कक्षा की भीतरी दीवार का फ्रैक्चर (ऑर्बिटल मीडियल वॉल फ्रैक्चर) कक्षा की मध्य दीवार बनाने वाली एथमॉइड पेपिरेशिया (लैमिना पेपिरेशिया) का फ्रैक्चर है। कक्षा की निचली और भीतरी दीवारें बहुत पतली होती हैं और इस रोग के लिए प्रमुख स्थल हैं। एथमॉइड पेपिरेशिया सबसे पतले स्थान पर 0.2 मिमी तक पहुँचती है और कुंद बल के प्रति कमजोर होती है।
पृथक घटना अपेक्षाकृत दुर्लभ है; अधिकांश मामलों में यह कक्षा तल फ्रैक्चर के साथ या संयुक्त फ्रैक्चर के भाग के रूप में होता है। ललाट अस्थि, नासोएथमॉइड और मैक्सिला के फ्रैक्चर भी जुड़ सकते हैं। कक्षीय फ्रैक्चर जो कक्षीय किनारे को शामिल नहीं करते, उन्हें ‘ब्लो-आउट फ्रैक्चर’ भी कहा जाता है।
कारण लगभग हमेशा कक्षा के आसपास कुंद आघात होता है। सड़क दुर्घटनाएँ, खेल गतिविधियाँ, हिंसा, गिरना और गिरने की दुर्घटनाएँ मुख्य चोट तंत्र हैं। यह पुरुषों में अधिक होता है, और संपर्क खेल प्रमुख जोखिम कारक हैं। चेहरे के विकास और साइनस के वातीकरण की स्थिति के अनुसार, उम्र के साथ फ्रैक्चर पैटर्न भिन्न होता है।
कक्षा की भीतरी दीवार का फ्रैक्चर और कक्षा तल फ्रैक्चर (09-24) दोनों ब्लो-आउट फ्रैक्चर के प्रकार हैं, लेकिन प्रभावित साइनस, फंसी बाह्य नेत्र पेशी और उत्पन्न लक्षण भिन्न होते हैं।
| विषय | ऑर्बिटल फ्लोर फ्रैक्चर | ऑर्बिटल दीवार फ्रैक्चर |
|---|---|---|
| परानासल साइनस | मैक्सिलरी साइनस | एथमॉइड साइनस |
| फँसी हुई बाह्य नेत्र पेशी | अवर रेक्टस, अवर ऑब्लिक | मध्य रेक्टस |
| मुख्य लक्षण | ऊर्ध्वाधर द्विदृष्टि (ऊपर/नीचे) | क्षैतिज द्विदृष्टि |
| संवेदी विकार | इन्फ्राऑर्बिटल तंत्रिका (गाल से ऊपरी होंठ) | दुर्लभ |
कक्षीय तल फ्रैक्चर कक्षीय तल (मैक्सिलरी हड्डी) का फ्रैक्चर है, जबकि कक्षीय आंतरिक दीवार फ्रैक्चर एथमॉइड हड्डी की पेपिरेशियस प्लेट का फ्रैक्चर है। दोनों अक्सर एक साथ होते हैं। कक्षीय तल फ्रैक्चर में इन्फ्राऑर्बिटल तंत्रिका क्षेत्र में संवेदनात्मक असामान्यताएं होने की संभावना अधिक होती है, जबकि कक्षीय आंतरिक दीवार फ्रैक्चर में मीडियल रेक्टस मांसपेशी के फंसने के कारण क्षैतिज नेत्र गति में बाधा प्रमुख होती है।
पृथक आंतरिक दीवार फ्रैक्चर कभी-कभी लक्षणहीन हो सकता है।
कक्षीय आंतरिक दीवार के फ्रैक्चर के कारण कक्षा और परानासल साइनस के बीच संचार होने पर, नाक साफ करने से हवा कक्षा में प्रवेश कर जाती है, जिससे कक्षीय वातस्फीति होती है। इससे आंखों के आसपास सूजन तेजी से बढ़ जाती है। फ्रैक्चर के बाद दो सप्ताह तक नाक साफ न करने की सलाह दी जाती है।
