، گیرافتادن عضلات خارج چشمی ممکن است باعث رفلکس قلبی-چشمی (تهوع، استفراغ، برادیکاردی) شود ⁶⁾.
سی‌تی اسکن اولین انتخاب برای تشخیص است و برش‌های کرونال و ساژیتال برای ارزیابی بیرون‌زدگی بافت نرم به داخل سینوس پرویزنی و گیرافتادن عضله راست داخلی استفاده می‌شود.
در شکستگی بسته با گیرافتادن عضلات خارج چشمی، جراحی اورژانسی ظرف ۲۴ ساعت ضروری است ⁶⁾.
تأخیر در جراحی پیش‌آگهی را بدتر می‌کند و تفاوت زیادی در میزان باقی‌ماندن فرورفتگی کاسه چشم بین ترمیم ظرف ۱۴ روز و ترمیم پس از ۶ ماه وجود دارد ^{1) 2)}.
فوت کردن بینی در دو هفته اول پس از آسیب ممنوع است زیرا خطر بدتر شدن آمفیزم کاسه چشم را دارد.

۱. شکستگی دیواره داخلی کاسه چشم چیست؟

شکستگی دیواره داخلی کاسه چشم (شکستگی دیواره داخلی مدار) به شکستگی صفحۀ کاغذی استخوان پرویزنی (لامینا پاپیراسه) که دیواره داخلی کاسه چشم را تشکیل می‌دهد، گفته می‌شود. دیواره پایینی و داخلی کاسه چشم استخوان بسیار نازکی دارند و محل‌های شایع این بیماری هستند. نازک‌ترین نقطه صفحۀ کاغذی ۰.۲ میلی‌متر است و در برابر نیروهای خارجی غیرنافذ آسیب‌پذیر است.

بروز مجزای آن نسبتاً نادر است و در بیشتر موارد همراه با شکستگی کف کاسه چشم یا به عنوان بخشی از شکستگی ترکیبی رخ می‌دهد. ممکن است شکستگی استخوان پیشانی، نازواستموئید و فک بالا نیز همراه باشد. شکستگی کاسه چشم که شامل لبه کاسه چشم نباشد، «شکستگی انفجاری کاسه چشم» نیز نامیده می‌شود.

علت تقریباً همیشه ضربه غیرنافذ به اطراف کاسه چشم است. تصادفات رانندگی، فعالیت‌های ورزشی، خشونت، سقوط و افتادن از جمله مکانیسم‌های اصلی آسیب هستند. در مردان شایع‌تر است و ورزش‌های تماسی یک عامل خطر اصلی محسوب می‌شوند. الگوی شکستگی بسته به رشد صورت و وضعیت پنوماتیزاسیون سینوس‌ها با سن متفاوت است.

تفاوت با شکستگی کف کاسه چشم

شکستگی دیواره داخلی کاسه چشم و شکستگی کف کاسه چشم (۰۹-۲۴) هر دو نوعی شکستگی انفجاری هستند، اما سینوس آسیب‌دیده، عضله خارج چشمی گیرافتاده و علائم ایجادشده متفاوت است.

موضوع	شکستگی کف حدقه	شکستگی دیواره داخلی حدقه
سینوس	سینوس فک بالا	سینوس اتموئید
عضله خارج چشمی گیر افتاده	رکتوس تحتانی و مایل تحتانی	رکتوس داخلی
علائم اصلی	دوبینی عمودی	دوبینی افقی
اختلال حسی	عصب زیر حدقه (گونه تا لب بالا)	نادر

Q شکستگی دیواره داخلی مدار چه تفاوتی با شکستگی کف مدار دارد؟

شکستگی کف مدار، شکستگی کف مدار (استخوان فک بالا) است، در حالی که شکستگی دیواره داخلی مدار، شکستگی صفحه کاغذی استخوان اتموئید است. این دو اغلب با هم رخ می‌دهند. در شکستگی کف مدار، اختلال حسی در ناحیه عصب زیرچشمی شایع است، اما در شکستگی دیواره داخلی مدار، به دلیل گیر افتادن عضله راست داخلی، اختلال حرکت افقی چشم غالب است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Shin J, et al. Reconstruction of Medial Wall Blowout Fracture Defect with a Combination of Resorbable Meshed Plate and Cancellous Bone Allograft. Biomed Res Int. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6815640. License: CC BY.

