ले फोर्ट फ्रैक्चर मध्य चेहरे (midface) के फ्रैक्चर का एक वर्गीकरण है। इसका वर्णन 1901 में फ्रांसीसी सर्जन रेने ले फोर्ट (René Le Fort, 1869–1951) ने 35 शव प्रयोगों के बाद किया था। इसमें तीन प्रकार शामिल हैं: टाइप I (क्षैतिज फ्रैक्चर), टाइप II (पिरामिड फ्रैक्चर), और टाइप III (अनुप्रस्थ फ्रैक्चर = क्रैनियोफेशियल पृथक्करण)। सभी प्रकारों में pterygoid प्रक्रिया का फ्रैक्चर होता है, और चेहरे का कंकाल खोपड़ी के आधार से अलग हो सकता है।
ले फोर्ट फ्रैक्चर सभी चेहरे के फ्रैक्चर का 10-20% होते हैं। बड़े अध्ययनों में, टाइप I, II और III क्रमशः सभी चेहरे के फ्रैक्चर का लगभग 0.3-2.2% होते हैं, जिसमें टाइप III सबसे दुर्लभ है। पुरुष-महिला अनुपात 2.0-2.8:1 है, जिसमें पुरुष अधिक प्रभावित होते हैं। 70 वर्ष से अधिक आयु में महिलाओं में अधिकता होती है।
ले फोर्ट फ्रैक्चर से जुड़ी दर्दनाक मस्तिष्क चोट (TBI) की घटना अधिक है: लगभग 9-10% मैक्सिलोफेशियल आघात रोगियों में इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव होता है। टाइप II और III में TBI के लिए न्यूरोसर्जिकल हस्तक्षेप की दर बढ़ जाती है। 24-28% चेहरे के फ्रैक्चर में नेत्र चोट होती है, और ग्रीवा रीढ़ का फ्रैक्चर सभी चेहरे के फ्रैक्चर के 1.3% में होता है।
ध्यान दें कि केवल 24% फ्रैक्चर वास्तव में ले फोर्ट पैटर्न का सटीक रूप से पालन करते हैं; अधिकांश आंशिक ले फोर्ट प्रकार और अन्य मध्य चेहरे के फ्रैक्चर का संयोजन होते हैं।
टाइप I एक क्षैतिज फ्रैक्चर है जिसमें ऊपरी जबड़े का दंत चाप शामिल होता है, कक्षा शामिल नहीं होती। टाइप II एक पिरामिड आकार का फ्रैक्चर है जो नाक की जड़ से नीचे की आंतरिक कक्षीय सीमा तक जाता है, जिसमें कक्षीय तल और कक्षीय सीमा शामिल होती है। टाइप III एक अनुप्रस्थ फ्रैक्चर है जो आंतरिक कक्षीय दीवार से बाहरी कक्षीय दीवार और जाइगोमैटिक आर्च तक फैला होता है, जो पूरे मध्य चेहरे को खोपड़ी के आधार से अलग कर देता है। विस्तृत जानकारी के लिए “पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत तंत्र” अनुभाग देखें।
प्रत्येक प्रकार के विशिष्ट निष्कर्ष नीचे दिए गए हैं।
ले फोर्ट टाइप I
निचले ऊपरी जबड़े की सूजन : निचले ऊपरी जबड़े और ऊपरी होंठ तक सीमित सूजन।
ऊपरी जबड़े की गतिशीलता : पूरा ऊपरी दंत चाप हिलता है।
कठोर तालु रक्तस्राव : कठोर और मृदु तालु पर धब्बेदार रक्तस्राव।
नकसीर : एकतरफा से द्विपक्षीय। कक्षा शामिल नहीं होती।
ले फोर्ट II प्रकार
मध्य चेहरे की विकृति : नाक और ऊपरी जबड़े का परिसर हिलता है।
कक्षा के आसपास के लक्षण : द्विपक्षीय कक्षीय शोफ और धब्बेदार रक्तस्राव, द्विपक्षीय उपनेत्रश्लेष्मल रक्तस्राव (मुख्यतः आंतरिक)।
अंतर-कैंथल दूरी का बढ़ना : अभिघातज टेलिकैंथस।
मस्तिष्कमेरु द्रव का रिसाव : CSF नाक या कान से रिसाव (खोपड़ी के आधार के फ्रैक्चर का संकेत)।
ले फोर्ट III प्रकार
थाली जैसा चेहरा : चेहरे की स्पष्ट सूजन और लंबाई में वृद्धि तथा चपटापन (डिश फेस)।
