ม่านตาหลุดเป็นชั้น (Iridoschisis)

ม่านตาฉีก (iridoschisis) เป็นโรคเสื่อมที่พบได้ยาก ซึ่งเนื้อเยื่อม่านตาแยกออกเป็นชั้นหน้าและชั้นหลัง และเส้นใยของชั้นหน้าหลุดลอยเข้าไปในอารมณ์ขันน้ำ
Schmitt บรรยายครั้งแรกในปี ค.ศ. 1922¹⁾ และ Loewenstein และ Foster ตั้งชื่อว่า ‘iridoschisis’ ในปี ค.ศ. 1945
เกิดในผู้สูงอายุอายุ 50-80 ปีทั้งสองข้าง มักเกิดที่ม่านตาส่วนล่าง¹⁾²⁾⁶⁾
อาจร่วมกับต้อหิน (โดยเฉพาะต้อหินมุมปิด)²⁾ จำเป็นต้องควบคุมความดันลูกตาตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อป้องกันการลุกลามของความเสียหายของลานสายตา
การพบเส้นใยสีขาวคล้าย ‘ข้าวสาลีฝอย’ ลอยอยู่ในช่องหน้าลูกตาเมื่อตรวจด้วยหลอดกรีดเป็นลักษณะเฉพาะของโรค¹⁾⁶⁾
อาจร่วมกับความผิดปกติของเยื่อบุผิวกระจกตาและโรคกระจกตาพุพอง ในกรณีที่มีโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย การพยากรณ์โรคของการปลูกถ่ายกระจกตาแย่มาก³⁾
การผ่าตัดต้อกระจกทำได้ยากเนื่องจากม่านตาขยายไม่ดีและเสี่ยงต่อการดูดเส้นใยลอย ต้องใช้เทคนิคพิเศษ⁴⁾
ในการวินิจฉัยแยกโรคจากกลุ่มอาการ ICE อายุ เพศ ข้างที่เกิด และผลการตรวจมุมช่องหน้าม่านตาเป็นตัวบ่งชี้สำคัญ

1. ม่านตาฉีกคืออะไร

ไอริโดสคิซิส (iridoschisis) เป็นโรคเสื่อมที่พบได้ยาก ซึ่งเนื้อเยื่อม่านตาจะแยกออกเป็นชั้นหน้าและชั้นหลัง เส้นใยเนื้อเยื่อชั้นหน้าจะสลายตัวและกลายเป็นเส้นใยบางๆ และปลายอิสระจะหลุดลอยไปในอารมณ์น้ำ ชื่อนี้มาจากภาษากรีก iris (ม่านตา) และ schisis (การแยก)

ในปี ค.ศ. 1922 Schmitt รายงานผู้ป่วยรายแรก ¹⁾ และในปี ค.ศ. 1945 Loewenstein และ Foster ได้ตั้งชื่อว่า “iridoschisis” การศึกษาทางจุลกายวิภาคของไอริโดสคิซิสทั้งสองข้างเผยให้เห็นรอยแยกลึกระหว่างเนื้อเยื่อชั้นหน้าและชั้นหลัง ¹⁾ ตั้งแต่นั้นมา รายงานผู้ป่วยและชุดผู้ป่วยขนาดเล็กก็ได้สะสมเพิ่มขึ้น

โรคนี้มีแนวทางเรื้อรังและดำเนินไปอย่างช้าๆ แต่ในหลายกรณีไม่มีอาการและถูกค้นพบระหว่างการตรวจสุขภาพหรือการตรวจสอบโรคอื่นๆ มักเกิดกับทั้งสองตา แต่อาจมีความแตกต่างในระดับความก้าวหน้าระหว่างตา

2. ระบาดวิทยา

ความชุก: มีรายงานผู้ป่วยมากกว่า 100 รายในเอกสารทางการแพทย์ แต่โรคนี้หายากมากและไม่ทราบความชุกที่แน่นอน
อายุที่เริ่มเป็น: พบมากในผู้สูงอายุช่วง 50-80 ปี ในการทบทวนอย่างเป็นระบบ อายุเฉลี่ยคือ 66.95 ± 17.39 ปี ⁴⁾
ความแตกต่างทางเพศ: ในการทบทวนอย่างเป็นระบบ ผู้หญิงได้รับผลกระทบมากกว่าเล็กน้อย ⁴⁾ ความแตกต่างในการกระจายอายุเป็นจุดสำคัญประการหนึ่งในการแยกความแตกต่างจากม่านตาฝ่อแบบก้าวหน้า (ICE syndrome)
ลักษณะของตา: พบมากในตาที่มีช่องหน้าตื้น ความยาวแกนสั้น และสายตายาว ¹⁾
การร่วมกับต้อหิน: มักมีรายงานร่วมกับต้อหินมุมปิด ²⁾ ความถี่แตกต่างกันไปตามเอกสาร
การร่วมกับต้อกระจก: เกิดขึ้นในอัตราที่สูงกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มอายุเดียวกัน ⁴⁾
สองตา: มักเกิดกับทั้งสองตา แต่อาจมีความไม่สมมาตรในระดับความก้าวหน้า
ตำแหน่งที่พบบ่อย: มักเกิดที่ส่วนล่างของม่านตา (จตุภาคด้านล่างทางจมูกถึงด้านล่างทางขมับ) ⁶⁾

Q ไอริโดสคิซิสเป็นโรคทางพันธุกรรมหรือไม่?

