โรคต้อหินที่เกี่ยวข้องกับ ICL (ICL-Associated Glaucoma)

ICL (Implantable Collamer Lens) เป็นเลนส์แก้วตาเทียมชนิดคงเลนส์เดิมห้องหลังที่ใช้สำหรับสายตาสั้นระดับรุนแรง 6D ถึง 15D และอาจทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นหลังผ่าตัด
ต้อหินหลัง ICL แบ่งหลักเป็นสามประเภท: ชนิดมุมปิดจาก vault มากเกินไป, ชนิดมุมเปิดจากการกระจายเม็ดสี, และ ชนิดจากยาหยอดสเตียรอยด์
ในชนิดมุมปิด ICL จะดันม่านตาไปข้างหน้าทำให้มุมปิด ดังนั้น การประเมินขนาด ICL ซ้ำและการเปลี่ยนเลนส์ คือการรักษาที่ถาวร
ในชนิดกระจายเม็ดสี การเสียดสีระหว่างผิวด้านหลังของ ICL กับม่านตาทำให้ปล่อยเม็ดสีไปสะสมที่ trabecular meshwork และให้การรักษาด้วยยาตามแนวทางต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ³⁾
ชนิดที่เกิดจากสเตียรอยด์มักดีขึ้นหลังจากหยุดยาหยอดสเตียรอยด์หลังผ่าตัด
การประเมินความลึกของช่องหน้าม่านตาก่อนผ่าตัดและการติดตาม vault และความดันลูกตาเป็นระยะหลังผ่าตัด เป็นกุญแจสำคัญในการป้องกันและตรวจพบตั้งแต่แรก¹⁾
ยาหยอดขยายม่านตามีข้อห้ามใช้เพราะทำให้การกระจายเม็ดสีแย่ลง³⁾

1. ต้อหินที่เกี่ยวข้องหลัง ICL คืออะไร?

คำจำกัดความและภูมิหลัง

ICL (Implantable Collamer Lens) เป็นเลนส์แก้วตาเทียมชนิดคงเลนส์เดิมห้องหลังชนิดหนึ่ง ซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลายในฐานะศัลยกรรมแก้ไขสายตาผิดปกติสำหรับสายตาสั้นระดับรุนแรง ทำจากวัสดุคอลลาเมอร์ (โคพอลิเมอร์คอลลาเจน-HEMA) และยึดระหว่างม่านตากับเลนส์ตา (sulcus ซิลิอารี) ข้อบ่งชี้คือสายตาสั้นที่มีค่าสเฟียริคอลสมมูล 6D ขึ้นไป ในขณะที่สายตาสั้นปานกลาง (3D ถึงน้อยกว่า 6D) และสายตาสั้นรุนแรง (มากกว่า 15D) ต้องจัดการอย่างระมัดระวัง¹⁾ อายุที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดโดยทั่วไปคือ 21-45 ปี และต้องพิจารณาการเปลี่ยนแปลงของเลนส์ตาตามอายุอย่างเพียงพอ¹⁾

ในประเทศ มีเพียง ICL ห้องหลังที่ทำจากวัสดุคอลลาเมอร์เท่านั้นที่ได้รับการอนุมัติ และนับตั้งแต่ได้รับการอนุมัติในปี 2010 การใช้เป็นวิธีการแก้ไขสายตาสั้นรุนแรงก็แพร่หลายมากขึ้น ด้วยการปรับปรุงแนวทางปฏิบัติล่าสุด ทำให้สามารถผ่าตัดได้อย่างระมัดระวังในกรณีโรคกระจกตารูปกรวยระดับเล็กน้อยที่ไม่ลุกลามและสายตาสั้นปานกลาง นอกจากนี้ยังสามารถแก้ไขสายตาเอียง 1D ถึง 4D ได้อีกด้วย

โรคต้อหินที่เกี่ยวข้องหลังการผ่าตัด ICL เป็นคำรวมสำหรับโรคต้อหินทุติยภูมิที่เกิดจากตำแหน่งที่ผิดปกติของ ICL ต่อโครงสร้างภายในลูกตา (ม่านตา, เลนส์แก้วตา, มุมของช่องหน้าม่านตา) หรือเกี่ยวข้องกับการจัดการหลังการผ่าตัด ในแนวทางการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ (ฉบับที่ 8) มีการระบุ “ความดันลูกตาสูงชั่วคราวหลังผ่าตัดและต้อหินจากสเตียรอยด์” และ “ต้อหินมุมปิด” เป็นภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดเลนส์แก้วตาเทียมในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ¹⁾

