การวินิจฉัยด้วยภาพในภาวะบาดเจ็บของตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การบาดเจ็บที่ตาเป็นสาเหตุสำคัญของการตาบอด โดย WHO ประเมินว่าทำให้เกิดภาวะตาบอดประมาณ 1.6 ล้านรายต่อปี
ในระยะบาดเจ็บเฉียบพลัน อาการบวมของเนื้อเยื่ออ่อนรอบข้างและภาวะรู้สึกตัวผิดปกติอาจทำให้การตรวจร่างกายตาทำได้ยาก ดังนั้นการตรวจภาพจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง
วิธีการตรวจภาพหลัก ได้แก่ อัลตราซาวนด์ UBM OCT CT และ MRI โดยแต่ละวิธีมีข้อบ่งใช้และข้อห้ามแตกต่างกัน
ในภาวะบาดเจ็บลูกตาเปิด การตรวจอัลตราซาวนด์เป็นข้อห้ามแบบสัมพัทธ์ และแนะนำให้ทำการปิดแผลเบื้องต้นก่อน
หากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมในลูกตาที่เป็นโลหะ ห้ามทำ MRI อย่างเด็ดขาด และควรใช้ CT ประเมินก่อน
UBM เหมาะอย่างยิ่งสำหรับการถ่ายภาพโครงสร้างส่วนลึกของส่วนหน้า (ผิวด้านหลังของม่านตาและลำตัวซิลิอารี) และ anterior segment OCT เป็นแบบไม่สัมผัส จึงทำได้แม้ในกรณีบาดเจ็บทะลุ
สัญญาณ MRI ของเลือดคั่งจะเปลี่ยนไปตามเวลา และสามารถใช้ประเมินระยะได้

1. การวินิจฉัยด้วยภาพในภาวะบาดเจ็บที่ตาคืออะไร

การบาดเจ็บที่ตาเป็นสาเหตุสำคัญของความบกพร่องทางการมองเห็น โดย WHO ประเมินว่าการบาดเจ็บที่ตาทำให้เกิดภาวะตาบอดประมาณ 1.6 ล้านราย และทำให้ตาบอดข้างเดียวหรือการมองเห็นลดลงประมาณ 19 ล้านรายต่อปี

อุบัติการณ์โดยประมาณของการบาดเจ็บลูกตาเปิดอยู่ที่ 3.5 ถึง 4.5 ต่อประชากร 100,000 คน และการประเมินเบื้องต้นอย่างรวดเร็วมีความสำคัญเป็นพิเศษในกรณีที่มีความบกพร่องทางการมองเห็นหลังการบาดเจ็บ¹⁾

ในระยะบาดเจ็บเฉียบพลัน อาการบวมของเนื้อเยื่ออ่อนรอบข้าง การให้ยากล่อมประสาท และภาวะรู้สึกตัวผิดปกติอาจทำให้การตรวจร่างกายตาทำได้ยาก ดังนั้นการตรวจภาพจึงมีบทบาทสำคัญในการประเมินขอบเขตของการบาดเจ็บ

ใช้เทคนิคการถ่ายภาพหลักต่อไปนี้

การตรวจอัลตราซาวนด์ (USG): ไม่รุกล้ำ และมีประโยชน์เมื่อสื่อกลางในตาขุ่น
อัลตราซาวนด์ไบโอไมโครสโคปี (UBM): ภาพตัดขวางความละเอียดสูงของส่วนหน้าตา
การตรวจเอกซเรย์เชิงแสงแบบสหสัมพันธ์ (OCT): ภาพตัดขวางแบบไม่สัมผัสของส่วนหน้าตาและส่วนหลังตา
ฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟีของจอประสาทตา (FFA), ICG และฟันดัสออโตฟลูออเรสเซนซ์: ประเมินการไหลเวียนของจอประสาทตาและคอรอยด์
เอกซเรย์ธรรมดา: คัดกรองสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ
CT: ประเมินกระดูกเบ้าตาหัก สิ่งแปลกปลอม และลูกตาแตก
MRI: แสดงรายละเอียดของเนื้อเยื่ออ่อน (สิ่งแปลกปลอมที่เป็นแม่เหล็กเป็นข้อห้าม)

Q ทำไมจึงต้องถ่ายภาพในภาวะบาดเจ็บตา?