โดยพื้นฐานแล้ว ยังไม่มีการยืนยันการถ่ายทอดทางพันธุกรรม การเสื่อมของเนื้อเยื่อม่านตาตามอายุถือเป็นสาเหตุหลัก มีรายงานครอบครัวที่มีการถ่ายทอดแบบ autosomal dominant น้อยมาก แต่ในทางปฏิบัติทางคลินิกประจำวัน ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นแบบประปราย และปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าเป็นโรคทางพันธุกรรม

3. พยาธิสรีรวิทยา (การแยกตัวของเนื้อเยื่อม่านตาและการกลายเป็นเส้นใยของมัดเส้นใย)

กายวิภาคของม่านตาและการเปลี่ยนแปลงตามอายุ

เนื้อเยื่อม่านตา (iris stroma) ประกอบด้วยชั้นหน้า (anterior leaf: ชั้นขอบเขตด้านหน้า + ส่วนหน้าของสโตรมา: เมลาโนไซต์, ไฟโบรบลาสต์, คอลลาเจน, หลอดเลือด) และชั้นหลัง (posterior leaf: ส่วนหลังของสโตรมา + กล้ามเนื้อขยายรูม่านตา + เยื่อบุผิวสีม่านตา 2 ชั้น) เมื่ออายุมากขึ้น หลอดเลือดขนาดเล็กภายในสโตรมาของม่านตาจะเกิดการเปลี่ยนแปลงแบบเสื่อม ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดและฝ่อลุกลาม

กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนเผยให้เห็นการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของเส้นใยคอลลาเจนในบริเวณที่ได้รับผลกระทบและการบางลงของสโตรมา แต่หลอดเลือดและเส้นประสาทยังคงมีลักษณะปกติ ¹⁾ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้นำไปสู่ความอ่อนแอของการยึดเกาะระหว่างชั้นหน้าและชั้นหลัง การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนของม่านตาแสดงให้เห็นว่าการไหลเวียนของหลอดเลือดในบริเวณที่แยกออกยังคงอยู่ ดังนั้นภาวะขาดเลือดเพียงอย่างเดียวจึงไม่น่าจะเป็นสาเหตุ จุดนี้เป็นจุดแตกต่างที่สำคัญจากภาวะม่านตาฝ่อปฐมภูมิ (essential iris atrophy ซึ่งเป็นชนิดหนึ่งของ ICE syndrome)

การดำเนินจากภาวะแยกตัวไปเป็นพังผืดแบบมัด

การยึดเกาะระหว่างชั้นหน้าและชั้นหลังอ่อนแอลง และการแยกตัวดำเนินไปเนื่องจากการพาของเหลวในช่องหน้าม่านตา (แรงที่ทำให้ผิวหน้าม่านตาแกว่งไปมา)
ทฤษฎีที่โดดเด่นคือการแข็งตัวของหลอดเลือดม่านตาที่เกี่ยวข้องกับอายุทำให้เกิดแรงเฉือนระหว่างการขยายและการหดตัวของรูม่านตา ส่งผลให้สโตรมาแยกตัว
เส้นใยคอลลาเจนจากชั้นหน้าที่แยกตัวจะคลายตัวและหลุดเข้าไปในของเหลวในช่องหน้าม่านตา ทำให้เกิดลักษณะเฉพาะที่เรียกว่า “shredded wheat” (ข้าวสาลีฝอย) ¹⁾
ชั้นเยื่อบุผิวสีด้านหลังมักจะไม่เสียหาย ⁶⁾

สมมติฐานสาเหตุ

สาเหตุของ iridoschisis ยังไม่สามารถอธิบายได้ด้วยทฤษฎีเดียว ¹⁾

การเปลี่ยนแปลงตามอายุ: ทฤษฎีการแข็งตัวของหลอดเลือดม่านตาและแรงเฉือนเป็นที่โดดเด่น
การบาดเจ็บและการกระตุ้นเชิงกล: มีรายงานผู้ป่วย iridoschisis ทั้งสองข้างและเลนส์เคลื่อนบางส่วนในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องนวดคอที่ดวงตาอย่างต่อเนื่อง ¹⁾ การเสียดสีเชิงกลซ้ำๆ อาจทำให้สโตรมาของม่านตาแยกตัว
โรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้: การบาดเจ็บเชิงกลเรื้อรังจากการขยี้ตาถูกชี้ให้เห็นว่าเป็นสาเหตุที่เป็นไปได้ของ iridoschisis ³⁾
ลักษณะม่านตาแบบที่ราบสูง (plateau iris): มีรายงานผู้ป่วย iridoschisis ร่วมกับ plateau iris ซึ่งบ่งชี้ถึงสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติทางกายวิภาคแต่กำเนิด ไม่ใช่อายุ
อื่นๆ: มีรายงานกรณีที่เกี่ยวข้องกับโรคกระจกตาอักเสบจากซิฟิลิส (syphilitic interstitial keratitis) การใช้ยาหดรูม่านตาเป็นเวลานาน และกรณีในครอบครัว (พบน้อยมาก)