รุ่นของ ICL และการเปลี่ยนแปลงความเสี่ยงของโรคต้อหิน

ใน ICL แบบดั้งเดิม จำเป็นต้องทำการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ (LPI) ก่อนการผ่าตัด เนื่องจาก ICL จะแนบชิดกับผิวด้านหลังของม่านตาและขัดขวางการไหลของอารมณ์ขันน้ำไปยังช่องหน้าม่านตา ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการอุดตันของรูม่านตา ต่อมาได้มีการพัฒนา ICL แบบมีรูตรงกลาง (Hole ICL / EVO ICL) โดยมีรูเล็กๆ (KS-AquaPORT) ตรงกลางเลนส์ ซึ่งช่วยให้อารมณ์ขันน้ำไหลไปยังช่องหน้าม่านตาผ่านรูตรงกลาง⁵⁾ ทำให้โดยหลักการแล้วไม่จำเป็นต้องทำ LPI ก่อนการผ่าตัด และลดความเสี่ยงของความดันลูกตาสูงจากการอุดตันของรูม่านตา^{5, 6)} อย่างไรก็ตาม แม้ในชนิดมีรูตรงกลาง ความเสี่ยงของต้อหินชนิดมุมปิดจาก vault มากเกินไปหรือชนิดกระจายเม็ดสียังคงอยู่ ดังนั้นการติดตามผลอย่างสม่ำเสมอหลังการผ่าตัดจึงยังคงมีความสำคัญ

การจำแนกตามกลไกการเกิด

ความดันลูกตาสูงหลังการผ่าตัด ICL สามารถจำแนกออกเป็นสามประเภทหลักตามกลไกการเกิด

ชนิดมุมปิด (ชนิด vault มากเกินไป): เมื่อขนาดของ ICL ใหญ่เกินไปสำหรับลูกตา vault (ระยะห่างระหว่างผิวด้านหลังของ ICL กับผิวด้านหน้าของเลนส์แก้วตา) จะมากเกินไป ดันม่านตาไปข้างหน้าและทำให้เกิดการอุดตันของมุมเชิงกล แสดงสภาพพยาธิสภาพเดียวกันกับต้อหินมุมปิด และอาจทำให้เกิดอาการเฉียบพลัน
ชนิดกระจายเม็ดสี (ชนิดมุมเปิด): การเสียดสีระหว่างผิวด้านหลังของ ICL กับม่านตาหรือเลนส์แก้วตาทำให้เม็ดสีถูกปล่อยออกจากเยื่อบุเม็ดสีของม่านตา ซึ่งไปสะสมใน trabecular meshwork และเพิ่มความต้านทานการไหลของอารมณ์ขันน้ำ สภาพคล้ายกับต้อหินเม็ดสี
ชนิดเหนี่ยวนำจากสเตียรอยด์ (จากยา): ความดันลูกตาสูงจากการตอบสนองต่อสเตียรอยด์เนื่องจากยาหยอดตาสเตียรอยด์ที่ใช้หลังการผ่าตัด ICL

นอกจากนี้ อาจมีความดันลูกตาสูงชั่วคราวทันทีหลังการผ่าตัดเนื่องจากสารหนืดหยุ่นตกค้าง แต่โดยทั่วไปจะดีขึ้นแบบประคับประคอง¹⁾

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ที่แน่นอนของความดันลูกตาสูงหลังการผ่าตัด ICL แตกต่างกันไปตามรุ่นของ ICL (แบบดั้งเดิมเทียบกับแบบมีรูตรงกลาง) วิธีการกำหนดขนาด ระยะเวลาการติดตามผล และคำจำกัดความของรายงาน ใน ICL แบบดั้งเดิม แม้จะทำ LPI ก่อนการผ่าตัด ยังมีรายงานความดันลูกตาสูงจากการอุดตันของรูม่านตา แต่หลังจาก ICL แบบมีรูตรงกลางแพร่หลาย ความถี่นี้ลดลงอย่างมาก⁷⁾ ความดันลูกตาสูงชั่วคราวหลังผ่าตัดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย และแนวทางแนะนำให้สังเกตอาการอย่างน้อย 2 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด¹⁾ ในการทบทวนของ Packer มีรายงานว่าความเสี่ยงของความดันลูกตาสูงเฉียบพลันใน ICL แบบมีรูตรงกลางต่ำกว่าชนิดดั้งเดิมอย่างมีนัยสำคัญ⁷⁾ ในระยะยาว ควรระวังการตีบของมุมเรื้อรังจาก vault มากเกินไปหรือความดันลูกตาสูงแบบค่อยเป็นค่อยไปจากการกระจายเม็ดสี

Q โรคต้อหินสามารถเกิดขึ้นหลังการผ่าตัด ICL ได้หรือไม่?