بر اساس تصاویر CT، شکل سه‌بعدی نقص استخوانی تخمین زده شده است و خط قرمز ناحیه نقصی را نشان می‌دهد که با پیوند استخوان اسفنجی آلوگرافت به روش اینله جایگزین می‌شود. این تصویر مربوط به شکستگی دیواره داخلی مدار است که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است.

علائم ذهنی

شکستگی مجزای دیواره داخلی ممکن است بدون علامت باشد.

دوبینی: هنگام نگاه کردن در جهت افقی رخ می‌دهد. گیر افتادن عضله راست داخلی باعث محدودیت ابداکشن می‌شود و دوبینی افقی به دلیل تثبیت در وضعیت اداکشن مشخص است. حتی بدون گیر افتادن نیز ممکن است به دلیل تورم بافت نرم یا کوفتگی عضله رخ دهد.
خونریزی بینی (اپیستاکسی): خون جمع شده در سینوس‌های پارانازال به دلیل شکستگی، به داخل حفره بینی جریان می‌یابد.
درد هنگام حرکت چشم: در موارد همراه با گیر افتادن عضله رخ می‌دهد.
آمفیزم زیرجلدی: پس از فین کردن، تورم اطراف مدار تشدید می‌شود. این یک علامت مهم است که نشان‌دهنده ارتباط بین مدار و حفره بینی است. گاهی پس از آسیب، فین کردن شدید باعث آمفیزم مداری و تشدید تورم پلک یا اختلال حرکت چشم می‌شود.
رفلکس چشمی-قلبی: ممکن است در کودکان و بزرگسالان جوان همراه با گیر افتادن عضله رخ دهد. تهوع، استفراغ، برادیکاردی، سرگیجه و سنکوپ ایجاد می‌شود. این به دلیل رفلکس واگ است. در شکستگی‌های بسته، ممکن است با علائم افزایش فشار داخل جمجمه اشتباه شود و تشخیص به تأخیر بیفتد که یک مشکل است.

Q چرا بعد از فین کردن، اطراف چشمم ورم کرد؟

هنگامی که به دلیل شکستگی دیواره داخلی مدار، ارتباطی بین مدار و سینوس‌های پارانازال وجود دارد، فین کردن باعث ورود هوا به داخل مدار و ایجاد آمفیزم مداری می‌شود. این امر تورم اطراف مدار را به سرعت تشدید می‌کند. به بیمار توصیه می‌شود تا دو هفته پس از شکستگی، از فین کردن خودداری کند.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