जब बाह्य नेत्र पेशी फ्रैक्चर स्थल में फंस जाती है, तो नेत्र-हृदय प्रतिवर्त (वेगस प्रतिवर्त) होता है, जिससे मतली, उल्टी और मंदनाड़ी उत्पन्न होती है। ये लक्षण अक्सर बढ़े हुए अंतःकपालीय दबाव के लक्षण समझ लिए जाते हैं, जिससे निदान में देरी होती है और रोगी को न्यूरोसर्जन या बाल रोग विशेषज्ञ के पास भेजा जाता है। आघात के बाद उल्टी वाले बच्चे में कक्षीय फ्रैक्चर की संभावना पर सक्रिय रूप से संदेह किया जाना चाहिए6)।
कक्षीय मध्य दीवार फ्रैक्चर की उत्पत्ति में दो सिद्धांत हैं: हाइड्रोलिक परिकल्पना और बकलिंग सिद्धांत। अधिकांश मामलों में दोनों तंत्रों का संयोजन होता है।
हाइड्रोलिक परिकल्पना
तंत्र : कक्षा के चारों ओर बाहरी आघात → अंतःकक्षीय दबाव में वृद्धि → कक्षीय तल और मध्य दीवार पर दबाव संचरण → फ्रैक्चर।
प्रमाण : पार्श्व दीवार और कक्षीय छत पर्याप्त मोटी होती हैं और सहन कर सकती हैं, लेकिन पतली मध्य दीवार और तल पहले टूटते हैं।
बकलिंग सिद्धांत
तंत्र : कक्षीय किनारे पर सीधा बल → अधिक कमजोर कक्षीय तल और भीतरी दीवार पर संचरण → फ्रैक्चर।
कारण : कक्षीय किनारे पर बल कक्षीय दीवार के माध्यम से फैलता है और कमजोर क्षेत्रों पर केंद्रित होता है।
कक्षीय भीतरी दीवार का फ्रैक्चर विशेष रूप से नाक के पुल पर आघात या अंदर की ओर बल के कारण होता है। फ्रैक्चर के प्रकारों में कमिन्यूटेड, हिंज, ब्लो-इन और ट्रैपडोर फ्रैक्चर शामिल हैं। कमिन्यूटेड फ्रैक्चर सबसे आम है, जिसमें हड्डी के टुकड़े और कक्षीय सामग्री एथमॉइड साइनस में हर्निएट हो जाती है। बंद फ्रैक्चर युवाओं में अधिक होते हैं, जहां हड्डी अपने मूल आकार में लौटती है और बाह्य नेत्र पेशियाँ तथा कोमल ऊतक दरार में फंस जाते हैं।
कक्षीय सीटी (कंप्यूटेड टोमोग्राफी) फ्रैक्चर निदान का प्रमुख उपकरण है। इसका उपयोग फ्रैक्चर के स्थान, आकार, बाह्य नेत्र पेशी फँसाव और रेट्रोबुलबार रक्तस्राव के मूल्यांकन के लिए किया जाता है। यह शल्य चिकित्सा मरम्मत की योजना बनाने के लिए भी आवश्यक है। कोरोनल और सैजिटल खंडों सहित इमेजिंग अनिवार्य है, ताकि एथमॉइड साइनस में कोमल ऊतक हर्निएशन और मीडियल रेक्टस पेशी फँसाव की जाँच की जा सके।
प्रत्येक इमेजिंग विधि की विशेषताएँ नीचे दी गई हैं।
| जांच विधि | अनुशंसा स्तर | मुख्य उपयोग |
|---|---|---|
| सीटी (कोरोनल और सैजिटल खंड सहित) | प्रथम पसंद | फ्रैक्चर मूल्यांकन, फँसाव, शल्य योजना |
| सादा एक्स-रे | अनुशंसित नहीं | फ्रैक्चर का पता लगाने की दर 50% से कम |
| एमआरआई | सहायक | साइनस म्यूकोसील आदि का अतिरिक्त मूल्यांकन |