มีความเป็นไปได้ที่จะเกิดโรคต้อหินหลังการผ่าตัด ICL กลไกหลัก ได้แก่ การอุดตันของมุมลูกตาจากขนาด ICL ที่ไม่พอดี การกระจายของเม็ดสีจากการเสียดสีระหว่าง ICL กับม่านตา และโรคต้อหินจากยาหยอดสเตียรอยด์หลังผ่าตัด ด้วยความนิยมของ ICL แบบมีรูตรงกลาง ความเสี่ยงของการอุดตันรูม่านตาลดลง แต่การวัดความดันลูกตาและ vault อย่างสม่ำเสมอเป็นสิ่งจำเป็น ¹⁾ การเลือกขนาด ICL ที่เหมาะสมและการจัดการหลังผ่าตัดสามารถลดความเสี่ยงได้

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการของโรคต้อหินหลังผ่าตัด ICL แตกต่างกันอย่างมากตามกลไกและความเฉียบพลันของ病程 ในขณะที่ชนิดมุมปิดเฉียบพลันมีอาการรุนแรงและเฉียบพลัน ชนิดกระจายเม็ดสีและชนิดที่เกิดจากสเตียรอยด์มักดำเนินไปโดยไม่มีอาการ

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ชนิดมุมปิด (เฉียบพลัน)

เมื่อการอุดตันของมุมจาก vault ที่มากเกินไปดำเนินไปอย่างรวดเร็ว จะเกิดอาการคล้ายกับภาวะต้อหินเฉียบพลัน

ปวดตาอย่างรุนแรงและปวดศีรษะ: ปวดร้าวไปยังหน้าผากและขมับ
คลื่นไส้และอาเจียน: ปรากฏเป็นอาการทั่วร่างกาย และบางครั้งถูกวินิจฉัยผิดเป็นโรคทางเดินอาหาร
ตามัวและการมองเห็นลดลง: การมองเห็นบกพร่องเฉียบพลันจากกระจกตาบวม
เห็นแสงเป็นวงรุ้ง (Halo): เห็นวงกลมสีรุ้งรอบแหล่งกำเนิดแสง

หาก vault สูงเรื้อรัง อาจเกิดพังผืดยึดม่านตาส่วนปลาย (PAS) โดยไม่มีอาการ และเปลี่ยนเป็นต้อหินมุมปิดเรื้อรัง

ชนิดกระจายเม็ดสี (เรื้อรัง)

มักไม่มีอาการเช่นเดียวกับต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ อย่างไรก็ตาม อาจรู้สึกตามัวเมื่อความดันลูกตาผันผวน โดยเฉพาะหลังออกกำลังกาย การกระจายเม็ดสีจะเพิ่มขึ้น ดังนั้นผู้ป่วยอาจบ่นว่าตามัวและปวดตาทันทีหลังออกกำลังกาย เมื่อดำเนินไป ผู้ป่วยอาจสังเกตเห็นข้อบกพร่องของลานสายตา แต่บ่อยครั้งไม่ถูกสังเกตในระยะแรก

ชนิดที่เกิดจากสเตียรอยด์

แทบไม่มีอาการ主观 มักพบโดยบังเอิญเมื่อวัดความดันลูกตาระหว่างการตรวจตามปกติ ในกรณีที่ความดันลูกตาสูงอย่างรุนแรง อาจทำให้ตามัวและปวดตาได้

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

เมื่อพบความดันลูกตาสูงหลังการผ่าตัด ICL จะแยกสาเหตุโดยอาศัยอาการแสดงทางคลินิกสามกลุ่มดังต่อไปนี้