रैकून आइज़ : द्विपक्षीय कक्षीय धब्बेदार रक्तस्राव (पांडा की आँखें)। बैटल का चिह्न और रक्तकर्ण भी हो सकते हैं।
नेत्र संबंधी लक्षण : द्विदृष्टि, नेत्रगोलक का धँसना (एनॉफ्थैल्मोस), अभिघातज टेलिकैंथस, क्षणिक दृष्टि हानि, द्विपक्षीय परिधीय उपनेत्रश्लेष्मल रक्तस्राव।
CSF रिसाव : टाइप III में सबसे अधिक दर। अंतःकपालीय दबाव बढ़ने के लक्षणों के साथ हो सकता है1)।
कक्षीय दीवार फ्रैक्चर में, बाह्य नेत्र पेशियों का फँसना उन्नयन प्रतिबंध के कारण द्विदृष्टि का मुख्य कारण है। गंभीर फँसाव या युवा रोगियों में वेगस प्रतिवर्त के कारण मतली और उल्टी हो सकती है। त्रिधारा तंत्रिका की दूसरी शाखा (अधोकक्षीय तंत्रिका) की क्षति से नाक के पंख और ऊपरी होंठ में सुन्नता होती है। बड़े खुले फ्रैक्चर में, तीव्र अवस्था के बाद नेत्रगोलक का धँसना स्पष्ट हो जाता है।
ले फोर्ट II प्रकार में, कक्षीय तल और अधोकक्षीय किनारे के फ्रैक्चर से द्विदृष्टि, उपनेत्रश्लेष्मल रक्तस्राव और कक्षीय शोफ होता है। III प्रकार में, नेत्रगोलक का धँसना, अभिघातज टेलिकैंथस और क्षणिक दृष्टि हानि भी हो सकती है। गंभीर मामलों में कक्षीय कोमल ऊतकों, बाह्य नेत्र पेशियों और दृष्टि तंत्रिका की क्षति शामिल हो सकती है।
ले फोर्ट फ्रैक्चर कुंद चेहरे के आघात के कारण होते हैं, और चोट के तंत्र को निम्न गति और उच्च गति में वर्गीकृत किया जाता है।
प्रत्येक प्रकार के चोट तंत्र नीचे दिए गए हैं।
| प्रकार | मुख्य चोट तंत्र | विशेषताएँ |
|---|---|---|
| प्रकार I | मुख्यतः निम्न गति (56%) | ऊपरी जबड़े के दांतों पर नीचे की ओर बल |
| प्रकार II | अधिकतर उच्च गति | नाक की हड्डी के स्तर पर बल। इसमें कक्षा की आंतरिक दीवार और कक्षा तल शामिल हो सकते हैं |
| प्रकार III | उच्च गति | नाक की जड़ और कक्षा स्तर पर बल। इसमें कक्षीय कोमल ऊतक, नेत्रगोलक और ऑप्टिक तंत्रिका की चोट शामिल हो सकती है |
विकसित देशों में, मुख्य कारण हमले (39.7%), गिरना (27.9%) और सड़क दुर्घटनाएं (27.2%) हैं (Arslan et al. 2014)। विकासशील देशों में सड़क दुर्घटनाएं सबसे आम हैं।
मुख्य जोखिम कारक इस प्रकार हैं:
ATLS प्रोटोकॉल (ABCDE) के अनुसार प्राथमिक सर्वेक्षण को सर्वोच्च प्राथमिकता दी जाती है 1)। विशेष रूप से टाइप II और III में, ग्रीवा रीढ़ को स्थिर करने के बाद ही मैक्सिलोफेशियल फ्रैक्चर का मूल्यांकन किया जाता है। द्वितीयक सर्वेक्षण में मैक्सिलोफेशियल फ्रैक्चर का विस्तृत मूल्यांकन किया जाता है।
इतिहास में चोट का कारण, लगने वाले बल की मात्रा, तंत्रिका संबंधी परिवर्तन (चेतना का खोना, मानसिक स्थिति में बदलाव), और शराब/नशीली दवाओं के उपयोग का इतिहास शामिल होना चाहिए। घरेलू हिंसा या दुर्व्यवहार की संभावना की भी जांच करें।
सीटी (3डी पुनर्निर्माण) मानक इमेजिंग निदान पद्धति है 1)। यह फ्रैक्चर की सीमा और संबंधित चोटों के मूल्यांकन के लिए उपयोगी है; आवश्यकतानुसार मस्तिष्क सीटी, ग्रीवा रीढ़ सीटी और ग्रीवा एंजियोग्राफी जोड़ी जाती है।
