Eine mediale Orbitawandfraktur (orbital medial wall fracture) ist eine Fraktur der Lamina papyracea, die die mediale Wand der Orbita bildet. Die untere und mediale Wand der Orbita sind sehr dünn und stellen Prädilektionsstellen dieser Erkrankung dar. Die Lamina papyracea erreicht an der dünnsten Stelle 0,2 mm und ist gegenüber stumpfer Gewalt anfällig.
Ein isoliertes Auftreten ist relativ selten; in den meisten Fällen tritt sie zusammen mit einer Orbitabodenfraktur oder als Teil einer Kombinationsfraktur auf. Frakturen des Stirnbeins, des Nasoethmoidalbereichs und des Oberkiefers können ebenfalls vorkommen. Orbitafrakturen ohne Beteiligung des Orbitarandes werden auch als „Blow-out-Frakturen“ bezeichnet.
Die Ursache ist fast immer ein stumpfes Trauma periorbital. Verkehrsunfälle, sportliche Aktivitäten, Gewalt, Stürze und Sturzunfälle sind die Hauptverletzungsmechanismen. Sie treten häufiger bei Männern auf, und Kontaktsportarten sind ein wesentlicher Risikofaktor. Aufgrund der Gesichtsentwicklung und des Pneumatisationszustands der Nasennebenhöhlen variieren die Frakturmuster mit dem Alter.
Die mediale Orbitawandfraktur und die Orbitabodenfraktur (09-24) sind beide Arten von Blow-out-Frakturen, unterscheiden sich jedoch in der betroffenen Nasennebenhöhle, dem eingeklemmten äußeren Augenmuskel und den auftretenden Symptomen.
| Merkmal | Orbitabodenfraktur | Orbitainnenwandfraktur |
|---|---|---|
| Nasennebenhöhle | Kieferhöhle | Siebbeinhöhle |
| Eingeklemmter äußerer Augenmuskel | Musculus rectus inferior, Musculus obliquus inferior | Musculus rectus medialis |
| Hauptsymptome | Vertikale Diplopie (nach oben/unten) | Horizontale Diplopie |
| Sensibilitätsstörung | Nervus infraorbitalis (Wange bis Oberlippe) | Selten |
Eine Orbitabodenfraktur ist ein Bruch des Orbitabodens (Oberkieferknochen), während eine Fraktur der medialen Orbitawand ein Bruch der Lamina papyracea des Siebbeins ist. Beide treten häufig gemeinsam auf. Bei Orbitabodenfrakturen kommt es häufig zu Sensibilitätsstörungen im Bereich des Nervus infraorbitalis, während bei Frakturen der medialen Orbitawand aufgrund der Einklemmung des Musculus rectus medialis vor allem horizontale Augenbewegungsstörungen im Vordergrund stehen.
Eine isolierte Fraktur der medialen Wand kann asymptomatisch sein.
Bei einer Fraktur der medialen Orbitawand, die eine Verbindung zwischen Orbita und Nasennebenhöhlen schafft, kann beim Naseputzen Luft in die Orbita eindringen und ein Orbitalemphysem verursachen. Dies führt zu einer raschen Zunahme der periorbitalen Schwellung. Es wird empfohlen, in den ersten zwei Wochen nach der Fraktur nicht die Nase zu putzen.
Wenn die äußeren Augenmuskeln in der Frakturstelle eingeklemmt werden, kommt es zum okulokardialen Reflex (Vagusreflex), der Übelkeit, Erbrechen und Bradykardie verursacht. Diese Symptome werden leicht mit erhöhtem intrakraniellen Druck verwechselt, was zu einer Verzögerung der Diagnose führt, da der Patient zu Neurochirurgen oder Kinderärzten überwiesen wird. Bei Kindern mit Erbrechen nach einem Trauma sollte aktiv eine Orbitafraktur in Betracht gezogen werden6).
Die Pathogenese von medialen Orbitawandfrakturen umfasst zwei Theorien: die hydraulische Hypothese und die Knicktheorie (Buckling). In den meisten Fällen liegt eine Kombination beider Mechanismen vor.
Hydraulische Hypothese
Mechanismus: Äußerer Aufprall um die Orbita → Anstieg des intraorbitalen Drucks → Druckübertragung auf den Orbitaboden und die mediale Wand → Fraktur.
Begründung: Die laterale Wand und das Orbitadach sind ausreichend dick und widerstandsfähig, aber die dünnere mediale Wand und der Boden versagen zuerst.
