안와 내벽 골절

한눈에 보는 포인트

안와 내벽(사골판)은 안와벽 중 가장 얇으며(최소 0.2mm), 둔상에 의해 쉽게 골절됩니다.
안와저 골절과 동시에 발생(복합 골절)하는 경우가 많으며, 내직근 감돈에 의한 수평 복시가 특징적입니다.
소아 및 젊은 성인에서는 외안근 감돈으로 인한 안심반사(오심, 구토, 서맥)가 발생할 수 있습니다⁶⁾.
진단에는 CT가 첫 번째 선택이며, 관상면 및 시상면에서 사골동으로의 연조직 탈출과 내직근 감돈을 평가합니다.
폐쇄형 골절에서 외안근 교액을 동반한 경우 24시간 이내에 응급 수술이 필요합니다⁶⁾.
수술 지연은 예후를 악화시키며, 14일 이내 복원과 6개월 이후 복원 간 안구 함몰 잔존율에 큰 차이가 있습니다^{1) 2)}.
손상 후 2주 이내에 코를 푸는 것은 안와 기종을 악화시킬 위험이 있으므로 절대 금지입니다.

1. 안와 내벽 골절이란

안와 내벽 골절은 안와 내측벽을 구성하는 사골판의 골절입니다. 안와의 하벽과 내벽은 뼈가 매우 얇아 이 질환의 호발 부위입니다. 사골판은 가장 얇은 부위가 0.2mm에 달하며 둔력에 취약합니다.

단독 발생은 비교적 드물며, 대부분의 경우 안와저 골절을 동반하거나 복합 골절의 일부로 발생합니다. 전두골, 비사골, 상악골의 골절이 동반될 수도 있습니다. 안와연을 포함하지 않는 순수 내부 골절은 ‘안와 파열 골절’이라고도 합니다.

원인은 거의 대부분 안와 주변에 대한 둔상입니다. 교통사고, 스포츠 활동, 폭력, 추락, 넘어짐 사고가 주요 손상 기전입니다. 남성에게 많으며, 접촉 스포츠가 대표적인 위험 요인입니다. 안면 발달 및 부비동의 함기화 상태에 따라 연령별 골절 패턴이 다릅니다.

안와저 골절과의 차이점

안와 내벽 골절과 안와저 골절(09-24)은 모두 파열 골절의 일종이지만, 손상되는 부비동, 감돈되는 외안근, 나타나는 증상이 다릅니다.

항목	안와저 골절	안와내벽 골절
부비동	상악동	사골동
감돈된 외안근	하직근 및 하사근	내직근
주요 증상	상하 복시	수평 복시
감각 장애	안와하신경 (볼 부위~상순)	드물다

Q 안와 내벽 골절은 안와저 골절과 어떻게 다른가요?

안와저 골절은 안와저(상악골)의 골절이고, 안와 내벽 골절은 사골의 지판(lamina papyracea) 골절입니다. 둘은 자주 동반됩니다. 안와저 골절에서는 안와하신경 영역의 감각 이상이 흔하지만, 안와 내벽 골절에서는 내직근이 감돈되어 수평 방향의 안구 운동 장애가 주로 나타납니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Shin J, et al. Reconstruction of Medial Wall Blowout Fracture Defect with a Combination of Resorbable Meshed Plate and Cancellous Bone Allograft. Biomed Res Int. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6815640. License: CC BY.

CT 영상을 기반으로 골 결손의 3D 형태가 추정되며, 빨간 선은 인레이법에 의한 해면골 동종 이식으로 대체될 결손 영역을 나타냅니다. 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 안와 내벽 골절에 해당합니다.

자각 증상

단독 내벽 골절은 무증상일 수 있습니다.

복시: 수평 주시 시 발생합니다. 내직근이 감돈되면 외전 제한이 발생하고, 내전위 고정으로 인한 수평 복시가 특징적입니다. 감돈이 없더라도 연부 조직 부종이나 근육 타박으로 발생할 수 있습니다.
비출혈(epistaxis): 골절로 인해 부비동에 저류된 출혈이 비강으로 유입됩니다.
안구 운동 시 통증: 감돈을 동반한 증례에서 발생합니다.
피하기종: 코를 풀고 난 후 안와 주위 부종이 악화됩니다. 안와와 비강의 교통을 시사하는 중요한 증상입니다. 수상 후 강하게 코를 풀어 안와 기종이 생기고, 안검 부종이나 안구 운동 장애가 악화될 수 있습니다.
안심반사: 감돈을 동반한 소아·청년 성인에서 발생할 수 있습니다. 오심, 구토, 서맥, 어지러움, 실신이 나타납니다. 미주신경 반사에 의한 것입니다. 폐쇄형 골절에서는 두개내압 항진 증상으로 오진되어 진단이 지연되는 문제가 있습니다.