ชนิดมุมปิด

Vault มากเกินไป: Vault มากเกินไป >750 µm ในการตรวจ OCT ส่วนหน้าหรือ UBM

ช่องหน้าตื้น: ม่านตาถูกดันไปข้างหน้าโดย ICL

อาการแสดงมุมปิด: ยืนยันมุมปิดเป็นบริเวณกว้างด้วย gonioscopy

PAS (peripheral anterior synechia): เกิดขึ้นในกรณีเรื้อรัง

ชนิดเม็ดสีกระจาย

Krukenberg spindle: การสะสมเม็ดสีแนวตั้งบนผิวด้านหลังของกระจกตา

การสะสมเม็ดสีที่มุม: การสะสมเม็ดสีรอบด้านอย่างรุนแรงในการตรวจ gonioscopy

การเคลื่อนไปด้านหลังของม่านตาส่วนปลายกลาง: การผิดรูปเว้าของม่านตา

ฝ่อของม่านตา: การเพิ่มขึ้นของการส่องผ่านแสงเนื่องจากการสูญเสียเยื่อบุเม็ดสี

ชนิดที่เกิดจากสเตียรอยด์

มุมเปิด: ไม่มีมุมปิดหรือการสะสมเม็ดสี

Vault ปกติ: ตำแหน่งของ ICL เหมาะสม

ประวัติการใช้สเตียรอยด์: การตรวจสอบประวัติการใช้ยาหยอดตาหลังผ่าตัดเป็นสิ่งสำคัญ

ในชนิด vault มากเกินไป การประเมิน vault เชิงปริมาณด้วย OCT ส่วนหน้าหรือ UBM (กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพอัลตราซาวนด์) เป็นสิ่งจำเป็น โดยทั่วไป หาก vault เกิน 750 µm มีความเป็นไปได้สูงที่ขนาด ICL ใหญ่เกินไป และหากน้อยกว่า 250 µm ความเสี่ยงต่อต้อกระจกจะเพิ่มขึ้น ^{8, 9)} Schmidinger และคณะรายงานว่า vault ของเลนส์แก้วตาเทียมชนิดห้องหลังในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติเปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลา และแม้ว่าจะเหมาะสมทันทีหลังผ่าตัด ก็จำเป็นต้องติดตามในระยะยาว ¹²⁾

ในชนิดกระจายเม็ดสี นอกจากการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตา หากมีการเคลื่อนตัวไปด้านหลังของม่านตาบริเวณกึ่งกลางรอบนอก การพบเม็ดสีกระจายในส่วนหน้า (การสะสมของเม็ดสีที่กระจกตา เลนส์แก้วตา และมุมตา) และการฝ่อของม่านตา ควรสงสัยภาวะนี้

Q ฉันมีอาการตามัวหลังออกกำลังกาย เกี่ยวข้องกับ ICL หรือไม่?

อาการตามัวหลังออกกำลังกายในตาที่ใส่ ICL เป็นอาการสำคัญที่บ่งชี้ถึงโรคต้อหินชนิดกระจายเม็ดสี การออกกำลังกายทำให้แรงเสียดทานระหว่าง ICL และม่านตาเพิ่มขึ้น ส่งเสริมการกระจายของเม็ดสีและอาจทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นชั่วคราว หากมีอาการดังกล่าว จำเป็นต้องวัดความดันลูกตาทันทีหลังออกกำลังกายและตรวจมุมตาเพื่อประเมินระดับการสะสมของเม็ดสี ควรไปพบจักษุแพทย์แต่เนิ่นๆ เพื่อตรวจอย่างละเอียด

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของโรคต้อหินหลังใส่ ICL แตกต่างกันไปตามกลไกการเกิด

สาเหตุของชนิดมุมปิด

ปัจจัยที่สำคัญที่สุดคือความไม่เหมาะสมของขนาด ICL

Vault มากเกินไป: หากขนาด ICL ใหญ่เกินไปเมื่อเทียบกับความกว้างของร่องซิลิอารี เลนส์จะยื่นไปข้างหน้าและดันม่านตาส่วนปลายขึ้น ทำให้เกิดการอุดกั้นมุมตาเชิงกล vault ที่เหมาะสมโดยทั่วไปคือ 250–750 µm และความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นหากเกินกว่านั้นมาก ^{8, 9)}
Vault น้อยเกินไป: ในทางกลับกัน หากขนาด ICL เล็กเกินไป มีความเสี่ยงที่ผิวด้านหลังของ ICL จะสัมผัสกับผิวด้านหน้าของเลนส์แก้วตา ทำให้เกิดต้อกระจก
ข้อจำกัดของการประเมินเส้นผ่านศูนย์กลางร่องซิลิอารีก่อนผ่าตัด: การวัดร่องซิลิอารีอย่างแม่นยำด้วย OCT ส่วนหน้าหรือ UBM ก่อนผ่าตัดมีข้อจำกัด ทำให้เกิดความไม่แน่นอนในการเลือกขนาด ICL ^{10, 11)}

สาเหตุของชนิดกระจายเม็ดสี

การสัมผัสของ ICL กับผิวด้านหลังของม่านตา: การเสียดสีเชิงกลระหว่างผิวด้านหลังของ ICL และเยื่อบุเม็ดสีของม่านตาเป็นสาเหตุหลักของการกระจายเม็ดสี
การอุดตันรูม่านตาผิดปกติ (Reverse pupillary block): การมี ICL อยู่สามารถขัดขวางการไหลของอารมณ์ขันน้ำจากช่องหลังไปยังช่องหน้า ดันม่านตาไปด้านหลัง และส่งเสริมการเกิดการอุดตันรูม่านตาผิดปกติ
สายตาสั้นและวัยหนุ่มสาว: โรคต้อหินชนิดเม็ดสีมักเกิดในคนหนุ่มสาวที่มีสายตาสั้น เนื่องจากผู้ที่เหมาะสมกับ ICL มีสายตาสั้นสูง จึงเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการกระจายของเม็ดสีอยู่แล้ว
การออกกำลังกาย: การสั่นสะเทือนเล็กน้อยของ ICL ที่เกิดจากการออกกำลังกายอาจส่งเสริมการกระจายของเม็ดสี

