Травма глаза — важная причина нарушения зрения. По оценке ВОЗ, травма глаза ежегодно приводит примерно к 1,6 миллионам случаев слепоты и примерно к 19 миллионам случаев слепоты на один глаз или снижения зрения.
Оценочная частота открытой травмы глазного яблока составляет 3,5–4,5 на 100 000 человек, и быстрая первичная оценка особенно важна при нарушении зрения после травмы1).
В острой фазе травмы отек окружающих мягких тканей, седация и нарушение сознания могут затруднять физикальное обследование глаза. Поэтому визуализация играет важную роль в оценке объема повреждения.
Используются следующие основные методы визуализации.
Ультразвуковое исследование (USG): Неинвазивно и полезно при помутнении оптических сред
Ультразвуковая биомикроскопия (UBM): Высокоточные послойные изображения переднего отдела глаза
Оптическая когерентная томография (OCT): Бесконтактные послойные изображения переднего и заднего отделов глаза
Флуоресцеиновая ангиография глазного дна (FFA), ICG и аутофлуоресценция глазного дна: Оценка кровообращения сетчатки и сосудистой оболочки
КТ: Оценка переломов орбиты, инородных тел и разрыва глазного яблока
МРТ: Подробное изображение мягких тканей (магнитные инородные тела противопоказаны)
QЗачем нужна визуализация при травме глаза?
A
В острой фазе травмы прямой осмотр глаза часто затруднен из-за отека окружающих мягких тканей, седации и нарушения сознания. Визуализация позволяет оценить объем повреждения, положение инородных тел и нарушение структуры глаза, а также дает важную информацию для выбора лечения.
При осмотре систематически проверяют следующие признаки.
Голова и лицо: Определяют локализацию рваных, ушибленных и проникающих ран. Хруст при пальпации указывает на орбитальную эмфизему, а снижение чувствительности в передней части щеки заставляет заподозрить перелом нижней стенки орбиты
Передний отдел: проба Зейделя (подтверждение утечки водянистой влаги с помощью флуоресцеинового окрашивания), гифема, иридодиализ, отступание угла, травматическая катаракта (передняя субкапсулярная кортикальная помутненность, кольцо Воссиуса), вывих или подвывих хрусталика
Глазное дно: Травматические разрывы сетчатки (чаще в верхне-носовой и нижне-височной зонах), диализ сетчатки, субретинальное кровоизлияние в области заднего полюса (белая линейная разрывная хориоидея после рассасывания гематомы), травматическая оптическая нейропатия (побледнение диска зрительного нерва начиная с 2 недель после травмы)
При взрывной травме (отчет о взрыве в порту Бейрута) частота повреждений была следующей: заболевания поверхности глаза — 54,2%, разрывы века — 41,6%, перелом орбиты — 29,2%, гифема — 18,8% и открытая травма глазного яблока — 20,8%2).
Открытая травма глазного яблока: в целом делится на перфорацию, вызванную острыми предметами, такими как ножи и гвозди, и разрыв глазного яблока, вызванный мячом, кулаком и подобными ударами
Интраорбитальные инородные тела: у взрослых часто встречаются при ручной работе или в состоянии опьянения, а у детей — при падении с палочками для еды или подобными предметами в руках
Взрывной перелом орбиты: может сопровождаться сочетанным повреждением глазного яблока, наружных глазных мышц и содержимого орбиты
Дорожно-транспортные происшествия и травмы острыми предметами: часто сопровождаются тяжелыми повреждениями глаза
В 1956 году Mundt и Hughes представили A-режим, а в 1958 году Baum и Greenwood — B-режим. Используется датчик 7,5–12 МГц; метод неинвазивный, без ионизирующего излучения, недорогой и легко выполняется.
Относительное противопоказание при открытой травме глазного яблока; настоятельно рекомендуется сначала выполнить первичное закрытие. Если исследование необходимо, обязательна стерилизация датчика.
Характерные признаки для каждой структуры следующие.