Q 코를 풀고 나서 눈 주변이 부은 이유는 무엇인가요?

안와 내벽 골절로 안와와 부비동이 교통된 상태에서 코를 풀면 공기가 안와 내로 침입하여 안와 기종이 발생합니다. 이로 인해 안와 주위 부종이 급속히 악화됩니다. 골절 후 2주 이내에는 코를 풀지 않도록 지도합니다.

임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)

안구운동장애: 내전 및 외전 시 수평 안구 운동이 제한됩니다. 내직근 감입으로 인한 외전 제한이 현저하며, 감입 정도에 따라 내전위 고정이 됩니다. 안와 내 출혈이나 기종이 있는 경우 더욱 악화됩니다.
안구함몰: Hertel 안구돌출계로 측정합니다. 초기에는 연부조직 부종으로 가려질 수 있습니다. 큰 개방형 골절에서는 수상 후 약 2주 후 부종이 완화된 후 현저해집니다. 경과 관찰에서 반복 측정이 중요합니다.
안와기종: 내벽 골절에서는 사골동으로부터의 공기 유입이 특히 현저합니다. 소량의 기종이라도 전방향으로 심한 안구운동 제한을 초래합니다. 수일 내에 자연 흡수됩니다.
촉진 소견: 기종을 나타내는 나음(crepitus)이나 단차 변형(step off deformity)을 확인합니다.
구후출혈: 드물지만 중증 예에서 발생할 수 있습니다. 통증성 안구돌출, 안압 상승, 시신경 압박으로 인한 시력 저하를 초래하며, 안와 구획 증후군으로 응급 중재가 필요합니다.
안심반사의 전신 평가: 특히 소아·청년의 외안근 감입 예에서 서맥, 오심, 구토, 실신, 심장 차단이 있는지 평가합니다.
합병 안구 손상: 안검 열상, 안구 파열, 홍채 분리, 수정체 불안정증, 외상성 백내장, 유리체 출혈, 망막 진탕, 망막 출혈/박리, 외상성 시신경병증의 합병을 확인합니다.

Q 안와 내벽 골절에서 아이가 구토하는 이유는 무엇인가요?

외안근이 골절 부위에 감입되면 안심반사(미주신경 반사)가 발생하여 오심, 구토, 서맥이 나타납니다. 이 증상은 두개내압 항진 증상으로 오인되기 쉬우며, 신경외과나 소아과로 이송되어 진단이 지연될 수 있습니다. 외상 후 구토를 보이는 소아에서는 안와 골절의 합병을 적극적으로 의심해야 합니다⁶⁾.

3. 원인과 위험 요인

안와 내벽 골절의 발병 기전에는 유압설과 좌굴설의 두 가지 이론이 있습니다. 많은 경우 두 메커니즘의 조합으로 발생합니다.

유압설

기전: 안와 주위 외부 충격 → 안와 내압 상승 → 안와저·내벽으로 압력 전달 → 골절.

근거: 외측벽과 안와 천장은 충분한 두께로 견딜 수 있지만, 얇은 내벽·저벽이 먼저 파괴됩니다.

좌굴설

기전: 안와연에 직접적인 힘 → 더 취약한 안와저 및 내벽으로 전달 → 골절.

근거: 안와연에 가해진 힘이 안와벽을 따라 전파되어 취약 부위에 집중됨.

안와 내벽 골절은 콧등에 대한 타격 등 내측 방향의 외력에 의해 특히 발생하기 쉽습니다. 골절 유형은 분쇄골절, 경첩골절, 함입골절, 트랩도어 골절로 분류됩니다. 분쇄골절이 가장 흔하며, 골편과 안와 내용물이 사골동 내로 탈출합니다. 폐쇄형 골절은 젊은 환자에서 흔하며, 뼈가 원래 모양으로 돌아갈 때 외안근이나 연조직이 균열 부위에 감금됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

영상 검사

안와 CT(컴퓨터 단층촬영)는 골절 진단의 주요 도구입니다. 골절의 위치와 크기, 외안근 감금, 구후 출혈 평가에 사용됩니다. 외과적 복원 계획 수립에도 필수적입니다. 관상면 및 시상면을 포함한 촬영이 필수이며, 사골동으로의 연조직 탈출과 내직근 감금 여부를 확인합니다.

각 영상 검사법의 특성은 다음과 같습니다.