कक्षीय सीटी में न केवल फ्रैक्चर के निष्कर्षों पर ध्यान दिया जाता है, बल्कि बाह्य नेत्र पेशियों, कक्षीय वसा और रक्तस्राव जैसे कोमल ऊतक निष्कर्षों पर भी ध्यान दिया जाता है। केवल मस्तिष्क सीटी के आधार पर कक्षा का निर्णय नहीं लिया जाना चाहिए। धातु विदेशी वस्तु का संदेह होने पर एमआरआई के बजाय सीटी अनिवार्य है।
ले फोर्ट II और III प्रकार में निम्नलिखित नेत्र संबंधी मूल्यांकन अनिवार्य है:
प्टेरीगॉइड प्रक्रिया फ्रैक्चर ले फोर्ट फ्रैक्चर के प्रति संवेदनशील है, लेकिन विशिष्ट नहीं है। वास्तव में, केवल 24% फ्रैक्चर सटीक ले फोर्ट पैटर्न का पालन करते हैं, जिसके लिए नैदानिक निर्णय में लचीली व्याख्या की आवश्यकता होती है।
सीटी (3डी पुनर्निर्माण) मानक है, जो फ्रैक्चर की सीमा और संबंधित चोटों के मूल्यांकन के लिए सर्वोत्तम है। ऑर्बिटल सीटी को नरम ऊतक निष्कर्षों पर भी ध्यान देना चाहिए; केवल मस्तिष्क सीटी अपर्याप्त है। संबंधित इंट्राक्रैनील और ग्रीवा रीढ़ की चोटों को बाहर करने के लिए क्रमशः समर्पित सीटी की आवश्यकता होती है 1)।
एटीएलएस प्रोटोकॉल के अनुसार प्राथमिक सर्वेक्षण को प्राथमिकता दें 1)।
गंभीर ले फोर्ट फ्रैक्चर के लिए बहु-विषयक सहयोग की आवश्यकता होती है 1)। नेत्र विज्ञान, ईएनटी, न्यूरोसर्जरी, मैक्सिलोफेशियल सर्जरी, प्लास्टिक सर्जरी, वैस्कुलर सर्जरी और आईसीयू समन्वय से प्रबंधन करते हैं।
सर्जरी का लक्ष्य अस्थिर फ्रैक्चर के टुकड़ों को स्थिर संरचना में ठीक करना और चेहरे के प्रक्षेपण, अवरोध, नाक संरचनाओं और कक्षीय संरचनाओं को बहाल करना है।
पुनर्निर्माण का अनुशंसित क्रम ‘bottom to top and outside in’ (Vujcich & Gebauer 2018) के अनुसार है1)।
सर्जरी के समय का निर्णय निम्नलिखित मानदंडों पर आधारित होता है।
तत्काल मरम्मत
एक्स्ट्राओक्यूलर मांसपेशी फंसाव + ओकुलोकार्डियक रिफ्लेक्स : CT/MRI पर एक्स्ट्राओक्यूलर मांसपेशी फंसाव और अनिर्वर्ती ओकुलोकार्डियक रिफ्लेक्स (ब्रैडीकार्डिया)।
व्हाइट-आइड ब्लोआउट : बच्चों में ट्रैप-डोर फ्रैक्चर + मांसपेशी फंसाव + ओकुलोकार्डियक रिफ्लेक्स का संयोजन।
ग्लोब सब्लक्सेशन : मैक्सिलरी साइनस में ग्लोब का सब्लक्सेशन (दुर्लभ)।
2 सप्ताह के भीतर
लक्षणात्मक डिप्लोपिया + फंसाव : लक्षणात्मक डिप्लोपिया के साथ फोर्स्ड डक्शन टेस्ट पॉजिटिव या CT पर फंसाव, और समय के साथ सुधार की कमी।
बड़ा ऑर्बिटल फ्लोर फ्रैक्चर : हाइपोग्लोबस या प्रगतिशील इन्फ्राऑर्बिटल हाइपोएस्थेसिया के साथ।
प्रारंभिक एनोफ्थाल्मोस / चेहरे की विषमता : स्वतः ठीक नहीं होते, इसलिए शीघ्र उपचार आवश्यक।
आपातकालीन (बाल चिकित्सा)
बच्चों में बंद फ्रैक्चर + फँसाव : बाह्य नेत्र पेशियों के फँसाव के साथ बंद फ्रैक्चर आपातकालीन सर्जरी के संकेत हैं।
चोट लगने के तुरंत बाद दोहरी दृष्टि सबसे गंभीर होती है, और प्राकृतिक रूप से थोड़ी सुधरती है, लेकिन अक्सर पूरी तरह ठीक नहीं होती।