4. โรคที่เกี่ยวข้อง

ต้อหินมุมปิด

ลักษณะทางกายวิภาค เช่น ช่องหน้าม่านตาตื้น ความยาวแกนลูกตาสั้น และสายตายาว เป็นปัจจัยเสี่ยงร่วมกันของภาวะม่านตาฉีกขาดและต้อหินมุมปิด มีโครงสร้างลูกตาพื้นฐานที่พื้นที่สัมผัสระหว่างม่านตากับเลนส์แก้วตากว้าง ทำให้เกิดการอุดตันของรูม่านตา (การเพิ่มความต้านทานการไหลของอารมณ์ขันน้ำที่ขอบรูม่านตา) ได้ง่าย นอกจากนี้ เส้นใยอิสระจากชั้นหน้าม่านตาสะสมที่มุม ทำให้การอุดตันเร็วขึ้น และทั้งสองอย่างร่วมกันทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น ²⁾.

กลุ่มอาการลอกเป็นแผ่น (PEX)

เป็นโรคที่ต้องแยกความแตกต่างในต้อหินทุติยภูมิในผู้สูงอายุที่มีคราบสีขาวที่แคปซูลหน้าเลนส์แก้วตาและขอบรูม่านตา แตกต่างจากม่านตาฉีกขาดตรงที่ไม่มีเส้นใยม่านตาอิสระ

การบาดเจ็บและการกระตุ้นเชิงกล

การใช้เครื่องนวดคอซ้ำๆ บนดวงตา และการขยี้ตาเรื้อรังจากโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้อาจเกี่ยวข้องกับการเกิดม่านตาฉีกขาด ¹⁾³⁾ ในกรณีที่มีโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย การพยากรณ์โรคของการปลูกถ่ายกระจกตาแย่มาก ³⁾.

ความผิดปกติของเอ็นโดทีเลียมกระจกตาและโรคที่บ่งชี้การปลูกถ่ายกระจกตา

เส้นใยม่านตาที่ลอยอยู่ทำให้เกิดความเสียหายเชิงกลต่อเอ็นโดทีเลียมกระจกตา และหากดำเนินต่อไปจะนำไปสู่การเสื่อมสมรรถภาพของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา (โรคกระจกตาพุพอง) ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้สำหรับ DSAEK และ DMEK ⁵⁾.

5. ลักษณะทางคลินิก

ภาพถ่ายด้วยหลอดกรีดของม่านตาฉีกขาด เนื้อม่านตาฉีกขาดและชิ้นส่วนเส้นใยลอยอยู่ในช่องหน้าม่านตา

Niu TT, et al. A case of iridoschisis with partial lens dislocation in both eyes. BMC Ophthalmol. 2024. Figure 1. PMCID: PMC10865630. License: CC BY.

ภาพถ่ายด้วยหลอดกรีดของส่วนหน้าลูกตา แสดงให้เห็นเนื้อม่านตาส่วนปลายฉีกขาดเป็นชั้นๆ และชิ้นส่วนม่านตาที่หลุดลุ่ยลอยอยู่ในช่องหน้าม่านตา แสดงลักษณะทางคลินิกที่จำเพาะของม่านตาฉีกขาด เหมาะสำหรับอธิบายอาการหลักและลักษณะทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการที่เกิดจากการแยกตัวของม่านตาเองมักมีน้อย อาการขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อน (ต้อหิน, ความผิดปกติของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา)

มักไม่มีอาการ: มักพบโดยบังเอิญขณะตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp)
ปวดศีรษะ ปวดตา: เมื่อมีต้อหินร่วมด้วย ผู้ป่วยอาจบ่นว่าปวดศีรษะและปวดตาเป็นระยะๆ
สายตาเลือนราง: เกิดจากความบกพร่องของลานสายตาจากต้อหินร่วม หรือจากต้อกระจกที่ดำเนินไป
ตามัว: ปรากฏเมื่อความผิดปกติของเอ็นโดทีเลียมกระจกตาดำเนินไปและเกิดอาการบวมน้ำที่กระจกตา
ขณะเกิดภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน: ปวดตาอย่างรุนแรง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ สายตาลดลงอย่างรวดเร็ว ต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน
เห็นจุดลอย: อาจรู้สึกได้เมื่อเส้นใยม่านตาที่หลุดลอยอยู่ในช่องหน้าลูกตา (พบได้น้อย)

อาการแสดงทางคลินิก

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดพบลักษณะคล้าย “ข้าวสาลีที่ถูกฉีก” (shredded wheat) ¹⁾⁶⁾ เส้นใยฝ่อสีขาวจากสโตรมาของม่านตาส่วนหน้าลอยอยู่ในอารมณ์ขันของช่องหน้าลูกตาคล้ายสาหร่ายทะเล โดยปลายอิสระลอยอยู่ในอารมณ์ขัน พบบ่อยที่ม่านตาส่วนล่าง (จตุภาคล่างจมูกถึงล่างขมับ) และในกรณีที่ดำเนินไปมากอาจพบรอบทั้งหมด ¹⁾⁶⁾