สาเหตุของชนิดที่เกิดจากสเตียรอยด์

ผู้ตอบสนองต่อสเตียรอยด์: ผู้ป่วยที่มีความโน้มเอียงทางพันธุกรรมจะมีความดันลูกตาสูงขึ้นเมื่อใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์
ยาหยอดตาสเตียรอยด์หลังผ่าตัด: ยาหยอดตาสเตียรอยด์ใช้เพื่อระงับการอักเสบหลังผ่าตัด ICL แต่การใช้เป็นเวลานานจะเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคต้อหินจากสเตียรอยด์¹⁾

สาเหตุของความดันลูกตาสูงชั่วคราวหลังผ่าตัด

สารหนืดหยุ่นตกค้าง: สารหนืดหยุ่นที่ใช้ระหว่างผ่าตัด (เช่น โซเดียมไฮยาลูโรเนต) อาจตกค้างในช่องหน้าและอุดตัน trabecular meshwork ชั่วคราว¹⁾

ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ

ช่องหน้าตื้น: กรณีที่มีความลึกของช่องหน้าไม่เพียงพอเป็นข้อห้ามสำหรับการผ่าตัดเลนส์แก้วตาเทียมแบบมีเลนส์ธรรมชาติ¹⁾
ความผิดปกติของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา: ก็เป็นข้อห้ามเช่นกัน¹⁾
ถุงน้ำม่านตา-ซิลิอารี (iridociliary cyst): ถุงน้ำอาจก่อตัวขึ้นที่จุดสัมผัสของ haptics ICL กับร่องซิลิอารี และมีรายงานกรณีหายากของเลือดออกในช่องหน้าจากการแตกของถุงน้ำ²⁾

ผู้ที่กำลังพิจารณาผ่าตัด ICL ควรได้รับการตรวจวัดที่แม่นยำก่อนผ่าตัด เช่น ความลึกของช่องหน้าและจำนวนเซลล์เอ็นโดทีเลียมกระจกตา หากความลึกของช่องหน้าไม่เพียงพอ การผ่าตัด ICL จะไม่เหมาะสม หลังผ่าตัด การติดตามความดันลูกตาและการประเมิน vault อย่างสม่ำเสมอเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการตรวจพบและการป้องกันโรคต้อหินในระยะเริ่มต้น

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจคัดกรองก่อนผ่าตัด (การประเมินก่อนผ่าตัด ICL)

เพื่อการผ่าตัด ICL อย่างปลอดภัย การประเมินก่อนผ่าตัดรวมถึงความเสี่ยงต่อโรคต้อหินเป็นสิ่งจำเป็น แนวทางการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ (ฉบับที่ 8) กำหนดให้ทำการตรวจดังต่อไปนี้ในการผ่าตัดเลนส์แก้วตาเทียมชนิดคงเลนส์ธรรมชาติ¹⁾.

นอกเหนือจากการตรวจก่อนผ่าตัดตามปกติในการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ (การมองเห็น ค่าสายตา รัศมีความโค้งของกระจกตา กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสง สัณฐานวิทยากระจกตา ความหนากระจกตา น้ำตา จอประสาทตา ความดันลูกตา เส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตา เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตา) แล้ว ยังเพิ่มการตรวจดังต่อไปนี้

การวิเคราะห์ภาพส่วนหน้าของดวงตา (รวมถึงการวิเคราะห์ความลึกของช่องหน้าม่านตา): การประเมินความลึกของช่องหน้าม่านตามีความจำเป็นสำหรับการแบ่งระดับความเสี่ยงของการปิดมุมตา กรณีที่มีความลึกของช่องหน้าม่านตาไม่เพียงพอเป็นข้อห้ามในการผ่าตัด¹⁾
การตรวจเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา: เพื่อประเมินผลกระทบระยะยาวของ ICL ต่อเยื่อบุผนังกระจกตา ความผิดปกติของเยื่อบุผนังกระจกตาเป็นข้อห้ามในการผ่าตัด¹⁾
เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาแนวนอน: ให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับเส้นผ่านศูนย์กลางแนวนอน และใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงในการเลือกขนาด ICL¹⁾