검사법	권장도	주요 용도
CT (관상면 및 시상면 포함)	일차 선택	골절 평가, 감금, 수술 계획
단순 X선	비권장	골절 검출률 50% 미만
MRI	보조적	부비동 점액낭종 등 추가 평가

CT는 연부조직 조건(뼈와 연부조직의 위치 관계, 변위, 탈출, 감돈, 교액)과 골 조건(미세 골절 관찰)을 모두 지시해야 합니다. 안와 지방이 사골동 및 상악동으로 탈출하는 소견은 CT 연부조직 조건에서 확인합니다. 사골동의 불투과성은 단순 X선에서도 관찰될 수 있지만 민감도가 낮아 방사선 피폭에 상응하는 정보를 얻을 수 없습니다. MRI는 알려지지 않은 금속성 안내 이물의 우려로 인해 외상 후 첫 번째 선택이 되지 않습니다.

CT 촬영에서는 횡단면이 기본이지만, 관상면이 유용한 경우 3차원 재구성으로 얻습니다. 뇌 표시 조건에서는 안와 지방이 표시되지 않을 수 있으며, 연부조직 조건(윈도우 폭 조정)으로 변경하면 안와 지방과 안와 내 기종 상태를 확인하기 쉬워집니다.

영상 분류로는 개방형(골절편, 연부조직이 부비동으로 크게 편위)과 폐쇄형(영상 변화가 미미하고 약간 편위된 골절 부위에 연부조직이 끼인 모양, missing rectus sign)이 있습니다.

임상 진단 및 기능 평가

안와 주위 외상 병력에 더해 수평 방향의 안구 운동 장애, 기종, 안구 함몰이 갖춰지면 내벽 골절이 시사됩니다. 확진은 방사선학적 검사에 의합니다.

복시 평가에는 가림법, 양안 단일 시야 검사, Hess 적녹 검사(가장 정밀)를 사용합니다. Hess 차트에서는 내직근 마비 패턴(외전 제한)을 확인하고 감돈 정도를 평가합니다.

감별 진단

골절을 동반하지 않은 안와 주위 피하 출혈(수평 주시에 국한되지 않는 운동 제한)
외상 후 근육 마비, 출혈, 타박상(감돈을 모방)
시신경관 골절, 두개저 골절, 안면골 골절, 안구 손상의 합병

Q 왜 CT가 MRI보다 우선되는가?

외상 후 안내에 금속 이물이 존재할 가능성이 있어 MRI는 안전성 측면에서 일차 선택이 되지 않습니다. 또한 CT는 뼈 묘사에 뛰어나 골절, 감돈, 구후 출혈 평가에 가장 적합합니다. MRI는 부비동 점액낭종 등 추가 평가가 필요한 경우 보조적으로 사용됩니다.

5. 표준 치료법

보존적 치료(경과 관찰)

다음의 경우 보존적 치료가 적응됩니다.

양호한 외안근 운동으로 최소한의 복시가 있는 경우
유의하지 않은 안구 함몰(<2mm, 미용적으로 허용 가능)
감돈을 동반하지 않은 복시(자연 회복 가능)
안구 운동 장애/복시가 경미하고 영상 변화가 가역적이라고 판단된 경우

보존적 치료의 기본 지침으로, 손상 후 2주 이내에는 코를 풀지 않도록 지도합니다. 안와 기종 발생 방지와 부비동 내 비무균 조직의 안와강 침입 방지가 목적입니다. 항생제의 역할에 대해서는 논란이 있습니다. 스테로이드(prednisolone 1 mg/kg, 10일)로 부종을 감소시키고 감돈 환자 식별을 용이하게 한다는 보고가 있습니다. 안와 기종은 보통 1-2주 내에 자연 흡수됩니다.

수술 적응증

수술 적응증 판단 기준은 다음과 같습니다.

분류	조건	수술 시기
응급 수술	폐쇄성 골절 및 외안근 감금	손상 후 24시간 이내
조기 수술	연부조직 감금 (근육 제외)	보통 2주 이내
조기 수술	지속되는 안심반사	즉시
조기 수술	증상이 있는 복시 및 견인검사 양성	이상적으로 2주 이내
조기 수술	CT상 외안근 감금 확인	즉시
조기 수술	개방성 골절로 인한 비가역적 안구 운동 장애	반흔 형성 전 정복
선택적 수술	큰 골절로 인한 안구 함몰	2주 후에도 가능

안구 파열, 안내 손상 또는 내과적 동반 질환이 있는 경우 수술이 연기될 수 있습니다. 만성적인 경우에도 영상 검사를 통해 수술 적응증이 될 수 있습니다.

수술 지연은 예후를 악화시킵니다. 14일 이내에 복원하면 안구 함몰 잔존율이 약 20%인 반면, 6개월 이후 복원하면 약 72%에서 잔존합니다. 수술 시기에 관한 연구에 따르면 2주 이내에 수술을 받은 환자의 복시 해소율은 58%였던 반면, 4주 이후에는 38.1%에 그쳤습니다. Damgaard 등의 442례를 대상으로 한 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서도 14일 이후 지연 수술군에서 수술 후 복시 잔존의 오즈비가 3.3으로 유의하게 증가했습니다 ²⁾.

