Огнестрельная травма глаза (Firearm Ocular Injury) — это общий термин для повреждений глазного яблока, придатков глаза и глазницы, вызванных огнестрельным оружием. В дополнение к механическим повреждениям, остатки пороха вызывают химические и термические повреждения, что делает патологию более сложной, чем при тупой травме.
В США ежегодно в отделениях неотложной помощи лечится примерно 3,15 травм глаз на 1000 населения. У трети пациентов с тяжелой травмой глаза острота зрения не восстанавливается до 0,1 и выше. Согласно анализу национальной базы данных травм за 2008–2014 гг., из 235 254 пациентов, поступивших с огнестрельной травмой, у 8 715 (3,7%) была выявлена травма глаза 1. Из них 1 972 случая (23%) были у детей, большинство из которых имели риск слепоты и сочетанную черепно-мозговую травму (ЧМТ) 2.
Типы повреждений классифицируются по следующим трем категориям:
Характер риска различается в зависимости от возраста. У детей 0–3 лет чаще встречаются случайные травмы дома, а у детей до 10 лет высок риск открытых травм глаза. В возрасте 19–21 года чаще встречаются травмы на улице в результате нападений. Внутрибольничная смертность у детей составляет 12,2%.
В зависимости от типа повреждения наблюдаются следующие признаки.
Открытая травма глаза
Перфорация или разрыв роговицы : дефект всей толщи стенки глаза.
Гифема : скопление крови в передней камере из-за травматического кровоизлияния.
Мелкая передняя камера и низкое внутриглазное давление : из-за утечки водянистой влаги.
Травматический мидриаз и травматическая катаракта : из-за прямого повреждения радужки или хрусталика.
Кровоизлияние в стекловидное тело и отслойка сетчатки: вследствие распространения повреждения на задний отдел глаза.
Травма орбиты
Перелом орбиты: перелом стенки орбиты, включая перелом по типу «blow-out».
Нарушение подвижности глаз и паралич глазных мышц: вследствие ущемления наружных глазных мышц или повреждения нерва.
Экзофтальм и отек век: вследствие внутриорбитального кровоизлияния или отека.
Поражение зрительного нерва: травматическая оптическая нейропатия. RAPD положительный.
Классификация открытых травм глаза (OGI) по зонам представлена ниже. Чем более заднее расположение повреждения, тем хуже прогноз.
| Зона | Место повреждения |
|---|---|
| Зона I | Роговица и лимб |
| Зона II | До 5 мм кзади от лимба |
| Зона III | Более 5 мм кзади от лимба (IIIb: кзади от экватора) |
Распределение типов повреждений при огнестрельных травмах глаз у детей (2008–2014 гг.): открытая рана глазного яблока 41,6%, повреждение или перелом орбиты 30,0%, открытая рана придатков глаза 25,5%, ушиб глазного яблока или придатков 21,1% 2.
Типы огнестрельного оружия, вызывающего травмы глаз, разнообразны: помимо пистолетов и винтовок, пневматическое и дробовое оружие также может вызывать тяжелые повреждения глаз 3. Повреждение включает механическую, химическую (остатки пороха) и термическую травму.
Факторы риска по возрастным группам приведены ниже.
| Возрастная группа | Основные факторы риска | Отношение шансов |
|---|---|---|
| 0–3 года | Случайная травма (дома) | ОШ 4,41 (дома: ОШ 5,39) |
| Младше 10 лет | Открытая травма глазного яблока (OGI) | ОШ 1,84 |
| 19–21 год | Нападение (на улице) | ОШ 2,17 (на улице: ОШ 1,61) |
Сообщалось о серьезных травмах глаз, таких как гифема, травматический мидриаз и кровоизлияние в сетчатку, вызванных пульками страйкбольного оружия 4. В анализе педиатрических случаев в США около 28% пострадавших имели остроту зрения ниже 20/50 после первичной помощи, и более чем в 98% случаев защитные очки не были надеты. Использование соответствующих защитных очков обязательно при использовании огнестрельного оружия, включая страйкбольное.
При подозрении на открытую травму глаза избегайте давления на глаз и немедленно наложите жесткую защитную накладку. Проведите следующие оценки.
Даже если результаты обследования переднего отрезка глаза в норме, при наличии травмы в анамнезе следует провести КТ, чтобы не пропустить патологию. Обращайте внимание на тонкие признаки, такие как субконъюнктивальное кровоизлияние, отек и место внедрения инородного тела.
| Метод исследования | Основные показания и особенности |
|---|---|
| КТ | Наиболее полезна для обнаружения металлических инородных тел, оценки переломов орбиты и разрывов глазного яблока |
| Рентген | Скрининг металлических инородных тел (обнаруживается при длине ≥ 2 мм и толщине ≥ 0,4 мм) |
| УЗИ | Полезно для оценки отслойки сетчатки и хориоидального кровоизлияния, когда глазное дно не визуализируется |
| МРТ | Противопоказана при подозрении на магнитное инородное тело |
| ОКТ | Полезна для оценки травматического макулярного отверстия и повреждений переднего отрезка |
КТ позволяет оценить не только положение и размер внутриглазных и внутриорбитальных инородных тел, но и внутричерепные изменения. При подозрении на разрыв глазного яблока не нажимайте сильно датчиком при УЗИ.
При подозрении на металлическое инородное тело МРТ противопоказана. КТ является методом визуализации первой линии, позволяющим одновременно оценить внутричерепные изменения и инородные тела в глазнице и внутри глаза. МРТ можно проводить только в том случае, если точно установлено, что инородное тело немагнитное.