اختلال حرکات چشم: حرکت افقی چشم در هر دو جهت (به داخل و خارج) محدود می‌شود. محدودیت حرکت به خارج به دلیل گیر افتادن عضله راست داخلی بارز است و بسته به میزان گیرافتادگی، چشم در وضعیت چرخش به داخل ثابت می‌ماند. در صورت وجود خونریزی یا آمفیزم داخل حدقه، این وضعیت بدتر می‌شود.
فرورفتگی چشم (انوفتالموس): با استفاده از اگزوفتالمومتر هرتل اندازه‌گیری می‌شود. در مراحل اولیه ممکن است به دلیل تورم بافت نرم پنهان بماند. در شکستگی‌های بزرگ باز، پس از حدود دو هفته و با کاهش ادم، برجسته می‌شود. اندازه‌گیری مکرر در پیگیری اهمیت دارد.
آمفیزم حدقه: در شکستگی دیواره داخلی، ورود هوا از سینوس اتموئید به ویژه بارز است. حتی مقدار کمی آمفیزم می‌تواند محدودیت شدید حرکات چشم در همه جهات ایجاد کند. ظرف چند روز خودبه‌خود جذب می‌شود.
یافته‌های لمس: کرپیتوس (صدای شبیه ترق‌ترق) نشان‌دهنده آمفیزم و دفورمیتی پله‌ای (step off deformity) بررسی می‌شود.
خونریزی رتروبولبار: نادر است اما در موارد شدید ممکن است رخ دهد. باعث پروپتوز دردناک، افزایش فشار داخل چشم، کاهش بینایی به دلیل فشار بر عصب بینایی می‌شود و به عنوان سندرم کمپارتمان حدقه نیاز به مداخله فوری دارد.
ارزیابی سیستمیک رفلکس چشمی-قلبی: به ویژه در کودکان و بزرگسالان جوان با گیرافتادگی عضلات خارج چشمی، از نظر برادی‌کاردی، تهوع، استفراغ، سنکوپ و بلوک قلبی ارزیابی شود.
آسیب‌های چشمی همراه: پارگی پلک، پارگی کره چشم، ایریدودیالیز (جداشدن عنبیه)، ناپایداری عدسی، آب مروارید تروماتیک، خونریزی زجاجیه، کموسیو رتینه (ضربه به شبکیه)، خونریزی/جداشدگی شبکیه و نوروپاتی بینایی تروماتیک بررسی شود.

Q چرا کودک مبتلا به شکستگی دیواره داخلی حدقه استفراغ می‌کند؟

هنگامی که عضله خارج چشمی در محل شکستگی گیر می‌افتد، رفلکس چشمی-قلبی (رفلکس واگ) رخ می‌دهد که باعث تهوع، استفراغ و برادی‌کاردی می‌شود. این علائم ممکن است با علائم افزایش فشار داخل جمجمه اشتباه گرفته شود و تشخیص را با ارجاع به جراح مغز و اعصاب یا متخصص اطفال به تأخیر بیندازد. در کودکان با استفراغ پس از تروما، باید به طور فعال به شکستگی حدقه مشکوک شد⁶⁾.

3. علل و عوامل خطر

دو نظریه در مورد مکانیسم ایجاد شکستگی دیواره داخلی حدقه وجود دارد: فرضیه هیدرولیک و نظریه کمانش. در بسیاری از موارد، ترکیبی از هر دو مکانیسم رخ می‌دهد.

فرضیه هیدرولیک

مکانیسم: ضربه خارجی به اطراف حدقه → افزایش فشار داخل حدقه → انتقال فشار به کف و دیواره داخلی → شکستگی.

دلیل: دیواره خارجی و سقف حدقه به اندازه کافی ضخیم هستند و مقاومت می‌کنند، اما دیواره داخلی و کف نازک‌تر زودتر دچار شکستگی می‌شوند.

نظریه کمانش

مکانیسم: نیروی مستقیم به لبه حدقه → انتقال به کف و دیواره داخلی ضعیف‌تر → شکستگی.

دلیل: نیروی وارد بر لبه حدقه از طریق دیواره حدقه منتشر شده و در نقاط ضعیف متمرکز می‌شود.

شکستگی دیواره داخلی حدقه به ویژه با ضربه از جهت داخلی مانند ضربه به پل بینی ایجاد می‌شود. انواع شکستگی شامل خردشده (comminuted)، لولایی (hinge)، فروپاشیده (blow-in) و تله‌دری (trapdoor) است. شکستگی خردشده شایع‌ترین نوع است و قطعات استخوانی و محتویات حدقه به داخل سینوس اتموئید فتق (herniate) می‌کنند. شکستگی نوع بسته در جوانان شایع‌تر است و زمانی که استخوان به شکل اولیه بازمی‌گردد، عضلات خارج چشمی و بافت نرم در شکاف گیر می‌افتند.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تصویربرداری

سی‌تی اسکن (توموگرافی کامپیوتری) حدقه ابزار اصلی تشخیص شکستگی است. برای ارزیابی محل و اندازه شکستگی، گیرافتادن عضلات خارج چشمی و خونریزی پشت کره چشم استفاده می‌شود. همچنین برای برنامه‌ریزی ترمیم جراحی ضروری است. تصویربرداری شامل برش‌های کرونال و ساژیتال الزامی است تا فتق بافت نرم به سینوس اتموئید و گیرافتادن عضله راست داخلی بررسی شود.