ในระยะบาดเจ็บเฉียบพลัน การตรวจลูกตาโดยตรงมักทำได้ยากเนื่องจากเนื้อเยื่ออ่อนรอบดวงตาบวม การให้ยาระงับความรู้สึก และระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ การถ่ายภาพช่วยประเมินขอบเขตของการบาดเจ็บ ตำแหน่งของสิ่งแปลกปลอม และความเสียหายของโครงสร้างลูกตา ให้ข้อมูลสำคัญสำหรับการตัดสินใจรักษา

2. อาการสำคัญและสิ่งตรวจพบทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ปวดตา: หากมีความดันในลูกตาสูงจากเลือดออกในช่องหน้าลูกตา อาจทำให้ปวดรุนแรง
การมองเห็นลดลง: อาจเกิดจากเลือดออกในช่องหน้าลูกตา เลือดออกในวุ้นตา หรือการบาดเจ็บของจอประสาทตา
ตาแดงและน้ำตาไหล: เกิดร่วมกับการอักเสบและการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ
เห็นภาพซ้อน: เกิดจากกล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกหนีบหรือเป็นอัมพาตจากกระดูกเบ้าตาหัก
เปลือกตาบวม: เลือดออกและบวมรอบเบ้าตาอาจทำให้ลืมตายาก
รู้สึกเหมือนมีสิ่งแปลกปลอม: เกิดจากสิ่งแปลกปลอมที่กระจกตาหรือตาขาว หรือการบาดเจ็บของผิวตา

ลักษณะทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

ในการตรวจ จะตรวจพบลักษณะต่อไปนี้อย่างเป็นระบบ

ศีรษะและใบหน้า: ตรวจตำแหน่งของแผลฉีกขาด รอยฟกช้ำ และแผลทะลุ เสียงกรอบแกรบบ่งชี้ภาวะมีลมในเบ้าตา และการรับความรู้สึกลดลงที่แก้มด้านหน้าสงสัยกระดูกผนังล่างเบ้าตาหัก
ลักษณะของรูม่านตา: ม่านตาขยาย (การบาดเจ็บของเส้นประสาทตา ม่านตาขยายจากการบาดเจ็บ อัมพาตของเส้นประสาทกลอกตา), ม่านตาหรี่ (Horner syndrome จากการบาดเจ็บ), RAPD (ภาวะประสาทตาผิดปกติจากการบาดเจ็บ)
ส่วนหน้าของตา: การทดสอบ Seidel (ยืนยันการรั่วของ aqueous humor ด้วยการย้อมฟลูออเรสซีน), เลือดออกในช่องหน้าลูกตา, ม่านตาฉีกขาดจากฐาน, มุมตาถอยร่น, ต้อกระจกจากการบาดเจ็บ (ความขุ่นของคอร์เทกซ์ใต้แคปซูลด้านหน้า, วง Vossius), เลนส์เคลื่อนหลุดหรือเคลื่อนบางส่วน
จอประสาทตา: รอยฉีกขาดของจอประสาทตาจากการบาดเจ็บ (พบบ่อยที่ด้านบนด้านจมูกและด้านล่างด้านขมับ), การแยกของจอประสาทตา, เลือดออกใต้จอประสาทตาที่ขั้วหลัง (รอยฉีกของคอรอยด์เป็นเส้นสีขาวหลังเลือดคั่งถูกดูดซึม), ภาวะเส้นประสาทตาผิดปกติจากการบาดเจ็บ (ขั้วประสาทตาซีดลงตั้งแต่ 2 สัปดาห์หลังได้รับบาดเจ็บ)

ในภาวะบาดเจ็บจากการระเบิด (รายงานเหตุระเบิดที่ท่าเรือเบรุต) ความถี่ของการบาดเจ็บคือ โรคของผิวตา 54.2% แผลฉีกขาดของเปลือกตา 41.6% กระดูกเบ้าตาหัก 29.2% ภาวะเลือดออกในห้องหน้าลูกตา 18.8% และการบาดเจ็บลูกตาแบบเปิด 20.8%²⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ประเภทและความถี่ของการบาดเจ็บมีดังนี้