Knicktheorie
Mechanismus : Direkte Kraft auf den Orbitarand → Übertragung auf den schwächeren Orbitaboden und die mediale Wand → Fraktur.
Begründung : Die Kraft auf den Orbitarand breitet sich über die Orbitawand aus und konzentriert sich auf die schwachen Bereiche.
Frakturen der medialen Orbitawand treten besonders bei Schlägen auf den Nasenrücken oder bei nach innen gerichteten Kräften auf. Die Frakturtypen werden unterteilt in Trümmerfrakturen (comminuted), Scharnierfrakturen (hinge), Blow-in-Frakturen und Falltürfrakturen (trapdoor). Trümmerfrakturen sind am häufigsten, wobei Knochenfragmente und Orbitainhalt in die Siebbeinhöhle hernieren. Geschlossene Frakturen treten häufiger bei jungen Menschen auf, bei denen der Knochen in seine ursprüngliche Form zurückkehrt und die äußeren Augenmuskeln und Weichteile in der Frakturspalte eingeklemmt werden.
Die Orbita-CT (Computertomographie) ist das wichtigste Instrument zur Frakturdiagnose. Sie dient der Beurteilung von Frakturlokalisation und -größe, Einklemmung der äußeren Augenmuskeln und retrobulbärer Blutung. Sie ist auch für die Planung der chirurgischen Reparatur unerlässlich. Aufnahmen in koronarer und sagittaler Ebene sind obligatorisch, um eine Herniation von Weichteilen in die Siebbeinhöhle und eine Einklemmung des Musculus rectus medialis zu überprüfen.
Die Eigenschaften der einzelnen bildgebenden Verfahren sind unten aufgeführt.
| Untersuchungsmethode | Empfehlungsgrad | Hauptanwendung |
|---|---|---|
| CT (einschließlich koronarer und sagittaler Aufnahmen) | Erste Wahl | Frakturbeurteilung, Einklemmung, Operationsplanung |
| Röntgenübersichtsaufnahme | Nicht empfohlen | Frakturdetektionsrate < 50 % |
| MRT | Ergänzend | Zusätzliche Beurteilung von Sinusmukozelen usw. |
Die CT sollte sowohl im Weichteilfenster (zur Beurteilung von Lagebeziehungen, Verschiebungen, Herniationen, Einklemmungen und Strangulationen zwischen Knochen und Weichteilen) als auch im Knochenfenster (zur Beobachtung feiner Frakturen) durchgeführt werden. Eine Herniation von Orbitalfett in die Siebbein- und Kieferhöhle wird im Weichteilfenster bestätigt. Die Trübung der Siebbeinhöhle kann auch im Röntgenbild gesehen werden, aber die Sensitivität ist gering und die erhaltenen Informationen rechtfertigen die Strahlenbelastung nicht. Die MRT ist nach einem Trauma nicht die erste Wahl, da die Gefahr eines unbekannten metallischen intraokularen Fremdkörpers besteht.
Bei der CT-Bildgebung sind axiale Schnitte die Grundlage, aber wenn koronare Schnitte nützlich sind, werden sie durch dreidimensionale Rekonstruktion gewonnen. In der Hirndarstellung wird das Orbitalfett möglicherweise nicht angezeigt; durch Umschalten auf das Weichteilfenster (Anpassung der Fensterbreite) wird die Beurteilung des Orbitalfetts und eines Orbitaemphysems erleichtert.
Die bildgebende Klassifikation umfasst den offenen Typ (starke Verlagerung von Knochenfragmenten und Weichteilen in die Nasennebenhöhlen) und den geschlossenen Typ (geringe bildgebende Veränderungen, Weichteile in einer leicht dislozierten Fraktur eingeklemmt, fehlendes Rektuszeichen).
Ein Trauma in der Orbitalregion zusammen mit horizontaler Bewegungseinschränkung, Emphysem und Enophthalmus deutet auf eine Fraktur der medialen Wand hin. Die Bestätigung erfolgt durch radiologische Untersuchung.
Zur Beurteilung von Doppelbildern werden der Abdecktest, das binokulare Einfachsehfeld und der Hess-Lancaster-Test (der genaueste) verwendet. Das Hess-Diagramm zeigt ein Muster einer Medialrektuslähmung (Abduktionseinschränkung) und bewertet den Grad der Einklemmung.