ویژگی‌های هر روش تصویربرداری در زیر آمده است.

روش تصویربرداری	درجه توصیه	کاربرد اصلی
سی‌تی (شامل برش‌های کرونال و ساژیتال)	اولویت اول	ارزیابی شکستگی، گیرافتادن، برنامه‌ریزی جراحی
رادیوگرافی ساده	توصیه نمی‌شود	نرخ تشخیص شکستگی کمتر از ۵۰٪
MRI	کمکی	ارزیابی تکمیلی مانند موکوسل سینوس

در CT، هم شرایط بافت نرم (موقعیت، جابجایی، بیرون‌زدگی، گیرافتادگی و خفه‌شدگی استخوان و بافت نرم) و هم شرایط استخوان (مشاهده شکستگی‌های ریز) درخواست می‌شود. بیرون‌زدگی چربی کاسه چشم به درون سینوس اتموئید و فک بالا در شرایط بافت نرم CT تأیید می‌شود. کدورت سینوس اتموئید ممکن است در رادیوگرافی ساده نیز دیده شود، اما حساسیت آن پایین است و اطلاعات متناسب با تابش اشعه را فراهم نمی‌کند. MRI به دلیل نگرانی از وجود جسم خارجی فلزی ناشناخته در چشم، انتخاب اول پس از ضربه نیست.

در تصویربرداری CT، برش افقی پایه است، اما در صورت مفید بودن برش تاجی، با بازسازی سه‌بعدی به دست می‌آید. در شرایط نمایش مغز، چربی کاسه چشم ممکن است نشان داده نشود و با تغییر به شرایط بافت نرم (تنظیم عرض پنجره)، وضعیت چربی کاسه چشم و آمفیزم داخل کاسه راحت‌تر بررسی می‌شود.

طبقه‌بندی تصویری شامل نوع باز (جابجایی زیاد قطعات شکستگی و بافت نرم به درون سینوس) و نوع بسته (تغییرات تصویری اندک، بافت نرم گیرافتاده در شکستگی با جابجایی جزئی، نشانه عضله راست گمشده) است.

تشخیص بالینی و ارزیابی عملکرد

سابقه ضربه به اطراف کاسه چشم همراه با محدودیت حرکت افقی چشم، آمفیزم و فرورفتگی کاسه چشم، شکستگی دیواره داخلی را مطرح می‌کند. تأیید با بررسی رادیولوژیک انجام می‌شود.

برای ارزیابی دوبینی از روش روبرو نشستن، میدان بینایی تک چشمی و تست قرمز-سبز Hess (دقیق‌ترین) استفاده می‌شود. در نمودار Hess، الگوی فلج عضله راست داخلی (محدودیت ابداکشن) تأیید و میزان گیرافتادگی ارزیابی می‌شود.

تشخیص افتراقی

خونریزی زیرپوستی اطراف کاسه چشم بدون شکستگی (محدودیت حرکتی که به نگاه افقی محدود نمی‌شود)
فلج عضلانی، خونریزی یا کوفتگی پس از ضربه (که گیرافتادگی را تقلید می‌کند)
شکستگی کانال بینایی، شکستگی قاعده جمجمه، شکستگی استخوان صورت، آسیب کره چشم

Q چرا CT نسبت به MRI اولویت دارد؟

پس از تروما، احتمال وجود جسم خارجی فلزی در چشم وجود دارد و MRI به دلیل ایمنی، انتخاب اول نیست. همچنین CT در تصویربرداری استخوان عالی است و برای ارزیابی شکستگی، گیرافتادگی و خونریزی پشت کره چشم مناسب‌ترین است. MRI به صورت کمکی در موارد نیاز به ارزیابی اضافی مانند کیست موسینوس سینوس استفاده می‌شود.