수술 접근법

개방적 접근법

적응증: 내벽 하부 및 안와저 복합 골절.

절개: 속눈썹 아래 절개 또는 경결막 절개(내벽 하부), 경누구 접근법 또는 경내안각 절개(Lynch 절개) 또는 Kroum 절개(단독 내벽 골절). 경누구 접근법은 피부 반흔을 남기지 않으며 내벽에서 안와저까지 광범위하게 노출할 수 있고 합병증률도 낮습니다 ^{3) 4)}.

합병증: 안검 위치 이상, 안와하 신경 감각 이상(2~8주 내 호전). 속눈썹 아래 절개는 반흔성 외반의 위험이 있습니다. Lynch 절개는 내안각부 반흔에 주의해야 합니다.

장점: 수술 시간, 입원 기간, 비용이 약간 유리합니다.

내시경적 접근법

절차: 갈고리돌기 절제 → 사골동 개방술(ethmoidectomy) → 골절 부위 확인 → 탈출 조직 정복 → 임플란트 삽입(실라스틱, 메로셀, 메드포어 등).

확인: 강제 견인 검사(forced duction test)와 맥박 검사(pulse test)로 안구 운동과 임플란트 위치를 확인한다.

합병증: 상악동염(동 배출 장애), 골편의 안와 내 전위, 수술 후 비강 패킹 필요. 임플란트 크기가 너무 크면 탈출(extrusion)을 포함한 합병증이 증가한다.

장점: 조기 수복에 사용 가능, 안구 견인이 적음. 내벽 골절 및 트랩도어 골절에 적합. 큰 결손에는 사용 불가⁵⁾.

재건 재료 및 수술 절차

경피적 또는 경결막적으로 안와연 골막에 도달하고, 골막 절개 후 수술 시야를 후방으로 확장한다. 탈출된 안와 지방 및 내직근을 정복하고, 골편을 원래 위치로 복원한 후 인공골 또는 흡수성 플레이트로 골벽을 재건한다. 생체흡수성 폴리머(폴리-L-락트산 PLLA)를 주성분으로 하는 흡수성 임플란트나 실리콘 시트로 안와벽을 재건하는 방법이 널리 사용된다.

Q 수술을 긴급히 시행해야 하는가?

폐쇄형 골절에서 외안근 감돈이 증명된 경우 근육 괴사의 위험이 있으므로 손상 후 24시간 이내에 응급 수술이 필요하다. 반면, 감돈이 없는 증례에서는 2주 이후로 연기할 수도 있다. 수술 지연이 예후를 악화시키므로 적응증 판단은 신속히 이루어져야 한다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

안와 내벽은 안와벽 중 가장 얇으며, 사골 판(lamina papyracea)이 주체를 이룬다. 안와 골절(blow-out fracture)은 정의상 안와연을 포함하지 않는 순수 내부 골절이다. 안와 내압이 상승할 때 가장 얇은 사골 판이 먼저 파열되고, 내직근과 안와 지방이 사골동 내에 감돈된다.

골절 유형별 병태생리는 다음과 같다.

개방형 골절: 골편이 부비동으로 크게 전위된다. 안와 지방이 사골동 및 상악동으로 탈출한다. 중등도의 안구 운동 제한과 안구 함몰이 잔존하기 쉬우며, 수술 적응증을 적극적으로 검토한다.
폐쇄형 골절(트랩도어형): 젊은 층에 많다. 뼈가 원래 모양으로 돌아갈 때 외안근 및 주변 연조직이 균열 부위에 감돈된다. 심한 안구 운동 제한이 발생하며, 응급 수술 적응증이 된다.
분쇄 골절: 골편과 안와 내용물(외안근, 지방, 연조직)이 사골동으로 탈출합니다.
트랩도어 골절: 골편이 열렸다 닫히면서 조직을 끼웁니다.
내파 골절(blow-in fracture): 골편이 안와 내로 돌출됩니다.

안구 함몰의 발생 기전은 안와 내용물이 부비동으로 탈출하여 안와 용적이 증가하고 안구가 후방으로 이동하는 것입니다. 안와 용적이 13% 이상 증가하면 안구 함몰이 발생합니다.

안와 지방에는 얇은 격막(안와 격막)이 있습니다. 외안근 근처의 격막이 포착되면 근육 자체의 감돈 없이도 안구 운동 제한이 발생합니다. 내직근의 심한 교액은 근육 괴사로 이어져 영구적인 외전 제한(수평 복시)이 남을 수 있습니다. 조기 정복 수술을 하면 복시와 안구 함몰이 개선될 수 있지만, 내직근 괴사가 발생한 경우 영구적인 복시가 됩니다.

7. 참고문헌

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