ส่วนใหญ่พบบ่อยที่ม่านตาส่วนล่าง (จตุภาคล่างจมูกถึงล่างขมับ) และในกรณีที่ดำเนินไปมากอาจเกี่ยวข้องรอบทั้งหมด ¹⁾⁶⁾
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดพบเส้นใยสีขาวคล้าย “ด้ายที่ถูกฉีก” หรือ “ขอบฝอย” ลอยอยู่ในช่องหน้าลูกตา ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะ
ชั้นม่านตาส่วนหลังได้รับการยืนยันว่าบางลงเมื่อตรวจด้วยแสงส่องผ่าน แต่กล้ามเนื้อหูรูดม่านตามักถูกเก็บรักษาไว้ ¹⁾
ชั้นเยื่อบุผิวเม็ดสีส่วนหลังมักไม่ได้รับความเสียหาย ⁶⁾
เส้นใยที่หลุดลอยสัมผัสกับเอ็นโดทีเลียมกระจกตา ทำให้เกิดการระคายเคืองทางกลซึ่งนำไปสู่ความผิดปกติของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา ³⁾
การสะสมของเส้นใยที่มุมของช่องหน้าม่านตา → ความเสี่ยงต่อการอุดตันทางกลของ trabecular meshwork ²⁾
มักพบร่วมกับลักษณะของช่องหน้าม่านตาตื้นและแกนลูกตาสั้น (สายตายาว)
เส้นใยอิสระในช่องหน้าม่านตาอาจเคลื่อนที่เมื่อเปลี่ยนท่าทาง (ยืนหรือนอน) และสามารถสังเกตได้ในระหว่างการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด

Q อาการของ iridoschisis มีอะไรบ้าง?

Iridoschisis เองแทบไม่ทำให้เกิดอาการปวดหรือการมองเห็นลดลง อย่างไรก็ตาม เนื่องจากประมาณสองในสามของผู้ป่วยมีโรคต้อหินร่วมด้วย จึงอาจมีอาการต่างๆ เช่น ปวดศีรษะ ปวดตา และการมองเห็นลดลง นอกจากนี้ หากเส้นใยม่านตาที่ลอยอยู่ทำให้เกิดการบาดเจ็บที่เยื่อบุผนังกระจกตา อาจทำให้ตามัวเนื่องจากกระจกตาบวมน้ำ การตรวจตาเป็นประจำเป็นสิ่งสำคัญ

6. การตรวจ

การวินิจฉัย iridoschisis ขึ้นอยู่กับการตรวจทางคลินิกด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเป็นหลัก ยังไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยมาตรฐานที่เป็นอิสระ และการยืนยันลักษณะเฉพาะที่พบจากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัด

ภาพถ่ายกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดและผล UBM ของ iridoschisis

Dillan Cunha Amaral; Márcio Penha Morterá Rodrigues; Guilherme Nunes Marques; et al. Iridoschisis associated with cataract: a systematic review of case reports. Einstein (Sao Paulo). 2025;24:eRW1685. Figure 2. PMCID: PMC12711228. License: CC BY.

กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสดงให้เห็นชั้นหน้าม่านตาหลวมและห้อยลงมา ส่วน UBM แสดงการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างชั้นของม่านตา เส้นใยชั้นหน้าหลุดออกไปในอารมณ์ขันน้ำ ทำให้เห็นลักษณะม่านตาเป็นสองชั้น

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด

ยืนยันการมีอยู่ของเส้นใยฝ่อคล้าย “shredded wheat” ที่ม่านตาส่วนล่างและเส้นใยลอยในช่องหน้าม่านตา ¹⁾⁶⁾ นี่เป็นขั้นตอนแรกของการวินิจฉัย ประเมินขอบเขตของการแยก (จำนวนจตุภาค) และปริมาณของเส้นใยในช่องหน้าม่านตา เส้นใยสีขาวคล้ายเส้นด้ายที่ลอยอยู่ในช่องหน้าม่านตาเป็นลักษณะสำคัญสำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัด

การตรวจ Gonioscopy

ประเมินรายละเอียดว่ามีมุมปิดหรือไม่ ขอบเขตของการยึดติดของม่านตาส่วนปลาย (PAS) การสะสมของเส้นใยที่มุม และสภาพของ trabecular meshwork แนะนำให้ทำในทุกราย

OCT ส่วนหน้า (AS-OCT)

แสดงภาพการแยกสองชั้นของสโตรมาม่านตา เส้นใยลอย และสภาพของเยื่อบุผิวเม็ดสีด้านหลังอย่างละเอียด ¹⁾⁵⁾⁶⁾ สังเกตเห็นการฉีกขาดของชั้นขอบเขตด้านหน้า การแยกของสโตรมาแบบ “มอดกิน” และเงาของเส้นใยอิสระในช่องหน้าม่านตา สามารถประเมินมุมได้แม้ในกรณีที่มีกระจกตาบวมน้ำซึ่งทำให้ gonioscopy ทำได้ยาก ⁵⁾

ดัชนี ITC (ดัชนีการสัมผัสระหว่างม่านตากับ trabecular meshwork) เป็นตัววัดเชิงปริมาณของขอบเขตการสัมผัสระหว่างม่านตาส่วนปลายกับ trabecular meshwork ในกรณี iridoschisis ทวิภาคีในหญิงอายุ 76 ปี ดัชนี ITC ดีขึ้นจาก 23.6% เป็น 4.7% หลังการผ่าตัดต้อกระจก และกลายเป็น 0% หลัง DSAEK ⁵⁾.