Передняя камера: выявляет гифему, рецессию угла и циклодиализ. Инородные тела можно обнаружить методами иммерсии и водяной ванны
Хрусталик: оценивают наличие, положение и целостность. В 20–30% травматических катаракт сопутствуют витреоретинальные нарушения
Стекловидное тело: кровоизлияние в стекловидное тело — наиболее частая находка. Динамический B-режим (kinetic B-scan) позволяет отличить PVD от отслойки сетчатки
Сетчатка: при полной отслойке выглядит как треугольное образование, прикрепленное к диску зрительного нерва и зубчатой линии. В A-режиме при перпендикулярном направлении ультразвука дает spike 100%
Сосудистая оболочка: в периферии выглядит как гладкая, толстая куполообразная мембрана. При 360-градусной отслойке сосудистой оболочки наблюдается kissing choroidals (вид, похожий на раковину)
Склера: косвенные признаки разрыва задней склеры включают ущемление стекловидного тела, PVD, тракционные тяжи, утолщение/отслойку сетчатки/сосудистой оболочки и эписклеральное кровоизлияние
Внутриглазное инородное тело (IOFB): металл и стекло обладают высокой отражающей способностью и вызывают акустическую тень. Мягкие материалы, такие как дерево, трудно обнаружить
УЗИ выполняют, когда гифема выражена и глазное дно не видно. Хорошее изображение не удается получить в глазах с силиконовым маслом или газом.
Разработана Foster и Pavlin в начале 1990-х годов. Используя высокую частоту 30–60 МГц, она создает высокоразрешающие томографические изображения с глубиной проникновения 4–5 мм и разрешением 50 мкм.
Даже при наличии отека или помутнения роговицы она может показать иридодиализ, рецессию угла, циклодиализ, разрыв зонулярных связок, склеральную рваную рану, инородные тела и эпителиальное врастание. Она полезна для выявления и локализации маленьких, поверхностных неметаллических инородных тел, которые часто не замечают на КТ или УЗИ.
Оценка недостаточности зонул перед операцией при травматической катаракте позволяет заранее спланировать вмешательство, чтобы предотвратить выпадение стекловидного тела и смещение ядра хрусталика.
В положении лежа на спине после поверхностной анестезии каплями оксибупрокаина исследование проводят с помощью глазной ванночки или мембранного метода (UD-8060).
UBM
Глубина проникновения: 4–5 мм. Можно визуализировать заднюю поверхность радужки и цилиарное тело.
Контактный метод: во время исследования требуется контакт. При проникающих травмах следует соблюдать осторожность.
Помутнение роговицы: передний отрезок можно осмотреть независимо от наличия помутнения роговицы.
ОКТ переднего отрезка
Бесконтактный: использует длинноволновой свет 1310 нм. Может выполняться даже при проникающей травме глаза.
Разрешение: можно получить изображения высокого разрешения поверхности роговицы и угла передней камеры.
Ограничения: не проходит через пигментированную ткань, поэтому структуры глубже заднего пигментного эпителия радужки не визуализируются.
Это бесконтактное исследование с использованием длинноволнового света 1310 нм, которое можно выполнять даже при проникающей травме глаза. Оно позволяет выявить отслойку мембраны Десцемета, закрытие угла, инородные тела в строме роговицы (глубиной до 6 мм), щели отслойки цилиарного тела, разрывы роговицы и вывих хрусталика. Это альтернатива, когда гониоскопия затруднена из-за низкого внутриглазного давления, вызванного отслойкой цилиарного тела.
Использует коротковолновой свет 830 нм. Полезна для диагностики и оценки берлинского отека, травматического макулярного отверстия, преретинального/субмакулярного кровоизлияния, отслойки сетчатки, разрыва хориоидеи и отслойки хориоидеи, разрыва РПЭ и травматического ретиношизиса.
Флюоресцеиновая ангиография глазного дна (FFA), ICG и аутофлуоресценция глазного дна
FFA: Показывает утечку флюоресцеина, вызванную нарушением внешнего гематоретинального барьера на уровне РПЭ. Также полезна для оценки хориоидальной неоваскуляризации (CNV), вторичной к разрыву хориоидеи. Посттравматический вид salt and pepper указывает на очаговую потерю функции сетчатки и скотому
ICG: Показывает локальную задержку заполнения вдоль хориоидальных сосудов и утечку вокруг вихревых вен. Полезна для выявления хориоидальной неоваскуляризации, вторичной к травматическому разрыву хориоидеи
Аутофлуоресценция глазного дна: Позволяет четче видеть поврежденные участки РПЭ по сравнению только с офтальмоскопией или фотографией глазного дна
Ложноотрицательные и ложноположительные результаты встречаются часто, поэтому сегодня ее роль ограничена. Однако она используется как вспомогательный метод при скрининге металлических инородных тел. Для локализации инородных тел используют проекцию Уотерса, орбитальную проекцию и метод Комберга.