Nach einem Trauma kann ein intraokularer Metallfremdkörper vorhanden sein, und die MRT ist aus Sicherheitsgründen nicht die erste Wahl. Außerdem ist die CT hervorragend für die Darstellung von Knochen geeignet und am besten zur Beurteilung von Frakturen, Einklemmungen und retrobulbären Blutungen geeignet. Die MRT wird ergänzend eingesetzt, wenn eine zusätzliche Beurteilung wie bei einer Sinusmukozele erforderlich ist.
Eine konservative Behandlung ist in folgenden Fällen indiziert:
Zu den grundlegenden Anweisungen der konservativen Behandlung gehört, dass der Patient in den ersten 2 Wochen nach dem Trauma nicht die Nase putzen soll. Dies dient der Verhinderung eines Orbitalemphysems und des Eindringens von nicht sterilem Gewebe aus den Nasennebenhöhlen in die Orbita. Die Rolle von Antibiotika ist umstritten. Es gibt Berichte, dass Steroide (Prednisolon 1 mg/kg für 10 Tage) das Ödem reduzieren und die Identifizierung von Patienten mit Einklemmung erleichtern. Ein Orbitalemphysem resorbiert sich normalerweise innerhalb von 1–2 Wochen spontan.
Die Kriterien für eine Operationsindikation sind wie folgt:
| Kategorie | Bedingung | Operationszeitpunkt |
|---|---|---|
| Notoperation | Geschlossene Fraktur + Einklemmung der äußeren Augenmuskeln | Innerhalb von 24 Stunden nach Verletzung |
| Frühoperation | Einklemmung von Weichteilen (außer Muskeln) | In der Regel innerhalb von 2 Wochen |
| Frühoperation | Anhaltender okulokardialer Reflex | Sofort |
| Frühoperation | Symptomatische Diplopie + positiver Traktionstest | Idealerweise innerhalb von 2 Wochen |
| Frühoperation | CT-Nachweis einer Einklemmung der äußeren Augenmuskeln | Sofort |
| Frühoperation | Offene Fraktur mit irreversibler Augenbewegungsstörung | Reposition vor Narbenbildung |
| Elektive Operation | Enophthalmus durch große Fraktur | Auch nach 2 Wochen möglich |
Bei Bulbusruptur, intraokularen Verletzungen oder internistischen Begleiterkrankungen kann die Operation verschoben werden. Auch alte Fälle können operationswürdig sein, was bildgebend beurteilt wird.
Eine Operationsverzögerung verschlechtert die Prognose. Bei Reparatur innerhalb von 14 Tagen beträgt die Enophthalmus-Rate etwa 20 %, nach 6 Monaten etwa 72 %. Eine Studie zum Operationszeitpunkt ergab eine Diplopielösungsrate von 58 % bei Patienten, die innerhalb von 2 Wochen operiert wurden, gegenüber 38,1 % nach 4 Wochen. Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Damgaard et al. mit 442 Fällen zeigte eine signifikant erhöhte Odds Ratio von 3,3 für persistierende postoperative Diplopie in der Gruppe mit verzögerter Operation nach 14 Tagen 2).
Offener Zugang
Indikationen: Kombinierte Fraktur der medialen Wand und des Orbitabodens.
Inzision: Subziliäre oder transkonjunktivale Inzision (untere mediale Wand), transkarunkulärer Zugang oder transkantale Inzision (Lynch-Inzision) / Kroom-Inzision (isolierte mediale Wandfraktur). Der transkarunkuläre Zugang hinterlässt keine Hautnarbe, ermöglicht eine breite Exposition von der medialen Wand bis zum Orbitaboden und hat eine niedrige Komplikationsrate 3) 4).
Komplikationen: Lidfehlstellung, Hypästhesie des Nervus infraorbitalis (Besserung in 2–8 Wochen). Die subziliäre Inzision birgt das Risiko eines narbigen Ektropiums. Bei der Lynch-Inzision ist auf die Narbe am inneren Augenwinkel zu achten.
Vorteile: Leicht günstiger bei Operationszeit, Krankenhausaufenthalt und Kosten.
Endoskopischer Zugang
Vorgehen: Resektion des Processus uncinatus → Ethmoidektomie → Identifikation der Frakturstelle → Reposition des prolabierten Gewebes → Implantateinlage (Silastic, Merocel, Medpor etc.).
Kontrolle: Forced-Duction-Test und Pulstest zur Überprüfung der Augenbeweglichkeit und Implantatposition.