सीटी को नरम ऊतक विंडो (हड्डी और नरम ऊतक के बीच स्थिति, विस्थापन, हर्नियेशन, फंसाव और गला घोंटने के लिए) और हड्डी विंडो (बारीक फ्रैक्चर देखने के लिए) दोनों में किया जाना चाहिए। एथमॉइड और मैक्सिलरी साइनस में कक्षीय वसा का हर्नियेशन सीटी नरम ऊतक विंडो पर पुष्टि की जाती है। एथमॉइड साइनस की अपारदर्शिता सादे एक्स-रे पर भी देखी जा सकती है, लेकिन संवेदनशीलता कम है और विकिरण जोखिम के अनुरूप जानकारी नहीं मिलती है। आघात के बाद एमआरआई पहली पसंद नहीं है क्योंकि अज्ञात धातु अंतःनेत्र विदेशी वस्तु का जोखिम होता है।
सीटी स्कैनिंग में क्षैतिज खंड मूल हैं, लेकिन यदि कोरोनल खंड उपयोगी हैं, तो उन्हें त्रि-आयामी पुनर्निर्माण द्वारा प्राप्त किया जाता है। मस्तिष्क प्रदर्शन स्थितियों में कक्षीय वसा दिखाई नहीं दे सकती है; नरम ऊतक स्थितियों (विंडो चौड़ाई समायोजन) पर स्विच करने से कक्षीय वसा और अंतःकक्षीय वातस्फीति की स्थिति का आकलन करना आसान हो जाता है।
इमेजिंग पर वर्गीकरण में खुला प्रकार (फ्रैक्चर के टुकड़े और नरम ऊतक का साइनस में बड़ा विस्थापन) और बंद प्रकार (इमेजिंग पर मामूली बदलाव, थोड़े विस्थापित फ्रैक्चर में फंसे नरम ऊतक, मिसिंग रेक्टस साइन) शामिल हैं।
पेरीऑर्बिटल आघात के इतिहास के साथ क्षैतिज नेत्र गति प्रतिबंध, वातस्फीति और एनोफ्थाल्मोस आंतरिक दीवार फ्रैक्चर का सुझाव देते हैं। पुष्टि रेडियोलॉजिकल परीक्षा द्वारा की जाती है।
डिप्लोपिया के मूल्यांकन में कवर टेस्ट, बाइनोकुलर सिंगल विज़न फील्ड और हेस रेड-ग्रीन टेस्ट (सबसे सटीक) का उपयोग किया जाता है। हेस चार्ट मेडियल रेक्टस पाल्सी पैटर्न (अपहरण प्रतिबंध) दिखाता है और फंसाव की डिग्री का आकलन करता है।
चोट के बाद आंख के अंदर धातु का विदेशी पदार्थ हो सकता है, और सुरक्षा के दृष्टिकोण से MRI पहली पसंद नहीं है। इसके अलावा, CT हड्डियों के चित्रण में उत्कृष्ट है और फ्रैक्चर, फंसाव और रेट्रोबल्बर रक्तस्राव के मूल्यांकन के लिए सबसे उपयुक्त है। MRI का उपयोग सहायक रूप से तब किया जाता है जब अतिरिक्त मूल्यांकन जैसे साइनस म्यूकोसील की आवश्यकता होती है।
निम्नलिखित मामलों में रूढ़िवादी उपचार उपयुक्त है:
रूढ़िवादी उपचार के मूल निर्देशों में चोट के बाद 2 सप्ताह तक नाक नहीं फुलाने की सलाह शामिल है। इसका उद्देश्य कक्षीय वातस्फीति को रोकना और साइनस के गैर-बाँझ ऊतकों को कक्षीय गुहा में प्रवेश करने से रोकना है। एंटीबायोटिक दवाओं की भूमिका विवादास्पद है। रिपोर्टों के अनुसार, स्टेरॉयड (प्रेडनिसोलोन 1 मिलीग्राम/किग्रा, 10 दिन) एडिमा को कम करते हैं और फंसाव वाले रोगियों की पहचान को आसान बनाते हैं। कक्षीय वातस्फीति आमतौर पर 1-2 सप्ताह में स्वतः अवशोषित हो जाती है।
सर्जरी के संकेत के मानदंड निम्नलिखित हैं:
| वर्गीकरण | शर्त | सर्जरी का समय |
|---|---|---|
| आपातकालीन सर्जरी | बंद फ्रैक्चर + बाह्य नेत्र पेशियों का फँसना | चोट लगने के 24 घंटे के भीतर |
| प्रारंभिक सर्जरी | कोमल ऊतकों का फँसना (पेशियों को छोड़कर) | सामान्यतः 2 सप्ताह के भीतर |