กล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ (UBM)

แสดงการแยกของ echogenicity ภายในม่านตา การเคลื่อนของซิลิอารีบอดีไปด้านหน้า และการแยกของเอ็นยึดเลนส์ ¹⁾ มีประโยชน์ในการประเมินกลไกการปิดมุม เช่น ม่านตาแบบราบ (plateau iris) และการหมุนของซิลิอารีบอดีไปด้านหน้า

การตรวจอื่นๆ

การวัดความดันลูกตา: ทำในทุกราย เพื่อคัดกรองโรคร่วมต้อหิน เนื่องจากอาจมีความผันแปรระหว่างวันมาก ควรวัดหลายช่วงเวลา
กล้องจุลทรรศน์สเปกคิวลาร์ของเยื่อบุผนังกระจกตา: การประเมินเชิงปริมาณของความหนาแน่นเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา (ECD) เพื่อกำหนดระดับและการเปลี่ยนแปลงตามเวลาของความเสียหายของเยื่อบุผนังจากการสัมผัสเส้นใยอิสระ
การตรวจลานสายตา (Humphrey 30-2 เป็นต้น): ในรายที่มีต้อหินร่วม จำเป็นต้องประเมินลานสายตาเป็นระยะ แม้ในรายที่ไม่มีต้อหิน แนะนำให้วัดครั้งแรกเป็นค่าอ้างอิง
การวัดความยาวแกนลูกตา (A-scan/IOL Master): เพื่อยืนยันตาสั้นและสายตายาว ช่วยในการประเมินเชิงปริมาณของปัจจัยเสี่ยงต่อการปิดมุม

7. การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรค

โรค	อายุ/เพศ	ข้างเดียว/สองข้าง	ผลการตรวจหลัก	จุดแยกโรค
ม่านตาฉีกขาด (Iridoschisis)	อายุ 50-80 ปี พบในผู้หญิงบ่อยกว่าเล็กน้อย	ทั้งสองข้าง	การแยกและหลุดของเส้นใยชั้นหน้าม่านตา	ผลตรวจมุมลูกตา, เยื่อบุผิวสีชั้นหลังคงอยู่
กลุ่มอาการ ICE (ม่านตาฝ่อแบบลุกลาม)	อายุ 30-40 ปี พบในผู้หญิงบ่อยกว่า	ข้างเดียว	ความผิดปกติของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา, ม่านตาฝ่อ, รูม่านตาเบี่ยง	เซลล์ผิดปกติในการตรวจสเปกคูลาร์
กลุ่มอาการแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์	ตั้งแต่แรกเกิด	ทั้งสองข้าง	ม่านตาฝ่อ, วงแหวนตัวอ่อนด้านหลัง	แต่กำเนิด, ความผิดปกติของมุมลูกตา
กลุ่มอาการลอกหลุด (PEX)	ผู้สูงอายุ	ข้างเดียว/สองข้าง	คราบขาวที่แคปซูลเลนส์ด้านหน้าและขอบม่านตา	ไม่มีเส้นใยม่านตาหลุดลอย
การบาดเจ็บม่านตาจากอุบัติเหตุ	ทุกวัย	ข้างเดียว	ม่านตาฉีกขาดเฉพาะที่และรูม่านตาผิดรูป	ประวัติการบาดเจ็บ, ความไม่สมมาตร

ในการแยกจากกลุ่มอาการ ICE สิ่งสำคัญคือ ม่านตาปริแยกพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ มักเป็นสองข้าง และสามารถแยกได้จากลักษณะของมุมช่องหน้าม่านตา ในกลุ่มอาการ ICE เซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาผิดปกติเป็นลักษณะเฉพาะ และกล้องจุลทรรศน์ชนิดสะท้อนแสงมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค

Q วินิจฉัยม่านตาปริแยกได้อย่างไร?

การวินิจฉัยทางคลินิกโดยใช้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเพื่อยืนยันเส้นใยฝ่อที่ม่านตาส่วนล่างและเส้นใยลอยในช่องหน้าม่านตา OCT ส่วนหน้าสามารถแสดงการแยกสองชั้นของสโตรมาม่านตาได้อย่างละเอียด และ UBM สามารถประเมินซิลิอารีบอดีและโซนูลได้ สิ่งสำคัญคือต้องแยกจากกลุ่มอาการ ICE และกลุ่มอาการ Axenfeld-Rieger โดยพิจารณาจากอายุที่เริ่มมีอาการ ข้างที่พบ และรูปแบบการเปลี่ยนแปลงของม่านตา

8. การรักษา

ไม่มีการรักษาที่เป็นสาเหตุของโรค การจัดการภาวะแทรกซ้อน (ต้อหินและความผิดปกติของเยื่อบุผนังกระจกตา) เป็นหลักของการรักษา แนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับการมีต้อหิน ระดับความดันลูกตา ระดับความเสียหายของลานสายตา และระดับความผิดปกติของเยื่อบุผนังกระจกตา