การบาดเจ็บจากแรงทื่อ: คิดเป็นมากถึง 97% ของการบาดเจ็บตาทั้งหมด
การบาดเจ็บลูกตาแบบเปิด: โดยทั่วไปแบ่งเป็นการทะลุจากของมีคม เช่น มีดและตะปู และการแตกของลูกตาจากลูกบอล หมัด และแรงกระแทกคล้ายกัน
สิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา: พบบ่อยในผู้ใหญ่ขณะทำงานใช้แรงหรือขณะมึนเมา และในเด็กเมื่อหกล้มขณะถือตะเกียบหรือสิ่งของที่คล้ายกัน
กระดูกเบ้าตาแตกแบบ blowout: อาจมีการบาดเจ็บร่วมของลูกตา กล้ามเนื้อตานอก และเนื้อหาในเบ้าตา
อุบัติเหตุทางจราจรและการบาดเจ็บจากของมีคม: มักสัมพันธ์กับการบาดเจ็บตารุนแรง

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ด้านล่างนี้แสดงข้อบ่งชี้หลักและลักษณะของวิธีการตรวจภาพแต่ละชนิด

วิธีการ	เป้าหมายหลัก	ลักษณะเด่นและข้อดีหลัก
อัลตราซาวนด์	น้ำวุ้นตา จอตา คอรอยด์ และ IOFB	ไม่รุกล้ำ ราคาถูก ไม่มีรังสีไอออไนซ์
UBM	ส่วนหน้าลึก (ม่านตาและซิลิอารีบอดี)	ความถี่สูง ความลึกในการทะลุ 5 มม. แบบสัมผัส
OCT ส่วนหน้า	กระจกตา มุมตา และซิลิอารีบอดี	ไม่ต้องสัมผัส; ใช้ได้แม้ในบาดแผลทะลุ
OCT ส่วนหลังของตา	มาคูลา เรตินา และคอรอยด์	ความละเอียดระดับไมโครเมตรของภาพตัดขวาง
CT	กระดูกเบ้าตาหัก สิ่งแปลกปลอม และลูกตาแตก	แสดงกระดูกและสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะได้ดี
MRI	การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่ออ่อนและก้อนเลือดตามเวลา	ไม่มีรังสีไอออไนซ์; ห้ามใช้เมื่อมีวัสดุแม่เหล็ก

การตรวจอัลตราซาวด์ (USG)

ในปี 1956 Mundt และ Hughes ได้นำ A-mode มาใช้ และในปี 1958 Baum และ Greenwood ได้นำ B-mode มาใช้ ใช้หัวตรวจ 7.5–12 MHz; เป็นการตรวจที่ไม่รุกล้ำ ไม่มีรังสีไอออไนซ์ ราคาถูก และทำได้ง่าย

ข้อห้ามสัมพัทธ์ในภาวะบาดเจ็บลูกตาเปิด; แนะนำอย่างยิ่งให้ทำการปิดแผลเบื้องต้นก่อน หากจำเป็นต้องทำ การทำให้หัวตรวจปราศจากเชื้อเป็นสิ่งจำเป็น

ผลการตรวจของแต่ละโครงสร้างมีดังนี้

ห้องหน้าลูกตา: ตรวจพบเลือดในห้องหน้าลูกตา มุมตาหลุดร่น และไซคลอไดอะไลซิส สามารถตรวจพบสิ่งแปลกปลอมได้ด้วยวิธี immersion และวิธี water-bath
เลนส์: ประเมินการมีอยู่ ตำแหน่ง และความสมบูรณ์ ความผิดปกติของวุ้นตา-จอประสาทตาพบร่วมในต้อกระจกจากการบาดเจ็บ 20–30%
วุ้นตา: เลือดออกในวุ้นตาเป็นลักษณะที่พบบ่อยที่สุด B-scan แบบไดนามิก (kinetic B-scan) สามารถแยก PVD ออกจากจอประสาทตาหลุดลอกได้
จอประสาทตา: ในภาวะหลุดลอกทั้งหมด จะเห็นเป็นภาพสามเหลี่ยมที่ยึดกับขั้วประสาทตาและ ora serrata ใน A-mode จะเห็น spike 100% เมื่อแนวคลื่นเสียงตั้งฉาก
คอรอยด์: เห็นเป็นเยื่อรูปโดมที่เรียบและหนาในส่วนรอบนอก ในภาวะคอรอยด์หลุดลอก 360 องศา จะเห็น kissing choroidals (ลักษณะคล้ายเปลือกหอย)
สเคลรา: สัญญาณทางอ้อมของสเคลราด้านหลังฉีกขาด ได้แก่ วุ้นตาติดค้าง PVD แถบแรงดึง ความหนา/การหลุดลอกของจอประสาทตา/คอรอยด์ และเลือดออกเหนือสเคลรา
สิ่งแปลกปลอมภายในลูกตา (IOFB): โลหะและแก้วมีการสะท้อนสูงและทำให้เกิดเงาบัง วัสดุอ่อน เช่น ไม้ ตรวจพบได้ยาก