| प्रारंभिक सर्जरी | लगातार बना रहने वाला नेत्र-हृदय प्रतिवर्त | शीघ्र |
| प्रारंभिक सर्जरी | लक्षणात्मक द्विदृष्टि + सकारात्मक ट्रैक्शन परीक्षण | आदर्शतः 2 सप्ताह के भीतर |
| प्रारंभिक सर्जरी | सीटी द्वारा बाह्य नेत्र पेशी फँसने की पुष्टि | शीघ्र |
| प्रारंभिक सर्जरी | खुला फ्रैक्चर जिसमें नेत्र गति विकार अपरिवर्तनीय हो | घाव बनने से पहले पुनर्स्थापन |
| प्रतीक्षित सर्जरी | बड़े फ्रैक्चर के कारण नेत्र धंसाव | 2 सप्ताह बाद भी संभव |
नेत्रगोलक फटना, अंतःनेत्र चोट या आंतरिक रोगों की उपस्थिति में सर्जरी स्थगित की जा सकती है। पुराने मामलों में भी सर्जरी संभव हो सकती है, जिसका निर्णय इमेजिंग से किया जाता है।
सर्जरी में देरी से पूर्वानुमान बिगड़ता है। 14 दिनों के भीतर मरम्मत में नेत्र धंसाव की दर लगभग 20% होती है, जबकि 6 महीने बाद मरम्मत में यह लगभग 72% रहती है। सर्जरी के समय पर एक अध्ययन में, 2 सप्ताह के भीतर ऑपरेशन कराने वाले रोगियों में दोहरी दृष्टि समाधान दर 58% थी, जबकि 4 सप्ताह बाद यह 38.1% रह गई। Damgaard एट अल. द्वारा 442 मामलों की एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण में, 14 दिनों के बाद विलंबित सर्जरी समूह में पोस्टऑपरेटिव दोहरी दृष्टि के बने रहने का ऑड्स अनुपात 3.3 तक बढ़ गया था 2).
खुला दृष्टिकोण
संकेत : आंतरिक दीवार और कक्षीय तल का संयुक्त फ्रैक्चर।
चीरा : उप-बरौनी चीरा या ट्रांसकंजंक्टिवल चीरा (निचली आंतरिक दीवार), ट्रांसकारुनकुलर दृष्टिकोण या ट्रांसकैंथल चीरा (लिंच चीरा) / क्रूम चीरा (पृथक आंतरिक दीवार फ्रैक्चर)। ट्रांसकारुनकुलर दृष्टिकोण त्वचा पर कोई निशान नहीं छोड़ता, आंतरिक दीवार से कक्षीय तल तक व्यापक पहुंच प्रदान करता है, और जटिलता दर कम होती है 3) 4).
जटिलताएँ : पलक की स्थिति में असामान्यता, अवर कक्षीय तंत्रिका संवेदनहीनता (2-8 सप्ताह में सुधार)। उप-बरौनी चीरे में सिकाट्रिकियल एक्ट्रोपियन का खतरा होता है। लिंच चीरे में आंतरिक कैंथस के निशान पर ध्यान देना आवश्यक है।
लाभ : सर्जरी का समय, अस्पताल में रहने की अवधि और लागत में थोड़ा लाभ।
एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण
प्रक्रिया: अनसिनेट प्रक्रिया का उच्छेदन → एथमॉइडेक्टॉमी → फ्रैक्चर स्थल की पहचान → हर्नियेटेड ऊतक का पुनर्स्थापन → इम्प्लांट डालना (सिलास्टिक, मेरोसेल, मेडपोर आदि)।
पुष्टि: फोर्स्ड डक्शन टेस्ट और पल्स टेस्ट द्वारा नेत्र गति और इम्प्लांट स्थिति की जाँच करें।
जटिलताएँ: मैक्सिलरी साइनसाइटिस (साइनस जल निकासी विकार), कक्षा में हड्डी के टुकड़ों का प्रवेश, पोस्टऑपरेटिव नाक पैकिंग की आवश्यकता। इम्प्लांट का आकार बहुत बड़ा होने पर एक्सट्रूज़न सहित जटिलताएँ बढ़ जाती हैं।