Антибиотикотерапия при открытых травмах глаза (взрослые):
Антибиотикотерапия при открытых травмах глаза (дети):
В качестве симптоматической терапии используются противорвотные средства (ондансетрон внутривенно) для снижения риска повышения внутриглазного давления при пробе Вальсальвы и выпадения содержимого глаза. Для обезболивания применяют морфин внутривенно и седативные препараты.
Противогрибковые препараты не назначаются профилактически, если нет доказательств грибковой инфекции. Профилактическое применение антибиотиков при нехирургических переломах глазницы у взрослых также не рекомендуется.
Первичная операция (закрытие раны) рекомендуется в течение 12–24 часов. Цель – предотвращение инфекции и выпадения содержимого глаза.
Вторичная операция (ленсэктомия, витрэктомия) в принципе проводится в два этапа после первичной операции, но при благоприятных условиях может быть выполнена в один этап. При выраженном кровоизлиянии в стекловидное тело, препятствующем осмотру глазного дна, выполняют 3-портовую витрэктомию с удалением мутного стекловидного тела и тампонадой газом или силиконовым маслом.
Если сохранение глазного яблока невозможно, проводят первичную эвисцерацию или энуклеацию 5.
Внутриглазные инородные тела должны быть удалены как можно скорее. Время до удаления влияет на зрительный прогноз. В настоящее время удаление проводится в основном с помощью витрэктомии (парс-плана витрэктомия, PPV).
Важно провести раннюю консультацию офтальмолога. Согласно исследованию 2023 года, выживаемость пациентов с переломом орбиты составляет 92,3% при участии офтальмолога и 43,8% без него.
При ущемлении наружных глазных мышц требуется экстренная операция, но при неэкстренных переломах операцию можно рассмотреть после 7–14 дней наблюдения; в некоторых случаях операция не требуется. У детей ущемление можно с высокой вероятностью заподозрить по триаде «перелом орбиты, рвота, тошнота».
Повреждение тканей при огнестрельных ранениях характеризуется сочетанием трех факторов: механического, химического и термического.
Открытая травма глаза (ОТГ) определяется как полнослойный дефект стенки глаза. По механизму она классифицируется следующим образом:
Глазной сидероз
Причина: Высвобождение ионов железа из-за оставшегося железосодержащего инородного тела.
Течение: Ионы железа откладываются в тканях глаза (сетчатка, хрусталик, трабекулярная сеть).
Исход: Может привести к катаракте, дегенерации сетчатки, глаукоме и субатрофии глазного яблока. Раннее удаление обязательно.
Пролиферативная витреоретинопатия
Причина: Повреждение сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, хроническое воспаление.
Течение: Прогрессирование в порядке: воспаление → клеточная пролиферация → образование витреальных мембран → тракционная отслойка сетчатки.
Исход: Может привести к тяжелому нарушению зрения. Показана вторичная операция (витрэктомия).
Посттравматический эндофтальмит возникает в 2–7% случаев открытой травмы глаза. Особенно при загрязнении растениями или почвой часто приводит к слепоте. Известен эндофтальмит, вызванный высоковирулентными бактериями, такими как Bacillus. При зональной классификации, чем больше повреждение распространяется на зону III, тем хуже зрительный прогноз.
В 2013 году Американский регистр глазных травм (USEIR) прекратил свою деятельность, а в 2014 году Национальная база данных травм прекратила сбор данных, связанных с огнестрельным оружием. Это привело к значительному дефициту популяционных данных по глазным травмам, связанным с огнестрельным оружием. Восстановление всеобъемлющего регистра глазных травм рассматривается как проблема общественного здравоохранения.
Больничные программы предотвращения насилия (HVIP) привлекают внимание. Самая долгая программа HVIP сообщила о 60% снижении вовлеченности участвующих пациентов в преступную деятельность. Реализуются комбинации общественных/больничных программ (CVIP/HVIP), мероприятий по выкупу оружия и обучения безопасному обращению с оружием.
Периоды ожидания и законы о предотвращении доступа детей оцениваются как эффективные политики, поддерживаемые достаточными данными. Исследование моделирования сообщает, что продвижение безопасного хранения может предотвратить до 32% смертей, связанных с огнестрельным оружием в домашних условиях. Американская медицинская ассоциация (AMA) выразила поддержку усилению политики и исследований для повышения безопасности огнестрельного оружия.
Truong T, He CH, Poulsen DM, Parsikia A, Mbekeani JN. Firearm-associated ocular injuries: analysis of national trauma data. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):58-66. doi:10.5935/0004-2749.20210055. PMID: 33470343. PubMed ↩
Weiss R, He C, Gise R, Parsikia A, Mbekeani JN. Patterns of Pediatric Firearm-Related Ocular Trauma in the United States. JAMA Ophthalmol. 2019;137(12):1363-1370. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3562. PMID: 31600369. PubMed ↩ ↩2
Erickson BP, Feng PW, Ko MJ, Modi YS, Johnson TE. Gun-related eye injuries: A primer. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):67-78. doi:10.1016/j.survophthal.2019.06.003. PMID: 31229522. PubMed ↩
Lee R, Fredrick D. Pediatric eye injuries due to nonpowder guns in the United States, 2002-2012. J AAPOS. 2015;19(2):163-168.e1. doi:10.1016/j.jaapos.2015.01.010. PMID: 25818283. PubMed ↩
Ben Simon GJ, Moisseiev J, Rosen N, Alhalel A. Gunshot wound to the eye and orbit: a descriptive case series and literature review. J Trauma. 2011;71(3):771-778. doi:10.1097/TA.0b013e3182255315. PMID: 21909007. PubMed ↩