Komplikationen: Sinusitis maxillaris (Abflussstörung der Nebenhöhlen), Eindringen von Knochenfragmenten in die Orbita, Notwendigkeit einer postoperativen Nasentamponade. Zu große Implantate erhöhen die Komplikationsrate, einschließlich Extrusion.
Vorteile: Frühreparation möglich, geringere Augenbelastung. Geeignet für mediale Wandfrakturen und Trapdoor-Frakturen. Nicht verwendbar bei großen Defekten 5).
Über einen perkutanen oder transkonjunktivalen Zugang wird das Periost des Orbitarands erreicht. Nach Periostinzision wird das Operationsfeld nach hinten erweitert. Das prolabierte Orbitafett und der Musculus rectus medialis werden reponiert, die Knochenfragmente in ihre ursprüngliche Position zurückgebracht und anschließend die Knochenwand mit künstlichem Knochen oder resorbierbaren Platten rekonstruiert. Bioresorbierbare Polymere (Poly-L-Milchsäure PLLA) als resorbierbare Implantate oder Silikonfolien werden häufig zur Rekonstruktion der Orbitawand verwendet.
Bei geschlossenen Frakturen mit nachgewiesener Einklemmung eines äußeren Augenmuskels ist aufgrund der Gefahr einer Muskelnekrose eine Notoperation innerhalb von 24 Stunden nach Verletzung erforderlich. Bei Fällen ohne Einklemmung ist eine Verschiebung um mehr als zwei Wochen möglich. Eine Operationsverzögerung verschlechtert die Prognose, daher ist die Indikationsstellung zügig vorzunehmen.
Die mediale Orbitawand ist die dünnste der Orbitawände und wird hauptsächlich von der Lamina papyracea des Siebbeins (Orbital lamina) gebildet. Die Orbitafraktur (Blow-out-Fraktur) ist definitionsgemäß eine reine Innenfraktur ohne Beteiligung des Orbitarands. Bei erhöhtem Orbitadruck reißt die dünnste Lamina papyracea zuerst ein, und der Musculus rectus medialis sowie Orbitafett werden in das Siebbein eingeklemmt.
Die Pathophysiologie nach Frakturtyp ist wie folgt:
Der Entstehungsmechanismus des Enophthalmus ist die Vergrößerung des Orbitalvolumens durch Herniation von Orbitainhalt in die Nasennebenhöhlen, wodurch der Augapfel nach hinten verlagert wird. Eine Zunahme des Orbitalvolumens um mehr als 13 % führt zu einem Enophthalmus.
Das Orbitafett enthält dünne Septen (Orbitalsepten). Wenn die Septen in der Nähe der äußeren Augenmuskeln eingeklemmt werden, kann es zu einer Bewegungseinschränkung des Auges kommen, auch ohne direkte Einklemmung des Muskels. Eine schwere Strangulation des Musculus rectus medialis kann zu einer Muskelnekrose führen, die eine dauerhafte Abduktionseinschränkung (horizontaler Doppelbilder) zur Folge hat. Eine frühzeitige Repositionsoperation kann Doppelbilder und Enophthalmus verbessern, aber wenn eine Nekrose des Musculus rectus medialis auftritt, bleiben die Doppelbilder dauerhaft bestehen.
Yu DY, Chen CH, Tsay PK, Leow AM, Pan CH, Chen CT. Surgical Timing and Fracture Type on the Outcome of Diplopia After Orbital Fracture Repair. Ann Plast Surg. 2016;76 Suppl 1:S91-5. PMID: 26808744.
Damgaard OE, Larsen CG, Felding UA, Toft PB, von Buchwald C. Surgical Timing of the Orbital “Blowout” Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(3):387-90. PMID: 27165680.
Nguyen DC, Shahzad F, Snyder-Warwick A, Patel KB, Woo AS. Transcaruncular Approach for Treatment of Medial Wall and Large Orbital Blowout Fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016;9(1):46-52. PMID: 26889348; PMCID: PMC4755730.
Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular Approach to Reconstruct Isolated Medial Orbital Fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010;9(4):355-8. PMID: 22190773; PMCID: PMC3244106.
Bonsembiante A, Valente L, Ciorba A, Galiè M, Pelucchi S. Transnasal Endoscopic Approach for the Treatment of Medial Orbital Wall Fractures. Ann Maxillofac Surg. 2019;9(2):248-251. PMID: 31909026; PMCID: PMC6933993.
Basnet A, Chug A, Simre S, Vyas A, Shrestha S. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57842. PMID: 38725748; PMCID: PMC11081518.
