Перелом Ле Форта — это классификация переломов средней зоны лица (midface). Она была описана в 1901 году французским хирургом Рене Ле Фортом (René Le Fort, 1869–1951) после 35 экспериментов на трупах. Включает три типа: тип I (горизонтальный перелом), тип II (пирамидальный перелом) и тип III (поперечный перелом = краниофациальное разъединение). Все типы сопровождаются переломом крыловидных отростков, и лицевой скелет может отделиться от основания черепа.
Переломы Ле Форта составляют 10–20% всех переломов лица. Крупные исследования показывают, что типы I, II и III составляют примерно 0,3–2,2% всех переломов лица, причем тип III встречается реже всего. Соотношение мужчин и женщин составляет 2,0–2,8:1 с преобладанием мужчин. В возрасте старше 70 лет чаще страдают женщины.
Частота черепно-мозговой травмы (ЧМТ), связанной с переломами Ле Форта, высока: примерно у 9–10% пациентов с челюстно-лицевой травмой наблюдается внутричерепное кровоизлияние. При типах II и III увеличивается частота нейрохирургических вмешательств по поводу ЧМТ. Глазные травмы встречаются в 24–28% переломов лица, а переломы шейного отдела позвоночника осложняют 1,3% всех переломов лица.
Следует отметить, что только 24% переломов точно соответствуют схеме Ле Форта; большинство представляют собой комбинации частичных типов Ле Форта и других переломов средней зоны лица.
Тип I — это горизонтальный перелом верхней челюсти, включающий зубной ряд, без вовлечения глазницы. Тип II — пирамидальный перелом от корня носа до нижнемедиального края глазницы, затрагивающий дно и нижний край глазницы. Тип III — поперечный перелом, распространяющийся от внутренней стенки глазницы через наружную стенку до скуловой дуги, отделяющий всю среднюю зону лица от основания черепа. Подробнее см. раздел «Патофизиология и детальные механизмы».
Характерные признаки каждого типа приведены ниже.
Ле Фор тип I
Отек нижней части верхней челюсти: Отек, ограниченный нижней частью верхней челюсти и верхней губой.
Подвижность верхней челюсти: Весь верхний зубной ряд подвижен.
Кровоизлияние в нёбо: пятнистые кровоизлияния в твёрдом и мягком нёбе.
Носовое кровотечение: одностороннее или двустороннее. Глазница не вовлечена.
Ле Фор II
Деформация средней зоны лица: подвижность носа и верхнечелюстного комплекса.
Периорбитальные признаки: двусторонний периорбитальный отёк и пятнистые кровоизлияния, двустороннее субконъюнктивальное кровоизлияние (преимущественно медиальное).
Увеличение межкантального расстояния: травматический телекантус.
Ликворея: назальная или ушная ликворея (указывает на перелом основания черепа).
Ле Фор III
Лицо в виде тарелки: выраженный отёк лица с удлинением и уплощением (dish face).
Глаза енота: двусторонние периорбитальные пятнистые кровоизлияния (глаза панды). Также могут возникать симптом Бэттла и гемотимпанум.
Офтальмологические признаки: диплопия, энофтальм, травматический телекантус, преходящее нарушение зрения, двустороннее циркулярное субконъюнктивальное кровоизлияние.
Ликворея: наиболее высокая частота при III типе. Может сопровождаться признаками внутричерепной гипертензии1).
При переломах стенок глазницы ущемление наружных глазных мышц является основной причиной диплопии из-за ограничения подъёма. При сильном ущемлении или у молодых пациентов могут возникать тошнота и рвота вследствие вагусного рефлекса. Повреждение второй ветви тройничного нерва (подглазничного нерва) приводит к нарушению чувствительности крыла носа и верхней губы. При больших открытых переломах энофтальм становится очевидным после острой фазы.