КТ — основной метод оценки переломов орбиты, интраорбитальных инородных тел и разрыва глазного яблока. Многоплоскостная оценка, включая коронарные срезы, помогает подтвердить протяженность перелома, глазодвигательные мышцы и содержимое орбиты.
Основные показания и особые замечания для КТ следующие.
Разрыв глазного яблока: КТ может показать деформацию глазного яблока, экспульсивное кровоизлияние и микрофтальмию.
Проникающая травма глаза: диагноз можно установить по анамнезу, фотографиям переднего отрезка и КТ-визуализации внутриглазного инородного тела
Проникновение инородного тела в орбиту: по наличию крови или воздуха можно предположить наиболее глубокую достигнутую область. При подозрении сначала выполняют КТ
Повреждение зрительного канала: запросить визуализацию в костном окне
Инородные тела из растений и деревянных щепок: значение КТ со временем меняется (сухие щепки имеют низкую плотность, а в организме при увлажнении она повышается)
Плоскость съемки: при съемке по базовой линии Рида (линия RB) зрительный нерв и зрительный канал можно видеть в одной горизонтальной плоскости
3D-изображения: полезны для понимания состояния при переломах костей лица
Если на КТ остается инородное тело с подозрением на металл (магнитное), МРТ противопоказана. При повторных исследованиях у молодых пациентов следует учитывать лучевую нагрузку. Йодсодержащие контрастные вещества несут риск анафилаксии и острой почечной недостаточности, а у пациентов с eGFR < 45 mL/min/1.73m² при контрастной КТ необходимы достаточные профилактические меры.
Она лучше КТ для оценки мягких тканей и не использует ионизирующее излучение. Она отлично подходит для выявления выпавшей жировой ткани при переломах дна орбиты и для отображения грыжи мягких тканей и заднего распространения. Абсолютно противопоказана при подозрении на магнитное инородное тело из-за риска ухудшения состояния вследствие его смещения и нагрева. Растительные инородные тела могут некоторое время не визуализироваться, если в них мало воды. Время исследования длительное, а клаустрофобия и ограниченная доступность могут быть препятствием.
Ниже приведены МР-сигнальные характеристики глазного яблока.
Область
Сигнал T1
Сигнал T2
Передняя камера и стекловидное тело
Низкий сигнал
Высокий сигнал
Хрусталик
Слегка высокий сигнал
Низкий сигнал
Сетчатка и сосудистая оболочка
Слегка высокий сигнал
Низкий сигнал
Склера
Низкий сигнал
Низкий сигнал
QМожно ли выполнять ультразвуковое исследование при открытой травме глазного яблока?
A
При открытой травме глазного яблока ультразвуковое исследование является относительным противопоказанием. Настоятельно рекомендуется сначала выполнить первичное закрытие. Если его все же необходимо провести, обязательна стерилизация датчика, и следует избегать сильного надавливания на него. В качестве альтернативы также рекомендуется КТ.
QМожно ли делать МРТ при подозрении на металлическое инородное тело?
A
Если подозревается ферромагнитное инородное тело, МРТ абсолютно противопоказана. Существует риск ухудшения из-за смещения инородного тела и нагревания. Сначала с помощью КТ оценивают характер и расположение инородного тела, а МРТ рассматривают только после подтверждения, что оно не является ферромагнитным.
Поскольку основная тема этого заболевания — «диагностическая визуализация», здесь описано, как визуализация помогает определять тактику лечения при каждой травме.