5. درمان استاندارد

درمان محافظه‌کارانه (پیگیری)

در موارد زیر درمان محافظه‌کارانه اندیکاسیون دارد:

حرکات خوب عضلات خارج چشمی با دوبینی حداقل
فرورفتگی چشم غیرقابل توجه (کمتر از 2 میلی‌متر و از نظر زیبایی قابل قبول)
دوبینی بدون گیرافتادگی (که ممکن است خودبه‌خود بهبود یابد)
اختلال حرکتی چشم و دوبینی خفیف و تغییرات تصویری برگشت‌پذیر تشخیص داده شود

به عنوان آموزش پایه در درمان محافظه‌کارانه، به بیمار توصیه می‌شود تا دو هفته پس از آسیب، بینی خود را فین نکند. هدف جلوگیری از آمفیزم اربیت و ورود بافت غیراستریل سینوس به حفره اربیت است. نقش آنتی‌بیوتیک‌ها مورد بحث است. گزارش شده است که استروئیدها (پردنیزولون 1 میلی‌گرم/کیلوگرم به مدت 10 روز) ادم را کاهش داده و شناسایی بیماران با گیرافتادگی را آسان‌تر می‌کنند. آمفیزم اربیت معمولاً طی 1-2 هفته خودبه‌خود جذب می‌شود.

اندیکاسیون جراحی

معیارهای اندیکاسیون جراحی در زیر آورده شده است.

طبقه‌بندی	شرایط	زمان جراحی
جراحی اورژانسی	شکستگی بسته + گیر افتادن عضلات خارج چشمی	ظرف ۲۴ ساعت پس از آسیب
جراحی زودهنگام	گیر افتادن بافت نرم (غیر از عضله)	معمولاً ظرف ۲ هفته
جراحی زودهنگام	رفلکس چشمی-قلبی پایدار	در اسرع وقت
جراحی زودهنگام	دوبینی علامت‌دار + تست کشش مثبت	ایده‌آل ظرف ۲ هفته
جراحی زودهنگام	اثبات حبس عضله خارج چشمی در CT	در اسرع وقت
جراحی زودهنگام	شکستگی باز با اختلال غیرقابل برگشت حرکات چشم	جااندازی قبل از ایجاد اسکار
جراحی انتخابی	فرورفتگی چشم ناشی از شکستگی بزرگ	حتی پس از ۲ هفته نیز امکان‌پذیر است

در صورت وجود پارگی کره چشم، آسیب داخل چشمی یا بیماری‌های داخلی همزمان، ممکن است جراحی به تعویق بیفتد. حتی در موارد قدیمی نیز ممکن است اندیکاسیون جراحی وجود داشته باشد که با تصویربرداری تشخیص داده می‌شود.

تأخیر در جراحی پیش‌آگهی را بدتر می‌کند. در ترمیم ظرف ۱۴ روز، میزان باقی‌ماندن فرورفتگی چشم حدود ۲۰٪ است، در حالی که پس از ۶ ماه یا بیشتر، حدود ۷۲٪ باقی می‌ماند. در مطالعات مربوط به زمان جراحی، میزان رفع دوبینی در بیمارانی که ظرف ۲ هفته جراحی شدند ۵۸٪ بود، در حالی که پس از ۴ هفته این میزان به ۳۸.۱٪ کاهش یافت. در مرور سیستماتیک و متاآنالیز Damgaard و همکاران بر روی ۴۴۲ مورد، نسبت شانس باقی‌ماندن دوبینی پس از جراحی در گروه جراحی تأخیری (بعد از ۱۴ روز) به طور معنی‌داری ۳.۳ برابر افزایش یافت ²⁾.