При переломах Ле Фор II типа переломы дна и нижнего края глазницы вызывают диплопию, субконъюнктивальное кровоизлияние и периорбитальный отёк. При III типе также могут возникать энофтальм, травматический телекантус и преходящее нарушение зрения. Тяжёлые случаи могут включать повреждение мягких тканей глазницы, наружных глазных мышц и зрительного нерва.
Переломы Ле Форта возникают в результате тупой травмы лица, механизм травмы классифицируется как низкоскоростной и высокоскоростной.
Механизмы травмы для каждого типа приведены ниже.
| Тип | Основной механизм травмы | Особенности |
|---|---|---|
| Тип I | Преимущественно низкая скорость (56%) | Сила, направленная вниз на верхнечелюстные зубы |
| Тип II | Чаще высокая скорость | Сила на уровне носовых костей. Может вовлекать медиальную стенку глазницы и дно глазницы |
| Тип III | Высокая скорость | Сила на уровне корня носа и глазницы. Может сопровождаться повреждением мягких тканей глазницы, глазного яблока и зрительного нерва |
В развитых странах основными причинами являются нападения (39,7%), падения (27,9%) и дорожно-транспортные происшествия (27,2%) (Arslan et al., 2014). В развивающихся странах наиболее часты дорожно-транспортные происшествия.
Основные факторы риска следующие:
Первичный осмотр по протоколу ATLS (ABCDE) является приоритетным 1). Особенно при II и III типах перед оценкой челюстно-лицевых переломов проводится фиксация шейного отдела позвоночника. Вторичный осмотр детально оценивает челюстно-лицевые переломы.
Анамнез включает причину травмы, силу воздействия, неврологические изменения (потерю сознания, изменение психического статуса), а также употребление алкоголя и наркотиков. Также следует оценить возможность домашнего насилия или жестокого обращения.
КТ (с 3D-реконструкцией) является стандартным методом лучевой диагностики 1). Она полезна для оценки протяженности перелома и сопутствующих повреждений; при необходимости добавляются КТ головного мозга, КТ шейного отдела позвоночника и церебральная ангиография.
При КТ глазницы следует обращать внимание не только на признаки перелома, но и на состояние мягких тканей, таких как наружные глазные мышцы, жировая клетчатка глазницы и кровоизлияния. Не следует оценивать глазницу только по данным КТ головного мозга. При подозрении на металлическое инородное тело обязательна КТ, а не МРТ.
При переломах Ле Фор II и III типа обязательна следующая офтальмологическая оценка:
Перелом крыловидного отростка чувствителен, но не специфичен для перелома Ле Фор. Фактически только 24% переломов следуют точному паттерну Ле Фор, что требует гибкой интерпретации в клиническом суждении.
КТ (с 3D-реконструкцией) является стандартом, оптимальным для оценки протяженности перелома и связанных повреждений. Орбитальная КТ также должна обращать внимание на изменения мягких тканей; только КТ головного мозга недостаточна. Для исключения сопутствующих внутричерепных и шейных повреждений требуются соответствующие специализированные КТ 1).
Приоритет отдается первичному обследованию по протоколу ATLS 1).
Тяжелые переломы Ле Фор требуют мультидисциплинарного сотрудничества 1). Офтальмология, оториноларингология, нейрохирургия, челюстно-лицевая хирургия, пластическая хирургия, сосудистая хирургия и отделение интенсивной терапии работают совместно.
Цель операции — фиксация нестабильных фрагментов к стабильной структуре и восстановление проекции лица, прикуса, носовых и орбитальных структур.
Рекомендуемый порядок реконструкции следует принципу «снизу вверх и снаружи внутрь» (Vujcich & Gebauer 2018)1).
Решение о сроках операции основывается на следующих критериях.
Немедленное восстановление
Ущемление наружных глазных мышц + глазо-сердечный рефлекс: ущемление наружных глазных мышц на КТ/МРТ и некупирующийся глазо-сердечный рефлекс (брадикардия).