จะทำอัลตราซาวนด์เมื่อมีเลือดในห้องหน้าลูกตามากและมองเห็นก้นตาไม่ได้ ภาพที่ดีมักได้ยากในตาที่มีซิลิโคนออยล์หรือแก๊ส

อัลตราซาวนด์จุลทรรศน์ชีวภาพ (UBM)

พัฒนาโดย Foster และ Pavlin ในช่วงต้นทศวรรษ 1990 ใช้ความถี่สูง 30–60 MHz ให้ภาพตัดขวางความละเอียดสูง ความลึกการทะลุผ่าน 4–5 มม. และความละเอียด 50 μm

แม้มีภาวะกระจกตาบวมหรือขุ่นมัว ก็สามารถแสดงไอริโดไดอะไลซิส มุมตาหลุดร่น ไซคลอไดอะไลซิส การฉีกขาดของซอนูลา แผลฉีกขาดของสเคลรา สิ่งแปลกปลอม และการงอกแทรกของเยื่อบุผิวได้ เป็นประโยชน์ในการตรวจพบและระบุตำแหน่งสิ่งแปลกปลอมขนาดเล็ก ตื้น และไม่ใช่โลหะที่มักถูกมองข้ามบน CT หรือ USG

การประเมินความบกพร่องของซอนิวลาร์ก่อนผ่าตัดต้อกระจกจากการบาดเจ็บ ช่วยวางแผนก่อนผ่าตัดเพื่อป้องกันการเคลื่อนของวุ้นตาและการหลุดของแกนเลนส์

ในท่านอนหงาย หลังหยอดยาชาเฉพาะที่ด้วยออกซีบูโพรเคน ตรวจโดยใช้ถ้วยตาหรือวิธีเมมเบรน (UD-8060)

UBM

ความลึกในการทะลุผ่าน: 4–5 มม. มองเห็นด้านหลังของม่านตาและซิลิอารีบอดีได้

แบบสัมผัส: ต้องมีการสัมผัสระหว่างตรวจ ควรระมัดระวังเมื่อใช้ในแผลทะลุ

กระจกตาขุ่น: สามารถสังเกตส่วนหน้าของตาได้ไม่ว่าจะมีกระจกตาขุ่นหรือไม่

OCT ส่วนหน้า

ไม่สัมผัส: ใช้แสงความยาวคลื่น 1310 นาโนเมตร สามารถทำได้แม้ในอุบัติเหตุที่ลูกตาทะลุ

ความละเอียด: ได้ภาพความละเอียดสูงของผิวกระจกตาและมุมห้องหน้าตา

ข้อจำกัด: ไม่สามารถทะลุผ่านเนื้อเยื่อที่มีเม็ดสีได้ จึงไม่สามารถสร้างภาพลึกกว่าชั้นเยื่อบุสีหลังของม่านตา

OCT ส่วนหน้า (ASOCT)

เป็นการตรวจแบบไม่สัมผัสที่ใช้แสงความยาวคลื่น 1310 นาโนเมตร และสามารถทำได้แม้ในอุบัติเหตุที่ลูกตาทะลุ สามารถแสดงการหลุดของเยื่อเดสซีเมต, การปิดมุม, สิ่งแปลกปลอมในสโตรมาของกระจกตา (ลึกได้สูงสุด 6 มม.), รอยแยกจากการแยกของซิลิอารีบอดี, แผลฉีกขาดของกระจกตา และเลนส์เคลื่อนตำแหน่ง ใช้เป็นทางเลือกเมื่อการตรวจมุมด้วยกอนิโอสโคปีทำได้ยากจากความดันตาต่ำเนื่องจากการแยกของซิลิอารีบอดี

OCT ส่วนหลังของตา (PSOCT)

ใช้แสงคลื่นสั้น 830 นาโนเมตร มีประโยชน์ต่อการวินิจฉัยและประเมิน Berlin edema, แผลเปิดจุดรับภาพจากอุบัติเหตุ, เลือดออกหน้า/ใต้จุดรับภาพ, จอประสาทตาหลุดลอก, เยื่อคอรอยด์ฉีกขาดและหลุดลอก, RPE tear และ traumatic retinoschisis.