การรักษาด้วยยาสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคร่วมต้อหิน

เนื่องจากประมาณสองในสามของผู้ป่วยมีโรคร่วมต้อหิน จึงแนะนำให้ตรวจคัดกรองต้อหินขั้นพื้นฐาน (การตรวจลานสายตา, OCT, การตรวจมุมตา, การวัดความดันลูกตา) ในทุกราย ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีความดันลูกตาสูงตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา

ประเภทของยา	ยาตัวแทน	วิธีใช้
ยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน (ทางเลือกแรก)	ยาหยอดตา ลาทาโนพรอสต์ 0.005%	วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
	ยาหยอดตา ทราโวพรอสต์ 0.004%	วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
ยากลุ่มเบต้าบล็อกเกอร์ (ทางเลือกที่สอง)	ยาหยอดตา ไทโมลอล 0.5%	วันละ 2 ครั้ง
	ยาหยอดตา คาร์ทีโอลอล 2% ชนิดออกฤทธิ์นาน	วันละ 1 ครั้ง
ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส	ยาหยอดตาดอร์โซลาไมด์ 1%	วันละ 3 ครั้ง
	ยาหยอดตาบรินโซลาไมด์ 1%	วันละ 2 ครั้ง
ยาออกฤทธิ์ต่ออัลฟา-2	ยาหยอดตาบริโมนิดีน 0.1%	วันละ 2 ครั้ง
ยาผสม	ยาหยอดตาผสมลาทาโนพรอสต์/ไทโมลอล	วันละ 1 ครั้ง
ขณะเกิดภาวะเฉียบพลัน	หยด D-แมนนิทอล 250 มล. (1.0-1.5 กรัม/กก.) ทางหลอดเลือดดำ + ฉีดอะเซตาโซลาไมด์ 250-500 มก. ทางหลอดเลือดดำ + หยอดตาพิโลคาร์พีน 2% บ่อยครั้ง	—

ในภาวะเฉียบพลันของต้อหินมุมปิด การลดความดันลูกตาอย่างรวดเร็วเป็นสิ่งสำคัญที่สุด และต้องทำการรักษาฉุกเฉินภายใต้การดูแลในโรงพยาบาล หลังจากลดความดันลูกตาแล้ว ให้ทำการผ่าม่านตาด้วยเลเซอร์ในตาข้างที่เกิดอาการ

การรักษาด้วยเลเซอร์

การตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ (LPI): ทำเพื่อเปิดมุมปิดของช่องหน้าม่านตา ต้องระวังปฏิกิริยาต่อการฉายรังสีเนื่องจากเนื้อเยื่อม่านตาบอบบาง ²⁾ หลัง LPI ยังมีความเสี่ยงต่อการอุดตันซ้ำจากการสะสมของเส้นใยอิสระ และควรประเมินมุมเป็นระยะหลังผ่าตัด
หาก LPI ทำได้ยากทางเทคนิคหรือไม่ได้ผลเพียงพอ ให้พิจารณาการรักษาโดยการผ่าตัด (การสร้างเลนส์ใหม่)

การผ่าตัดต้อกระจก

การผ่าตัดต้อกระจกในตาที่มีม่านตาฉีกขาดนั้นยากในประเด็นต่อไปนี้ ⁴⁾

การขยายรูม่านตาไม่ดี: เนื่องจากการฝ่อของม่านตาและความเสียหายต่อกล้ามเนื้อหูรูดของรูม่านตา การขยายรูม่านตามักไม่เพียงพอ แนะนำให้ใช้อุปกรณ์ช่วยขยายรูม่านตา (เช่น iris retractor) ¹⁾⁴⁾
ความเสี่ยงในการดูดเส้นใยอิสระ: หัววัดฟาโคอิมัลซิฟิเคชันมีความเสี่ยงในการดูดเส้นใยอิสระ มีรายงานเทคนิคต่างๆ เช่น การสร้างสิ่งกีดขวางด้วยสารหนืดยืดหยุ่น (OVD) หรือการตัดเส้นใยออกก่อนด้วยเครื่องตัดวุ้นตา ⁴⁾
ความเสี่ยงต่อการฉีกขาดของม่านตาเมื่อใช้ iris retractor สูง
ใช้การตั้งค่าการให้สารน้ำและการดูดต่ำเพื่อลดความผันผวนของความดันลูกตา
ปกป้องม่านตาด้วยสารหนืดยืดหยุ่นระหว่างการจัดการ

ในการทบทวนอย่างเป็นระบบ (21 ราย, 35 ตา) การสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเป็นการผ่าตัดที่ทำบ่อยที่สุด และการมองเห็นดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลังการผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนที่รายงาน ได้แก่ การอักเสบในช่องหน้าม่านตา, กระจกตาบวม, และรอยย่นของเยื่อหุ้มเดสเซเมท ⁴⁾