การติดตามผลหลังผ่าตัด

สำหรับการจัดการความดันลูกตาหลังผ่าตัด ICL ให้ทำการตรวจดังต่อไปนี้เป็นประจำ

การวัดความดันลูกตา: ทันทีหลังผ่าตัด แนะนำให้สังเกตอาการเป็นเวลา 2 ชั่วโมงขึ้นไป¹⁾ ในการตรวจตามปกติครั้งต่อๆ ไป การวัดความดันลูกตาทุกครั้งเป็นพื้นฐาน
การวัด vault: วัดระยะห่างระหว่างพื้นผิวด้านหลังของ ICL และพื้นผิวด้านหน้าของเลนส์แก้วตาโดยใช้ OCT ส่วนหน้าหรือ UBM OCT ส่วนหน้าไม่สัมผัสและทำซ้ำได้ง่าย เหมาะสำหรับการคัดกรอง UBM ยังสามารถตรวจสอบสถานะการสัมผัสของ haptics ICL กับร่องซิลิอารี ทำให้สามารถประเมินรายละเอียดได้มากขึ้น¹⁰⁾
การตรวจ Gonioscopy: สังเกตโดยตรงถึงความกว้างของมุม การมีอยู่ของพังผืดม่านตาส่วนปลายด้านหน้า (PAS) และระดับการสะสมของเม็ดสี
การตรวจลานสายตา: ประเมินความก้าวหน้าของโรคเส้นประสาทตาจากต้อหิน ติดตามการเปลี่ยนแปลงของค่า MD เมื่อเวลาผ่านไปด้วยเครื่องวัดลานสายตา Humphrey
การวิเคราะห์หัวประสาทตาด้วย OCT (ความหนา RNFL): การประเมินเชิงปริมาณของการบางลงของชั้นเส้นใยประสาทจอประสาทตา ใช้สำหรับการตรวจพบการเปลี่ยนแปลงจากต้อหินในระยะเริ่มต้น

การตรวจวินิจฉัยชนิดการกระจายของเม็ดสี

หากสงสัยชนิดการกระจายของเม็ดสี การตรวจเพิ่มเติมต่อไปนี้มีประโยชน์

การตรวจตาหลังออกกำลังกาย: เนื่องจากการออกกำลังกายส่งเสริมการกระจายของเม็ดสี การวัดความดันลูกตาและการตรวจมุมตาทันทีหลังออกกำลังกายสามารถประเมินระดับการกระจายของเม็ดสีได้
การให้คะแนนการสะสมของเม็ดสีด้วยกล้องส่องมุมตา: การประเมินเชิงปริมาณของการสะสมของเม็ดสีตามการจำแนกของ Scheie

การวินิจฉัยแยกโรค

ในกรณีความดันลูกตาสูงหลังการใส่ ICL จำเป็นต้องแยกโรคจากโรคต่อไปนี้

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยก
ต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ	ยืนยันการมี ICL (ด้วย UBM)
ต้อหินชนิดร้าย	ความดันลูกตาสูงร่วมกับช่องหน้าตาตื้นมาก
ต้อหินจากเม็ดสี (ไม่ทราบสาเหตุ)	เกิดในตาที่ไม่มี ICL
ต้อหินทุติยภูมิจากม่านตาอักเสบ	มีเซลล์อักเสบหรือ flare
ต้อหินจากสเตียรอยด์	ประวัติการใช้สเตียรอยด์

การแยกโรคระหว่างต้อหินทุติยภูมิจากม่านตาอักเสบและม่านตาอักเสบนั้นสำคัญเป็นพิเศษ ปฏิกิริยาการอักเสบหลังผ่าตัด ICL และม่านตาอักเสบสามารถแยกได้จากระดับของ flare และเซลล์ในช่องหน้าตา

Q หลังผ่าตัด ICL ฉันต้องตรวจติดตามเป็นประจำบ่อยแค่ไหน?

หลังผ่าตัด ICL โดยทั่วไปแนะนำให้ตรวจในวันถัดไป หนึ่งสัปดาห์ หนึ่งเดือน สามเดือน และหกเดือนหลังผ่าตัด หลังจากนั้นจำเป็นต้องตรวจติดตามอย่างน้อยปีละครั้ง การตรวจประกอบด้วยการวัดความดันลูกตา การประเมิน vault การตรวจเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา และการตรวจวัดสายตา เพื่อตรวจหาความผิดปกติของตำแหน่ง ICL หรือสัญญาณเริ่มต้นของต้อหิน หากมีอาการเช่น ปวดตา ตาพร่ามัว หรือสายตาลดลง ควรรีบไปพบแพทย์ทันทีโดยไม่ต้องรอการตรวจตามนัด ¹⁾

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษาต้อหินที่เกิดร่วมกับการผ่าตัด ICL เริ่มต้นด้วยการระบุกลไกการเกิด เนื่องจากแผนการรักษาแตกต่างกันอย่างมากตามกลไก

ภาพรวมของการรักษา

ในกรณีที่ความดันลูกตาสูงขึ้นหลังผ่าตัด ICL ให้แยกแยะกลไกและเลือกการรักษาตามขั้นตอนต่อไปนี้

ความดันลูกตาสูงขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังผ่าตัด → สงสัยสารหนืดหยุ่นตกค้างและสังเกตอาการ
vault มากเกินไป + มุมปิด → ลดความดันลูกตาฉุกเฉิน → เปลี่ยนขนาด ICL
vault ปกติ + มีเม็ดสีสะสมที่มุม → ชนิดเม็ดสีกระจาย → การรักษาด้วยยา ± เลเซอร์
มีประวัติใช้สเตียรอยด์ → ต้อหินจากสเตียรอยด์ → หยุดสเตียรอยด์