การตรวจหลอดเลือดฟลูออเรสซีนของจอประสาทตา (FFA), ICG และฟันดัสออโตฟลูออเรสเซนซ์

FFA: แสดงการรั่วของฟลูออเรสซีนจากการทำลายกำแพงเลือด-จอประสาทตาชั้นนอกที่ RPE และยังช่วยประเมินเส้นเลือดงอกใหม่ของคอรอยด์ (CNV) ที่เกิดตามหลังเยื่อคอรอยด์ฉีกขาดได้ด้วย ลักษณะหลังบาดเจ็บแบบ salt and pepper บ่งบอกการสูญเสียการทำงานของจอประสาทตาเฉพาะที่และมีจุดบอด
ICG: แสดงการเติมสารล่าช้าเฉพาะที่ตามแนวหลอดเลือดคอรอยด์และการรั่วรอบเส้นเลือด vortex vein มีประโยชน์ในการระบุเส้นเลือดงอกใหม่ของคอรอยด์ที่เกิดตามหลังเยื่อคอรอยด์ฉีกขาดจากอุบัติเหตุ
ฟันดัสออโตฟลูออเรสเซนซ์: สามารถแสดงบริเวณ RPE ที่เสียหายได้ชัดเจนกว่าการตรวจจอประสาทตาหรือถ่ายภาพก้นตาเพียงอย่างเดียว

เอกซเรย์ธรรมดา

มีผลลบลวงและผลบวกลวงจำนวนมาก จึงมีบทบาทจำกัดในปัจจุบัน อย่างไรก็ตามยังใช้ช่วยคัดกรองสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะได้ การระบุตำแหน่งสิ่งแปลกปลอมใช้ท่า Waters, ภาพฉายเบ้าตา และวิธี Comberg

CT

CT เป็นการตรวจหลักในการประเมินกระดูกเบ้าตาหัก สิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา และการแตกของลูกตา การประเมินหลายระนาบรวมทั้งภาพตัดแนวโคโรนัลช่วยยืนยันขอบเขตของกระดูกหัก กล้ามเนื้อนอกลูกตา และสิ่งที่อยู่ในเบ้าตา

ข้อบ่งชี้หลักและข้อสังเกตพิเศษของ CT มีดังนี้

การแตกของลูกตา: CT สามารถเห็นลูกตาเสียรูป เลือดออกแบบขับออก และตาเล็ก
การบาดเจ็บตาทะลุ: วินิจฉัยได้จากการซักประวัติ ภาพถ่ายส่วนหน้าของตา และภาพ CT เพื่อตรวจหาสิ่งแปลกปลอมในลูกตา
การแทงสิ่งแปลกปลอมเข้าบริเวณเบ้าตา: สามารถคาดตำแหน่งที่ลึกที่สุดได้จากการมีเลือดออกหรืออากาศ หากสงสัย ให้ทำ CT ก่อน
การบาดเจ็บของคลองประสาทตา: ขอให้ถ่ายภาพแบบหน้าต่างกระดูก
สิ่งแปลกปลอมจากพืชและเศษไม้: ค่า CT เปลี่ยนไปตามเวลา (เศษไม้แห้งมีความหนาแน่นต่ำ และจะเพิ่มขึ้นเมื่อชื้นในร่างกาย)
ระนาบการถ่ายภาพ: หากถ่ายตามแนวเส้นฐาน Reid (RB line) จะสามารถเห็นเส้นประสาทตาและคลองประสาทตาในระนาบแนวนอนเดียวกันได้
ภาพสามมิติ: มีประโยชน์ต่อการทำความเข้าใจพยาธิสภาพในกระดูกใบหน้าหัก

หากยังมีสิ่งแปลกปลอมที่สงสัยว่าเป็นโลหะ (มีคุณสมบัติแม่เหล็ก) คงค้างอยู่ใน CT จะเป็นข้อห้ามของ MRI การตรวจซ้ำในผู้ป่วยอายุน้อยต้องระวังการได้รับรังสี สารทึบรังสีไอโอดีนมีความเสี่ยงต่อภาวะแอนาฟิแล็กซิสและไตวายเฉียบพลัน และผู้ป่วยที่มี eGFR < 45 mL/min/1.73m² ต้องมีมาตรการป้องกันที่เพียงพอเมื่อทำ CT แบบฉีดสารทึบรังสี