ผลการเปิดมุม

การผ่าตัดต้อกระจกช่วยปรับปรุงการอุดตันของมุมได้อย่างมีนัยสำคัญ ในผู้ป่วยหญิงอายุ 76 ปี ดัชนี ITC ลดลงจาก 23.6% เป็น 4.7% หลังการผ่าตัดต้อกระจก ⁵⁾ ควรพิจารณาการผ่าตัดต้อกระจกตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อป้องกันการลุกลามของความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา ⁵⁾ แม้ในกรณีที่ไม่มีต้อกระจก ก็อาจพิจารณาการนำเลนส์ใสออกเพื่อควบคุมการอุดตันของมุม

การผ่าตัดกรองและการละลายพังผืดที่มุม

การตัดทrabecular meshwork (trabeculectomy + mitomycin C): มีข้อบ่งชี้เมื่อความดันลูกตาไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยาหรือเลเซอร์
การผ่าแกนเยื่อยึดติดมุมตา (goniosynechialysis): พิจารณาในกรณีที่มีการสร้าง PAS
MIGS (การผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด): อาจเป็นทางเลือกในการรักษาในกรณีที่มีต้อหินร่วมด้วย คาดว่าจะมีการสะสมเคสเพิ่มเติมในอนาคต

การจัดการความผิดปกติของเอ็นโดทีเลียมกระจกตาและการปลูกถ่ายกระจกตา

ในกรณีที่มีการเสื่อมของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา จะทำ DSAEK (การปลูกถ่ายเอ็นโดทีเลียมกระจกตาแบบอัตโนมัติโดยลอกเยื่อเดสเซเมท) หรือ DMEK⁵⁾ มีรายงานว่าดัชนี ITC ดีขึ้นเป็น 0% หลัง DSAEK⁵⁾

ในกรณีที่มีโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้และม่านตาหลุดลอก (iridoschisis) ร่วมด้วย เกิดการสูญเสียเซลล์เอ็นโดทีเลียมกระจกตาอย่างรวดเร็วโดยไม่มีการปฏิเสธหลังการปลูกถ่ายกระจกตา ทำให้ต้องปลูกถ่ายซ้ำหลายครั้ง³⁾ โปรตีนรวมในอารมณ์ขันน้ำเพิ่มขึ้น 2-4 เท่าของปกติ และเชื่อว่าการรั่วของโปรตีนจากบริเวณม่านตาหลุดลอกจะส่งเสริมความเสียหายของเอ็นโดทีเลียม³⁾

การติดตามผล (กรณีไม่รุนแรงและไม่มีต้อหินร่วม)

แม้แต่กรณีที่ไม่รุนแรงและไม่มีต้อหินร่วม ก็จำเป็นต้องติดตามผลอย่างสม่ำเสมอเนื่องจากความเสี่ยงในการเกิดต้อหินในอนาคต

วัดความดันลูกตา: ทุก 3-6 เดือน
ตรวจมุมตา (gonioscopy): ทุก 6-12 เดือน
ตรวจลานสายตา: ทุก 6-12 เดือน (บ่อยขึ้นในกรณีที่มีต้อหินร่วม)
วัดความหนาแน่นเซลล์เอ็นโดทีเลียมกระจกตา: ประมาณปีละครั้ง
คำแนะนำเรื่องท่าทาง: แนะนำให้ยกศีรษะสูงขณะนอนหลับเพื่อลดการสัมผัสของเส้นใยอิสระกับเอ็นโดทีเลียมกระจกตา ตามรายงานบางฉบับ

Q ม่านตาหลุดลอกสามารถรักษาให้หายด้วยการผ่าตัดได้หรือไม่?

ไม่มีการผ่าตัดที่รักษาม่านตาหลุดลอกโดยตรง การจัดการต้อหินที่ร่วมด้วยเป็นหลักของการรักษา การผ่าตัดต้อกระจกอาจทำเพื่อแก้ปัญหาช่องหน้าม่านตาตื้น แต่เนื่องจากม่านตาอ่อนแอ จึงต้องระมัดระวังในการผ่าตัดมากกว่าปกติ หากความเสียหายของเอ็นโดทีเลียมกระจกตารุนแรง อาจเลือกปลูกถ่ายเอ็นโดทีเลียมกระจกตา สิ่งสำคัญคือต้องกำหนดแผนการรักษาหลังจากการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญอย่างเพียงพอ

9. การดำเนินโรคและการพยากรณ์โรค

กลไกการดำเนินโรค

การยึดติดระหว่างชั้นหน้าและชั้นหลังอ่อนแอลง และการแยกตัวดำเนินไปเนื่องจากการพาของเหลวในช่องหน้าม่านตา
เส้นใยคอลลาเจนจากชั้นหน้าที่แยกตัวจะหลุดเข้าไปในของเหลวในช่องหน้าม่านตา
เส้นใยที่หลุดลอยไปถึงและตกตะกอนที่มุมของช่องหน้าม่านตา ทำให้เกิดการอุดตันทางกลของ trabecular meshwork → ความดันลูกตาสูงขึ้นจากโรคต้อหินมุมเปิดทุติยภูมิ
การโป่งของโคนม่านตาและการสะสมของเส้นใยทำให้เกิดการยึดติดของม่านตาส่วนปลายด้านหน้า (PAS) ซึ่งพัฒนาไปสู่โรคต้อหินมุมปิดทุติยภูมิ ²⁾
ทฤษฎีที่โดดเด่นคือเส้นใยเนื้อเยื่อชั้นหน้าที่ลอยอยู่จะโค้งไปข้างหน้าและสัมผัสกับ trabecular meshwork ขัดขวางการไหลออกของของเหลวในช่องหน้าม่านตา ⁶⁾
นอกจากนี้ยังมีการเสนอกลไกที่เยื่อบุผิวเม็ดสีด้านหลังห้อยลงบนแคปซูลด้านหน้าของเลนส์ ทำให้เกิดการอุดตันของรูม่านตา