फ्रैक्चर की मरम्मत की तकनीकें इस प्रकार हैं:
नेत्र गुहा तल के फ्रैक्चर के 7-24% मामलों में स्ट्रैबिस्मस सर्जरी की आवश्यकता होती है। समायोज्य टांके उपयोगी होते हैं, लेकिन बहुक्रियात्मक और गैर-संयुग्मी एटियलजि के कारण दोहरी दृष्टि का पूर्ण उन्मूलन अक्सर कठिन होता है।
बाह्य नेत्र पेशी फँसाव + नेत्र-हृदय प्रतिवर्त (मंदनाड़ी) होने पर तत्काल मरम्मत आवश्यक है। लक्षणात्मक दोहरी दृष्टि + सकारात्मक बलपूर्वक कर्षण परीक्षण के मामले में 2 सप्ताह के भीतर सर्जरी की सिफारिश की जाती है। बच्चों में बंद फ्रैक्चर + फँसाव आपातकालीन सर्जरी का संकेत है। बड़े फ्रैक्चर या प्रारंभिक नेत्रगोलक धँसाव/नीचे विस्थापन के लिए भी लगभग 2 सप्ताह के भीतर उपचार की आवश्यकता होती है।
खोपड़ी 22 हड्डियों (14 चेहरे की हड्डियाँ और 8 कपाल की हड्डियाँ) से बनी होती है। चेहरे की हड्डियों में दो मैक्सिला, दो जाइगोमैटिक हड्डियाँ, दो नाक की हड्डियाँ, मैंडिबल, दो लैक्रिमल हड्डियाँ, दो पैलेटिन हड्डियाँ, दो अवर नेज़ल कॉन्की और वोमर शामिल हैं।
चेहरे का कंकाल ऊर्ध्वाधर और क्षैतिज बट्रेस से बना होता है। ऊर्ध्वाधर बट्रेस क्षैतिज बट्रेस की तुलना में अधिक मजबूत होते हैं; क्षैतिज संरचनाएं ऊर्ध्वाधर को सहारा देती हैं लेकिन कमजोर होती हैं।
प्रत्येक बट्रेस का सारांश नीचे दिया गया है।
| प्रकार | बट्रेस का नाम | मार्ग |
|---|---|---|
| ऊर्ध्वाधर (4 जोड़े) | नासो-मैक्सिलरी (आंतरिक मैक्सिलरी) | पूर्वकाल मैक्सिलरी एल्वियोलर प्रक्रिया → नासो-मैक्सिलरी जंक्शन → ग्लैबेला |
| ऊर्ध्वाधर (4 जोड़े) | जाइगोमैटिको-मैक्सिलरी (बाहरी मैक्सिलरी) | पार्श्व एल्वियोलर प्रक्रिया → जाइगोमैटिक हड्डी → पार्श्व कक्षीय दीवार और जाइगोमैटिक आर्च |
| ऊर्ध्वाधर (4 जोड़े) | प्टेरीगो-मैक्सिलरी (पश्च मैक्सिलरी) | मैक्सिलरी साइनस की पश्च दीवार → प्टेरीगॉइड प्रक्रिया का आधार |
| क्षैतिज (5) | ललाट बार | सुप्राऑर्बिटल मार्जिन के साथ |
| क्षैतिज (5) | ऊपरी अनुप्रस्थ मैक्सिलरी | इन्फ्राऑर्बिटल मार्जिन के साथ |
आंख पर चोट लगने से अंतःकक्षीय दबाव में वृद्धि और प्रत्यक्ष बल कक्षीय दीवार फ्रैक्चर का कारण बनते हैं। कक्षीय मध्य दीवार और इन्फ्राऑर्बिटल ग्रूव फ्रैक्चर के सामान्य स्थान हैं क्योंकि इन स्थानों पर हड्डी पतली होती है। फ्रैक्चर स्थल पर बाह्य नेत्र पेशियों का फंसना डिप्लोपिया का मुख्य कारण है। कक्षीय वसा के ऑर्बिटल सेप्टा (पतली दीवारें) बाह्य नेत्र पेशियों के पास फंसने पर भी नेत्र गति प्रतिबंध हो सकता है।
Pswarayi और Burns (2022) ने ले फोर्ट III फ्रैक्चर सहित कई चेहरे के फ्रैक्चर वाले 44 वर्षीय पुरुष रोगी का मामला रिपोर्ट किया1)। आगमन पर वह सदमे की स्थिति में था (HR 31 bpm, BP 53/32 mmHg, SpO2 74%)। ATLS प्रोटोकॉल पर आधारित व्यवस्थित पुनर्जीवन और बहु-विषयक दृष्टिकोण से उसे बचाया गया। ‘नीचे से ऊपर और बाहर से अंदर’ के पुनर्निर्माण सिद्धांत के अनुसार चरणबद्ध सर्जरी की योजना बनाई गई।