MRI

ดีกว่า CT ในการดูเนื้อเยื่ออ่อนและไม่ใช้รังสีไอออไนซ์ เหมาะมากสำหรับการตรวจพบไขมันที่เลื่อนออกมาในกระดูกเบ้าตาส่วนล่างหัก และแสดงการเคลื่อนของเนื้อเยื่ออ่อนรวมถึงการลุกลามไปด้านหลัง ห้ามใช้โดยเด็ดขาดหากสงสัยสิ่งแปลกปลอมที่มีคุณสมบัติแม่เหล็ก เพราะเสี่ยงอาการรุนแรงขึ้นจากการเคลื่อนที่และความร้อนของสิ่งแปลกปลอม วัสดุแปลกปลอมจากพืชอาจมองไม่เห็นอยู่ช่วงหนึ่งหากมีน้ำน้อย เวลาถ่ายภาพนาน และภาวะกลัวที่แคบหรือข้อจำกัดด้านความพร้อมใช้งานอาจเป็นอุปสรรค

ลักษณะสัญญาณ MRI ของลูกตาแสดงไว้ด้านล่าง

ตำแหน่ง	สัญญาณ T1	สัญญาณ T2
ช่องหน้าลูกตาและวุ้นตา	สัญญาณต่ำ	สัญญาณสูง
เลนส์	สัญญาณสูงเล็กน้อย	สัญญาณต่ำ
จอประสาทตาและคอรอยด์	สัญญาณสูงเล็กน้อย	สัญญาณต่ำ
สเคลอรา	สัญญาณต่ำ	สัญญาณต่ำ

Q สามารถตรวจอัลตราซาวด์ในภาวะลูกตาเปิดได้หรือไม่?

ในภาวะลูกตาเปิด การตรวจอัลตราซาวด์เป็นข้อห้ามแบบสัมพัทธ์ แนะนำอย่างยิ่งให้ทำการปิดแผลเบื้องต้นก่อน หากจำเป็นต้องทำจริง ๆ ต้องฆ่าเชื้อหัวตรวจอย่างเคร่งครัด และระวังอย่ากดหัวตรวจแรงเกินไป นอกจากนี้ยังแนะนำให้ใช้ CT เป็นทางเลือกแทน

Q หากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ สามารถทำ MRI ได้หรือไม่?

หากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมชนิดเฟอร์โรแมกเนติก MRI เป็นข้อห้ามโดยเด็ดขาด มีความเสี่ยงที่อาการจะรุนแรงขึ้นจากการเคลื่อนที่ของสิ่งแปลกปลอมและความร้อนที่เกิดขึ้น ควรประเมินลักษณะและตำแหน่งของสิ่งแปลกปลอมด้วย CT ก่อน และพิจารณา MRI เฉพาะเมื่อยืนยันแล้วว่าไม่เป็นเฟอร์โรแมกเนติก

5. การรักษามาตรฐาน

เนื่องจากโรคนี้เน้นที่การวินิจฉัยด้วยภาพ จึงอธิบายว่าการวินิจฉัยด้วยภาพมีส่วนช่วยในการตัดสินแผนการรักษาในแต่ละการบาดเจ็บอย่างไร