กลไกการทำลายเยื่อบุผิวกระจกตา

เส้นใยม่านตาที่ลอยอยู่สัมผัสโดยตรงกับเยื่อบุผิวกระจกตา ทำให้เกิดการระคายเคืองทางกล ส่งผลให้กระจกตาบวมเฉพาะที่และจำนวนเซลล์เยื่อบุผิวลดลง ¹⁾³⁾ เมื่อดำเนินไป จะเกิดภาวะเยื่อบุผิวกระจกตาวาย (โรคกระจกตาพุพอง)

ในผู้ป่วยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ 3 ราย โปรตีนทั้งหมดในของเหลวในช่องหน้าม่านตาเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญคือ 0.80, 0.95 และ 1.40 มก./มล. (ค่าปกติ 0.25–0.40 มก./มล.) ซึ่งบ่งชี้ว่าการรั่วของโปรตีนจากบริเวณที่ม่านตาแยกตัวมีส่วนทำให้เกิดความล้มเหลวในช่วงต้นของกระจกตาปลูกถ่าย ³⁾

การพยากรณ์โรคและแนวโน้มในอนาคต

เนื่องจากโรคหายาก จึงแทบไม่มีการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มขนาดใหญ่หรือการศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่าง ข้อมูลส่วนใหญ่มาจากรายงานผู้ป่วยและการรวบรวมผู้ป่วยจำนวนน้อย
ในกรณีที่มีโรคต้อหินร่วมด้วย การพยากรณ์โรคของลานสายตาขึ้นอยู่กับการควบคุมความดันลูกตา การตรวจพบและการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นกุญแจสำคัญในการรักษาการทำงานของการมองเห็น
ในกรณีที่การทำลายเยื่อบุผิวกระจกตาดำเนินไปมาก จำเป็นต้องปลูกถ่ายเยื่อบุผิวกระจกตา และการพยากรณ์โรคแย่มากในผู้ป่วยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ ³⁾
ดัชนี ITC จากการตรวจ OCT ส่วนหน้าดวงตาเป็นตัวบ่งชี้ใหม่ที่วัดปริมาณการสัมผัสระหว่างม่านตาและ trabecular meshwork สามารถติดตามการเปลี่ยนแปลงก่อนและหลังการผ่าตัดต้อกระจกหรือ DSAEK ได้อย่างเป็นกลาง ⁵⁾ ในอนาคต คาดว่าจะมีประโยชน์เป็นตัวบ่งชี้เวลาที่เหมาะสมในการผ่าตัด
การทบทวนอย่างเป็นระบบได้จัดระเบียบความเสี่ยงและมาตรการระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก ⁴⁾ การเลือกเทคนิคที่เหมาะสมกับแต่ละกรณี เช่น การจัดการเส้นใยลอยด้วยไมโครคอตเตอรี วิธี OVD barrier และการใช้อุปกรณ์เกี่ยวกับรูม่านตา เป็นสิ่งสำคัญ
บทบาทของการสร้างเลนส์ใหม่ในโรคต้อหินมุมปิดกำลังถูกประเมินใหม่ และหวังว่าจะมีการสะสมหลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิผลของการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อแก้ไขช่องหน้าม่านตาตื้น แม้ในกรณีที่มีม่านตาฉีกขาดร่วมด้วย

10. เอกสารอ้างอิง

Niu TT, Xin WJ. A case of iridoschisis with partial lens dislocation in both eyes. BMC Ophthalmol. 2024;24:66.
Pegu J, Jain K, Dubey S. Iridoschisis: Spectrum of Presentation. Middle East Afr J Ophthalmol. 2020;27(4):224-227. PMID: 33814819. PMCID: PMC7993048. doi:10.4103/meajo.MEAJO_120_19.
Kusano Y, Yamaguchi T, Shimazaki J, et al. Iridoschisis in patients with atopic dermatitis leads to intractable bullous keratopathy. BMC Ophthalmol. 2025;25:401.
Amaral DC, Rodrigues MP, Marques GN, et al. Iridoschisis associated with cataract: a systematic review of case reports. einstein (São Paulo). 2026;24:eRW1685.
Omoto T, Agata C, Akiyama R, et al. Iridotrabecular and Iridocorneal Contact Changes after Cataract Surgery and Endothelial Keratoplasty in Bilateral Iridoschisis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:198-203.
Bari A, Thulkar T, Tripathi M, et al. Iridoschisis: a rare ocular morbidity. BMJ Case Rep. 2023;16:e255297.