การรักษาชนิดมุมปิด

การลดความดันลูกตาฉุกเฉินในระยะเฉียบพลัน

ในภาวะมุมปิดเฉียบพลันจาก vault มากเกินไป ให้ลดความดันลูกตาฉุกเฉินด้วยยาก่อน

ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (CAI): Acetazolamide 250-500 มก. รับประทานหรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ยับยั้งการผลิต aqueous humor
ยาเบต้าบล็อกเกอร์: ยาหยอดตา timolol maleate 0.5% ยับยั้งการผลิต aqueous humor
ยาออสโมติกความเข้มข้นสูง: mannitol 20% 300 มล. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (ในกรณีรุนแรง)
ยาหยอดตา pilocarpine HCl 1-2%: เปิดมุมโดยทำให้ม่านตาหดตัว (แต่อาจมีผลจำกัดในตาที่มี ICL)

การรักษาที่ต้นเหตุ: การเปลี่ยนขนาด ICL

หากอยู่ใกล้เลนส์แก้วตามากเกินไป อาจเสี่ยงต่อการเกิดต้อกระจก หากอยู่ไกลเกินไปและเลนส์ยื่นออกมาด้านหน้า อาจทำให้เกิดมุมปิดและความดันลูกตาสูง หากไม่คาดว่าจะดีขึ้น ควรพิจารณาขนาดเลนส์ใหม่และเปลี่ยนเลนส์

การเปลี่ยนขนาด ICL เป็นขั้นตอนการเปลี่ยน ICL เป็นขนาดที่เหมาะสมโดยอาศัยการวัดร่องซิลิอารีใหม่ (ด้วย UBM เป็นต้น) และเป็นวิธีแก้ปัญหาที่ต้นเหตุสำหรับชนิด vault มากเกินไป

การรักษาชนิด pigment dispersion

การรักษาด้วยยาสำหรับชนิด pigment dispersion เป็นไปตามการรักษาโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ³⁾

การรักษาด้วยยา

ยาลดความดันลูกตาหลักแสดงไว้ด้านล่าง

กลุ่มยา	ยาตัวแทน	วิธีใช้
ยากลุ่ม PG	ยาหยอดตา latanoprost 0.005%	วันละ 1 ครั้งก่อนนอน
ยาปิดกั้นเบต้า	ไทโมลอล มาเลเอต 0.5%	วันละ 2 ครั้ง
CAI	ดอร์โซลาไมด์ 1% ยาหยอดตา	วันละ 3 ครั้ง
CAI	บรินโซลาไมด์ 1% ยาหยอดตา	วันละ 2 ครั้ง
ยากระตุ้นอัลฟา-2	บริโมนิดีน 0.1% ยาหยอดตา	วันละ 2 ครั้ง

ยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน (ลาทาโนพรอสต์ 0.005%, ทาฟลูพรอสต์ 0.0015% ฯลฯ) มักใช้เป็นทางเลือกแรก ยาขยายรูม่านตามีข้อห้ามใช้เนื่องจากอาจทำให้เกิดการกระจายของเม็ดสีและทำให้การไหลของอารมณ์ขันน้ำแย่ลง ³⁾.

การรักษาด้วยเลเซอร์

การตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ (LPI): การแก้ไขการอุดตันของรูม่านตาผิดปกติโดยการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์และการถอดเลนส์แก้วตาอาจลดการกระจายของเม็ดสีเนื่องจากการสัมผัสระหว่างม่านตากับเลนส์ และอาจป้องกันความเสียหายของ trabecular ที่ไม่สามารถกลับคืนได้ (ระดับหลักฐาน 2B) ³⁾ ในตาที่ใส่ ICL หากมีการอุดตันของรูม่านตาผิดปกติ คาดว่า LPI จะยับยั้งการกระจายของเม็ดสี
การทำ trabeculoplasty ด้วยเลเซอร์ (SLT / ALT): เนื่องจากมีการสะสมของเม็ดสีใน trabecular meshwork มาก จึงทำด้วยพลังงานต่ำกว่าปกติ ต้องระวังภาวะความดันลูกตาพุ่งสูงชั่วคราวหลังผ่าตัด การตอบสนองของความดันลูกตามีความแปรปรวนสูง⁴⁾