ภาวะลูกตาเปิด: การปิดแผลเป็นการผ่าตัดแรก ยืนยันความผิดรูปของลูกตาและสิ่งแปลกปลอมในลูกตาด้วย CT แล้ววางแผนผ่าตัด
สิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB): ประเมินตำแหน่งและชนิดวัสดุด้วย USG หรือ CT เอาออกโดยเร็วที่สุดเพื่อป้องกันการติดเชื้อและการทะลักของเนื้อหาภายในลูกตา
สิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา: ประเมินด้วย CT ก่อน แล้วเอาออกให้เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ (ควรเป็นวันเดียวกัน) สามารถคาดเดาตำแหน่งที่ลึกที่สุดได้จากการกระจายของเลือดและอากาศ
ภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตาจากการบาดเจ็บ: การตรวจมุมตาด้วย gonioscopy มีความเสี่ยงต่อการเลือดออกซ้ำ และควรหลีกเลี่ยงในช่วง 1 ถึง 2 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ ประเมิน angle recession และ cyclodialysis ด้วย UBM หรือ OCT ของส่วนหน้าลูกตา
ฉีกขาดของคอรอยด์: เฝ้าดูแบบประคับประคอง ประเมินการเกิดหลอดเลือดใหม่ของคอรอยด์ด้วย FFA/ICG และพิจารณาการทำเลเซอร์โฟโตโคอากูเลชันสำหรับหลอดเลือดใหม่ของคอรอยด์ในบริเวณมาคูลา ที่อยู่ห่างจากโฟเวียอย่างน้อย 200 μm
ความผิดปกติของเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ: ประเมินการทำงานของการมองเห็นตั้งแต่เนิ่น ๆ และหากสงสัยการบาดเจ็บของคลองเส้นประสาทตา ให้ตรวจสอบชิ้นกระดูกและความผิดรูปด้วย CT แบบ bone window โดยเฉพาะในชนิดทางอ้อม ยังไม่มีการยืนยันว่าการรักษาด้วยสเตียรอยด์หรือการผ่าตัดเปิดคลองเส้นประสาทตาจะทำให้การทำงานของการมองเห็นดีขึ้นมากกว่าการเฝ้าดูอาการ³⁾ ตัวอย่างหนึ่งของวิธีการให้ยา คือ ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 31 ราย ให้เมทิลเพรดนิโซโลน 250 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมงเป็นเวลา 3 วัน จากนั้นรับประทานเพรดนิโซโลน 1 mg/kg เป็นเวลา 14 วัน แต่หลัง 3 เดือน การมองเห็นที่ดีขึ้นไม่แตกต่างจากกลุ่มยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ⁴⁾ สำหรับรายละเอียดของทางเลือกการรักษา โปรดดู โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ
จอประสาทตาหลุดลอกจากการบาดเจ็บ: ในการบาดเจ็บลูกตาแบบเปิด จะทำผ่าตัดตัดวุ้นตาอย่างค่อนข้างเร่งด่วนเพื่อคลายแรงดึงจากเจลวุ้นตาที่ติดค้าง หากเป็นแบบปิดและมองเห็นได้ดี อาจพิจารณาผ่าตัดรัดตาขาว

หากสงสัยมีสิ่งแปลกปลอมโลหะ (วัสดุที่เป็นแม่เหล็ก) ห้ามทำ MRI อย่างเด็ดขาด
ระวังภาวะแพ้รุนแรงและไตวายเฉียบพลันจากสารทึบรังสีไอโอดีน
ต้องระวังเมื่อทำ CT แบบฉีดสีในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มี eGFR < 60 mL/min/1.73m²
หากใช้สารทึบรังสี Gd ในผู้ป่วยที่มี eGFR < 30 จะมีความเสี่ยงต่อ NSF (พังผืดทั่วร่างกายจากไต) (อัตราตาย 20–30%)
ควรคำนึงถึงการได้รับรังสีเมื่อทำ CT ซ้ำในคนอายุน้อย

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดอย่างละเอียด

กลไกของการบาดเจ็บแบบกระแทก

การบาดเจ็บของส่วนหน้าเกิดจากกลไกที่แรงภายนอกทำให้ความดันในลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลัน → ขอบกระจกตา-ตาขาวถูกยืด → น้ำหล่อเลี้ยงลูกตาเคลื่อนไปด้านหลังและไปยังมุมห้องหน้าตา → ทำให้ม่านตาและซิเลียรีบอดีบาดเจ็บ ในการแตกของลูกตาแบบกระแทก ความดันในลูกตาที่เพิ่มขึ้นและคลื่นกระแทกจะทำให้เกิดแผลฉีกขาดของตาขาวแบบอ้อมที่ขนานกับขอบกระจกตา-ตาขาว มักพบด้านหลังเส้นศูนย์สูตร

เนื่องจากคอรอยด์มีความยืดหยุ่นต่ำ แรงกดจากการกระแทกที่ตาสามารถทำให้เกิดการฉีกขาดเป็นวงรอบที่ขั้วหลัง (โดยเฉพาะรอบจานประสาทตา) ภาวะเส้นประสาทตาผิดปกติจากการบาดเจ็บเกิดขึ้นเมื่อแรงอ้อมกระทำต่อคลองประสาทตา ทำให้เกิดบวมน้ำแบบวาสโคเจนิกภายในเนื้อเยื่อเส้นประสาทตา (พยาธิสภาพคล้ายกับสมองบวม) ไม่จำเป็นต้องเกี่ยวข้องกับกระดูกหักของคลองประสาทตา