رویکرد جراحی

رویکرد باز

اندیکاسیون: شکستگی‌های ترکیبی دیواره داخلی تحتانی و کف حدقه.

برش: برش زیر مژه یا برش ترانس کنژنکتیو (برای دیواره داخلی تحتانی)، رویکرد ترانس کارانکولار یا برش ترانس کانتال داخلی (برش لینچ) یا برش کروم (برای شکستگی مجزای دیواره داخلی). رویکرد ترانس کارانکولار بدون ایجاد اسکار پوستی، امکان دسترسی وسیع از دیواره داخلی تا کف حدقه را فراهم می‌کند و میزان عوارض نیز پایین است ^{3) 4)}.

عوارض: ناهنجاری موقعیت پلک، اختلال حسی عصب زیر حدقه (که طی ۲ تا ۸ هفته بهبود می‌یابد). در برش زیر مژه خطر اکتروپیون اسکاری وجود دارد. برش لینچ نیاز به توجه به اسکار در ناحیه کانتال داخلی دارد.

مزایا: زمان جراحی، مدت بستری و هزینه کمی کمتر است.

رویکرد آندوسکوپیک

مراحل: برداشتن پروسه uncinate ← اتموئیدکتومی ← شناسایی محل شکستگی ← بازگرداندن بافت بیرون‌زده ← قرار دادن ایمپلنت (مانند سیلاستیک، مروسل، مدپور).

تأیید: با تست traction اجباری و تست پالس، حرکت چشم و جایگذاری ایمپلنت بررسی می‌شود.

عوارض: سینوزیت ماگزیلاری (اختلال در تخلیه سینوس)، ورود قطعات استخوانی به داخل اوربیت، نیاز به بسته‌بندی بینی پس از جراحی. اگر اندازه ایمپلنت بیش از حد بزرگ باشد، عوارض از جمله بیرون‌زدگی افزایش می‌یابد.

مزایا: قابل استفاده برای ترمیم زودهنگام، کشش کم روی کره چشم. مناسب برای شکستگی دیواره داخلی و شکستگی trapdoor. برای نقایص بزرگ قابل استفاده نیست⁵⁾.

مواد بازسازی و مراحل جراحی

از طریق پوست یا ملتحمه به پریوست لبه اوربیت می‌رسیم، پس از برش پریوست، میدان جراحی به سمت عقب گسترش می‌یابد. چربی اوربیت و عضله رکتوس داخلی بیرون‌زده جاگذاری می‌شوند، قطعات استخوانی به موقعیت اولیه بازگردانده می‌شوند و سپس دیواره استخوانی با استخوان مصنوعی یا پلیت جذبی بازسازی می‌شود. روش‌های بازسازی دیواره اوربیت با ایمپلنت‌های جذبی مبتنی بر پلیمر زیست‌تخریب‌پذیر (پلی-ال-لاکتیک اسید PLLA) یا ورقه‌های سیلیکونی به طور گسترده استفاده می‌شود.

Q آیا جراحی باید فوری انجام شود؟

در شکستگی‌های بسته با گیرافتادگی عضلات خارج چشمی، به دلیل خطر نکروز عضله، جراحی اورژانسی ظرف ۲۴ ساعت پس از آسیب ضروری است. در موارد بدون گیرافتادگی، می‌توان جراحی را تا دو هفته به تعویق انداخت. تأخیر در جراحی پیش‌آگهی را بدتر می‌کند، بنابراین تصمیم‌گیری برای اندیکاسیون باید سریع انجام شود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

دیواره داخلی اوربیت نازک‌ترین دیواره است و عمدتاً از صفحه کاغذی اتموئید تشکیل شده است. شکستگی blow-out اوربیت، طبق تعریف، یک شکستگی داخلی خالص بدون درگیری لبه اوربیت است. هنگامی که فشار داخل اوربیت افزایش می‌یابد، نازک‌ترین صفحه کاغذی اتموئید ابتدا پاره می‌شود و عضله رکتوس داخلی و چربی اوربیت در سینوس اتموئید گیر می‌افتند.