लाभ: प्रारंभिक मरम्मत में उपयोग किया जा सकता है, नेत्र कर्षण कम होता है। आंतरिक दीवार फ्रैक्चर और ट्रैपडोर फ्रैक्चर के लिए उपयुक्त। बड़े दोषों के लिए उपयोग नहीं किया जा सकता 5)।
त्वचीय या ट्रांसकंजंक्टिवल मार्ग से कक्षीय रिम पेरीओस्टेम तक पहुँचा जाता है, पेरीओस्टियल चीरा लगाने के बाद ऑपरेटिव क्षेत्र को पीछे की ओर विस्तारित किया जाता है। हर्नियेटेड कक्षीय वसा और मध्य रेक्टस मांसपेशी को पुनर्स्थापित किया जाता है, हड्डी के टुकड़ों को उनकी मूल स्थिति में लौटाया जाता है, फिर कृत्रिम हड्डी या अवशोषित प्लेट से हड्डी की दीवार का पुनर्निर्माण किया जाता है। बायोरेसॉर्बेबल पॉलिमर (पॉली-एल-लैक्टिक एसिड PLLA) पर आधारित अवशोषित इम्प्लांट या सिलिकॉन शीट का व्यापक रूप से कक्षीय दीवार पुनर्निर्माण के लिए उपयोग किया जाता है।
बंद फ्रैक्चर में बाह्य नेत्र पेशी के फँसने के प्रमाणित मामलों में मांसपेशी परिगलन के जोखिम के कारण चोट के 24 घंटे के भीतर आपातकालीन शल्य चिकित्सा आवश्यक है। दूसरी ओर, फँसाव के बिना मामलों में दो सप्ताह से अधिक की देरी संभव है। शल्य चिकित्सा में देरी पूर्वानुमान को खराब करती है, इसलिए संकेत का निर्णय शीघ्रता से किया जाना चाहिए।
कक्षीय आंतरिक दीवार कक्षीय दीवारों में सबसे पतली होती है, जो मुख्य रूप से एथमॉइड हड्डी की पेपिरेशियस प्लेट (ऑर्बिटल लैमिना) द्वारा निर्मित होती है। कक्षीय फ्रैक्चर (ब्लो-आउट फ्रैक्चर) परिभाषा के अनुसार कक्षीय रिम को शामिल नहीं करने वाला शुद्ध आंतरिक फ्रैक्चर है। जब कक्षीय दबाव बढ़ता है, तो सबसे पतली पेपिरेशियस प्लेट पहले टूटती है, और मध्य रेक्टस मांसपेशी और कक्षीय वसा एथमॉइड साइनस में फँस जाते हैं।
फ्रैक्चर प्रकार के अनुसार पैथोफिज़ियोलॉजी इस प्रकार है:
नेत्रगोलक के धँसने (एनॉफ्थैल्मोस) का तंत्र यह है कि कक्षीय सामग्री के साइनस में बाहर निकलने से कक्षीय आयतन बढ़ जाता है और नेत्रगोलक पीछे की ओर खिसक जाता है। जब कक्षीय आयतन 13% से अधिक बढ़ जाता है, तो एनॉफ्थैल्मोस होता है।
कक्षीय वसा में पतली दीवारें (ऑर्बिटल सेप्टा) होती हैं। जब बाह्य नेत्र पेशियों के पास की ये दीवारें फँस जाती हैं, तो पेशी के स्वयं फँसे बिना भी नेत्र गति में प्रतिबंध हो सकता है। मध्यवर्ती रेक्टस पेशी का गंभीर संपीड़न पेशी परिगलन का कारण बन सकता है, जिससे स्थायी अपहरण प्रतिबंध (क्षैतिज द्विदृष्टि) रह जाता है। प्रारंभिक पुनर्स्थापन शल्यक्रिया से द्विदृष्टि और एनॉफ्थैल्मोस में सुधार हो सकता है, लेकिन यदि मध्यवर्ती रेक्टस पेशी परिगलन हो जाए, तो द्विदृष्टि स्थायी हो जाती है।
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