หลักการของวิธีการตรวจภาพแต่ละชนิด

หลักการของอัลตราซาวนด์ (USG): โหมด A คือการแสดงแอมพลิจูดแบบหนึ่งมิติ (Mundt และ Hughes, 1956) และโหมด B คือการแสดงความสว่างแบบตัดขวาง (Baum และ Greenwood, 1958) ทั้งสองใช้ร่วมกันแบบเสริมกัน
หลักการของ UBM: ใช้ความถี่สูง 35–50 MHz เพื่อให้ได้ภาพตัดขวางความละเอียดสูงที่ความลึกในการทะลุประมาณ 5 มม. มุ่งเป้าไปที่โครงสร้างส่วนหน้าของตาตั้งแต่กระจกตาถึงซิเลียรีบอดี
หลักการของ OCT: ใช้การแทรกสอดแบบโคเฮอเรนซ์ต่ำ ความละเอียดตามแกน 3–20 μm OCT ของส่วนหลังใช้แสง 830 nm และ OCT ของส่วนหน้าของตาใช้แสง 1310 nm

การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณ MRI ของห้อเลือดตามเวลา

สัญญาณ MRI ของห้อเลือดเปลี่ยนแปลงดังนี้

ระยะ	ช่วงเวลา	สัญญาณ T1	สัญญาณ T2
ระยะไฮเปอร์อะคิวต์	ถึง 1 วัน (Oxy Hb)	สัญญาณเท่ากันถึงสัญญาณต่ำ	สัญญาณสูง
ระยะเฉียบพลัน	1–3 วัน (Deoxy Hb)	สัญญาณต่ำ	สัญญาณต่ำ
ระยะกึ่งเฉียบพลัน	3 วัน–1 เดือน (Met Hb)	สัญญาณสูง	สัญญาณสูง
ระยะเรื้อรัง	1 เดือนขึ้นไป (Hemosiderin)	สัญญาณต่ำ	สัญญาณต่ำ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

ช่วงเวลาของการซ่อมแซมเบื้องต้นในภาวะลูกตาเปิดบาดเจ็บ

มีการรวบรวมงานวิจัยที่เปรียบเทียบการซ่อมแซมเบื้องต้นแบบเร็วและแบบล่าช้าของการบาดเจ็บลูกตาเปิด¹⁾ การตรวจภาพช่วยรวบรวมข้อมูลเรื่องสิ่งแปลกปลอม รูปร่างของลูกตา และกระดูกเบ้าตาหักก่อนผ่าตัด และเป็นข้อมูลประกอบในการตัดสินใจแผนการซ่อมแซม

การตรวจภาพในการบาดเจ็บตาระหว่างภัยพิบัติขนาดใหญ่

รายงานเหตุระเบิดที่ท่าเรือเบรุตแสดงให้เห็นว่า ในภัยพิบัติจากการระเบิด อาจเกิดการบาดเจ็บผิวตา แผลฉีกขาดเปลือกตา กระดูกเบ้าตาหัก เลือดออกในช่องหน้าลูกตา และการบาดเจ็บลูกตาเปิดพร้อมกันได้²⁾ แม้ในระยะเฉียบพลันที่การช่วยชีวิตเป็นสิ่งสำคัญอันดับแรก ก็ยังจำเป็นต้องมีระบบประเมินทางจักษุอย่างเป็นระบบ

การประยุกต์ใช้ MRI ในกระดูกเบ้าตาแตกแบบ blowout

ภาพ MRI แนวซาจิตตัลอาจเป็นข้อมูลช่วยในการทำความเข้าใจการลุกลามไปด้านหลังของกระดูกเบ้าตาแตกแบบ blowout แต่ไม่ใช่ตัวเลือกแรกในระยะเฉียบพลันเนื่องจากข้อจำกัดด้านเวลาการถ่ายภาพและสภาพแวดล้อม การใช้ MRI ที่ไม่มีรังสีควรพิจารณาอย่างระมัดระวังหลังตัดสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะออกแล้ว

8. เอกสารอ้างอิง

McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, et al. Ophthalmic injuries after the Port of Beirut blast-one of largest nonnuclear explosions in history. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742.
Wladis EJ, Aakalu VK, Sobel RK, et al. Interventions for Indirect Traumatic Optic Neuropathy: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2021;128(6):928-937. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.038. PMID:33161071.
Entezari M, Rajavi Z, Sedighi N, Daftarian N, Sanagoo M. High-dose intravenous methylprednisolone in recent traumatic optic neuropathy; a randomized double-masked placebo-controlled clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007;245(9):1267-1271. doi:10.1007/s00417-006-0441-0. PMID:17265030.