پاتوفیزیولوژی بر اساس نوع شکستگی به شرح زیر است:

شکستگی باز: قطعات استخوانی به طور قابل توجهی به داخل سینوس جابجا می‌شوند. چربی اوربیت به داخل سینوس اتموئید و ماگزیلاری بیرون می‌زند. محدودیت حرکتی متوسط چشم و انوفتالموس به راحتی باقی می‌ماند و اندیکاسیون جراحی به طور فعال بررسی می‌شود.
شکستگی بسته (نوع trapdoor): بیشتر در جوانان رخ می‌دهد. هنگامی که استخوان به شکل اولیه خود بازمی‌گردد، عضلات خارج چشمی یا بافت نرم اطراف در شکاف گیر می‌افتند. محدودیت شدید حرکتی چشم ایجاد می‌شود و اندیکاسیون جراحی اورژانسی است.
شکستگی خردشونده: قطعات استخوان و محتویات حدقه (عضلات خارج چشمی، چربی و بافت نرم) به داخل سینوس اتموئید بیرون می‌زنند.
شکستگی تله‌دری: قطعه استخوان باز و بسته می‌شود و بافت را به دام می‌اندازد.
شکستگی نفوذی (blow-in fracture): قطعه استخوان به داخل حدقه برجسته می‌شود.

مکانیسم ایجاد فرورفتگی چشم: با بیرون‌زدن محتویات حدقه به داخل سینوس‌های پارانازال، حجم حفره حدقه افزایش یافته و چشم به سمت عقب حرکت می‌کند. هنگامی که حجم حدقه بیش از ۱۳٪ افزایش یابد، فرورفتگی چشم رخ می‌دهد.

چربی حدقه دارای سپتوم‌های نازکی (سپتوم‌های حدقه‌ای) است. اگر سپتوم نزدیک عضله خارج چشمی گیر بیفتد، حتی بدون گیرافتادن خود عضله، محدودیت حرکت چشم ایجاد می‌شود. در صورت گیرافتادن شدید عضله راست داخلی، ممکن است نکروز عضله رخ دهد و محدودیت دائمی ابداکشن (دوبینی افقی) باقی بماند. با جراحی زودهنگام ترمیمی، دوبینی و فرورفتگی چشم بهبود می‌یابند، اما اگر نکروز عضله راست داخلی رخ داده باشد، دوبینی دائمی خواهد بود.

7. منابع

Yu DY, Chen CH, Tsay PK, Leow AM, Pan CH, Chen CT. Surgical Timing and Fracture Type on the Outcome of Diplopia After Orbital Fracture Repair. Ann Plast Surg. 2016;76 Suppl 1:S91-5. PMID: 26808744.
Damgaard OE, Larsen CG, Felding UA, Toft PB, von Buchwald C. Surgical Timing of the Orbital “Blowout” Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(3):387-90. PMID: 27165680.
Nguyen DC, Shahzad F, Snyder-Warwick A, Patel KB, Woo AS. Transcaruncular Approach for Treatment of Medial Wall and Large Orbital Blowout Fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016;9(1):46-52. PMID: 26889348; PMCID: PMC4755730.
Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular Approach to Reconstruct Isolated Medial Orbital Fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010;9(4):355-8. PMID: 22190773; PMCID: PMC3244106.
Bonsembiante A, Valente L, Ciorba A, Galiè M, Pelucchi S. Transnasal Endoscopic Approach for the Treatment of Medial Orbital Wall Fractures. Ann Maxillofac Surg. 2019;9(2):248-251. PMID: 31909026; PMCID: PMC6933993.
Basnet A, Chug A, Simre S, Vyas A, Shrestha S. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57842. PMID: 38725748; PMCID: PMC11081518.