White-eyed blowout: сочетание перелома по типу «ловушки» у детей + ущемление мышцы + глазо-сердечный рефлекс.
Подвывих глазного яблока: подвывих глазного яблока в верхнечелюстную пазуху (редко).
В течение 2 недель
Симптоматическая диплопия + ущемление: симптоматическая диплопия с положительным тестом форсированного отведения или ущемлением на КТ, и отсутствие улучшения со временем.
Большой перелом дна орбиты: с гипоглобусом или прогрессирующей инфраорбитальной гипестезией.
Ранний энофтальм / асимметрия лица: не проходят самостоятельно, поэтому требуется раннее лечение.
Экстренная (педиатрическая)
Закрытый перелом с ущемлением у детей: Закрытые переломы с ущемлением наружных глазных мышц являются показанием к экстренной операции.
Диплопия наиболее выражена сразу после травмы и несколько улучшается в естественном течении, но часто не излечивается полностью.
Методы修复 переломов следующие:
В 7–24% случаев переломов дна орбиты требуется операция по поводу косоглазия. Регулируемые швы полезны, но полное исчезновение диплопии часто затруднено из-за многофакторной, неконъюгированной этиологии.
При ущемлении наружных глазных мышц с глазо-сердечным рефлексом (брадикардия) требуется немедленное восстановление. При симптоматической диплопии с положительным тестом форсированной тракции рекомендуется операция в течение 2 недель. Закрытые переломы с ущемлением у детей являются показанием к экстренной операции. Большие переломы или ранний энофтальм/смещение вниз также требуют лечения в течение примерно 2 недель.
Череп состоит из 22 костей (14 лицевых костей и 8 костей мозгового черепа). Лицевые кости включают две верхнечелюстные кости, две скуловые кости, две носовые кости, нижнюю челюсть, две слезные кости, две небные кости, две нижние носовые раковины и сошник.
Лицевой скелет состоит из вертикальных и горизонтальных контрфорсов. Вертикальные контрфорсы более прочны, чем горизонтальные; горизонтальные структуры поддерживают вертикальные, но являются более слабыми.
Краткий обзор каждого контрфорса приведен ниже.
| Тип | Название контрфорса | Ход |
|---|---|---|
| Вертикальный (4 пары) | Носо-верхнечелюстной (внутренний верхнечелюстной) | Передний альвеолярный отросток верхней челюсти → носо-верхнечелюстное соединение → глабелла |
| Вертикальный (4 пары) | Скуло-верхнечелюстной (наружный верхнечелюстной) | Латеральный альвеолярный отросток → скуловая кость → латеральная стенка глазницы и скуловая дуга |
| Вертикальный (4 пары) | Крыло-верхнечелюстной (задний верхнечелюстной) | Задняя стенка верхнечелюстной пазухи → основание крыловидного отростка |
| Горизонтальные (5) | Лобная перекладина | Вдоль надглазничного края |
| Горизонтальные (5) | Верхняя поперечная верхнечелюстная | Вдоль подглазничного края |
Повышение внутриглазничного давления при ударе по глазу и прямое воздействие силы вызывают переломы стенок глазницы. Медиальная стенка глазницы и подглазничная борозда являются частыми местами переломов, так как кость там тонкая. Ущемление наружных глазных мышц в месте перелома является основной причиной диплопии. Даже если орбитальные перегородки (тонкие перегородки) глазничного жира ущемляются вблизи наружных глазных мышц, может возникнуть ограничение движений глаз.
Pswarayi и Burns (2022) сообщили о случае 44-летнего мужчины с множественными переломами лица, включая перелом Ле Форта III1). При поступлении он был в шоковом состоянии (ЧСС 31 уд/мин, АД 53/32 мм рт. ст., SpO2 74%). Систематическая реанимация по протоколу ATLS и мультидисциплинарный подход позволили спасти его. Была запланирована поэтапная операция в соответствии с принципом реконструкции «снизу вверх и снаружи внутрь».