Открытая травма глазного яблока: первичной операцией является закрытие раны. На КТ подтверждают деформацию глазного яблока и внутриглазное инородное тело, после чего планируют операцию
Внутриглазное инородное тело (IOFB): оценить расположение и материал с помощью УЗИ или КТ. Удалить как можно скорее, чтобы предотвратить инфекцию и выпадение содержимого глаза
Внутриглазничное инородное тело: сначала оценить с помощью КТ и удалить как можно раньше (желательно в тот же день). По распределению крови и воздуха можно прогнозировать самое глубокое место проникновения
Травматический гифема: гониоскопия связана с риском повторного кровоизлияния и должна быть избегаема в течение 1–2 недель после травмы. Разрыв угла и циклодиализ оценивают с помощью UBM или ОКТ переднего отрезка
Разрыв хориоидеи: консервативное наблюдение. Развитие хориоидальной неоваскуляризации оценивают с помощью FFA/ICG, а при хориоидальной неоваскуляризации в макулярной зоне, расположенной не менее чем в 200 мкм от фовеа, рассматривают лазерную фотокоагуляцию
Травматическая оптическая нейропатия: ранняя диагностика в течение 24–48 часов после травмы имеет важное значение. При подозрении на повреждение канала зрительного нерва назначают КТ в костном окне. Проводят стероидную пульс-терапию (эквивалент 1 000 мг преднизолона) в течение 2–3 дней либо высокие дозы стероидов (эквивалент 80–100 мг преднизолона) вместе с гиперосмолярными средствами (глицерол и D-маннитол 300–500 мл) в течение 3–7 дней
Травматическая отслойка сетчатки: При открытой травме глазного яблока выполняют относительно срочную витрэктомию для устранения тяги со стороны ущемлённого геля стекловидного тела. Если травма закрытая и обзор хороший, можно рассмотреть склеральное пломбирование
Повреждение переднего отдела возникает по механизму, при котором внешняя сила вызывает резкое повышение внутриглазного давления → растяжение роговично-склерального лимба → смещение водянистой влаги кзади и к углу передней камеры → повреждение радужки и цилиарного тела. При тупом разрыве глазного яблока повышение внутриглазного давления и ударные волны приводят к косвенной склеральной ране, параллельной роговично-склеральному лимбу, чаще позади экватора.
Поскольку сосудистая оболочка плохо растяжима, внешнее давление при ударе по глазу может вызвать кольцевидные разрывы на заднем полюсе (особенно вокруг диска зрительного нерва). Травматическая оптическая нейропатия возникает, когда косвенная сила действует на зрительный канал, вызывая вазогенный отёк внутри ткани зрительного нерва (патология, сходная с отёком мозга). Это не обязательно связано с переломом зрительного канала.
Принципы ультразвука (USG): A-режим — одномерное амплитудное отображение (Mundt и Hughes, 1956), B-режим — томографическое отображение яркости (Baum и Greenwood, 1958). Оба режима используются взаимодополняюще
Принципы UBM: используются высокие частоты 35–50 МГц, чтобы получать высокоразрешающие томографические изображения при глубине проникновения около 5 мм. Область применения — структуры переднего отрезка глаза от роговицы до цилиарного тела
Принципы OCT: используется интерферометрия низкой когерентности. Осевая разрешающая способность составляет 3–20 мкм. В OCT заднего отрезка используют свет 830 нм, а в OCT переднего отрезка — свет 1310 нм
Накопились исследования, сравнивающие раннюю и отсроченную первичную репарацию при открытой травме глазного яблока1). Методы визуализации могут помочь до операции оценить инородные тела, форму глазного яблока и переломы орбиты и служат вспомогательной информацией для выбора тактики репарации.
Визуализация при травме глаза в условиях крупных катастроф
Отчёты о взрыве в порту Бейрута показали, что при взрывных катастрофах могут одновременно возникать повреждения поверхности глаза, разрывы век, переломы орбиты, гифема и открытая травма глазного яблока2). Даже в острой фазе, когда приоритетом являются мероприятия по спасению жизни, необходима системная система офтальмологической оценки.
Сагиттальные снимки МРТ могут служить вспомогательной информацией для оценки заднего распространения blowout-перелома орбиты, но из-за ограничений по времени исследования и условиям в острой фазе это не метод первого выбора. Использование МРТ без лучевой нагрузки следует осторожно оценивать после исключения металлических инородных тел.
McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, et al. Ophthalmic injuries after the Port of Beirut blast-one of largest nonnuclear explosions in history. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