การรักษาด้วยการผ่าตัด

หากการควบคุมความดันลูกตาด้วยยาหรือเลเซอร์ไม่เพียงพอ ให้พิจารณาการผ่าตัดต่อไปนี้

การนำ ICL ออก: กำจัด ICL ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการกระจายเม็ดสี หลังนำออก อาจยังมีความดันลูกตาสูงต่อเนื่องจากการสะสมของเม็ดสีใน trabecular meshwork ที่เหลืออยู่
การสร้างทางระบายอารมณ์น้ำขึ้นใหม่ (trabeculotomy): กรีดที่ trabecular meshwork เพื่อส่งเสริมการไหลของอารมณ์น้ำเข้าสู่คลอง Schlemm ในชนิดกระจายเม็ดสี ความผิดปกติของทางระบายเป็นหลัก และมีรายงานประสิทธิภาพของวิธีนี้³⁾
การผ่าตัดกรอง (trabeculectomy): สร้างทางระบายอารมณ์น้ำใหม่ที่ตาขาว มักใช้ร่วมกับยาต้านเมแทบอไลต์ เช่น mitomycin C³⁾
การผ่าตัด shunt ท่อ: พิจารณาในกรณีดื้อยาที่ยากต่อการรักษาดังกล่าวข้างต้น

การรักษาชนิดที่เกิดจากสเตียรอยด์

การหยุดหรือลดยาหยอดสเตียรอยด์: การรักษาที่สำคัญและมีประสิทธิภาพที่สุด ใช้สเตียรอยด์เฉพาะในช่วงเวลาที่จำเป็นน้อยที่สุดเพื่อควบคุมการอักเสบหลังผ่าตัด ICL
ยาลดความดันลูกตา: หากความดันลูกตาสูงยังคงอยู่หลังหยุดยา ให้เพิ่มยาหยอดตามแนวทางรักษาโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ
โดยปกติ ความดันลูกตาจะกลับสู่ปกติภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือนหลังหยุดสเตียรอยด์

การรักษาความดันลูกตาสูงชั่วคราวหลังผ่าตัด

การสังเกต: ในหลายกรณี อาการดีขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงถึง 24 ชั่วโมงเมื่อสารหนืดหยุ่นถูกขับออกตามธรรมชาติ
ยาหยอดตากลุ่มยับยั้ง carbonic anhydrase: Dorzolamide 1% หรือ brinzolamide 1% เพื่อลดความดันลูกตา
การล้างช่องหน้าม่านตา: หากมีสารหนืดหยุ่นตกค้างมากและมีความดันลูกตาสูงรุนแรงต่อเนื่อง ให้ทำการล้างช่องหน้าม่านตา

ในตาที่ใส่ ICL ต้องระมัดระวังในการใช้ยาขยายม่านตา (เช่น tropicamide และ phenylephrine) ในชนิดที่มีการกระจายของเม็ดสี การขยายม่านตาอาจทำให้การกระจายของเม็ดสีแย่ลงและเพิ่มความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูง ³⁾ หากหลังผ่าตัด ICL มีอาการปวดตาอย่างเฉียบพลัน การมองเห็นลดลง หรือปวดศีรษะ อาจเป็นภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน ควรรีบไปพบจักษุแพทย์ทันที

Q ถ้าเอา ICL ออก ต้อหินจะหายหรือไม่?

การนำ ICL ออกสามารถกำจัดสาเหตุของการอุดตันมุมจาก vault มากเกินไปหรือการกระจายของเม็ดสี ในชนิดมุมปิด การเปลี่ยนหรือนำ ICL ออกเป็นการรักษาที่ถาวร แม้ในชนิดที่มีการกระจายของเม็ดสี การนำออกก็ช่วยลดการกระจายของเม็ดสี แต่ความต้านทานการไหลออกที่เพิ่มขึ้นจากเม็ดสีที่สะสมใน trabecular meshwork อาจยังคงอยู่ ³⁾ ดังนั้น บางกรณีอาจต้องใช้ยาลดความดันลูกตาต่อเนื่องหรือการผ่าตัดเพิ่มเติมหลังนำ ICL ออก หากภาวะประสาทตาเสื่อมจากต้อหินดำเนินไปแล้ว การนำ ICL ออกไม่สามารถฟื้นฟูลานสายตาที่สูญเสียไปได้

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

พยาธิสรีรวิทยาของต้อหินที่เกี่ยวข้องกับ ICL เข้าใจได้จากผลกระทบทางกายภาพของเลนส์ ICL ต่อพลศาสตร์ของอารมณ์ขันในลูกตาและความสัมพันธ์ตำแหน่งระหว่างม่านตากับเลนส์แก้วตา

พลศาสตร์ของอารมณ์ขันปกติและผลกระทบของ ICL

อารมณ์ขันถูกผลิตโดยเยื่อบุซิลิอารี ไหลจากช่องหลังผ่านรูม่านตาไปยังช่องหน้า และถูกระบายผ่าน trabecular meshwork ที่มุมตาไปยังคลอง Schlemm เนื่องจาก ICL อยู่ระหว่างม่านตาและเลนส์แก้วตา (ภายในช่องหลัง) จึงมีผลกระทบทางกายภาพต่อเส้นทางการไหลของอารมณ์ขัน

ใน ICL แบบมีรูตรงกลาง (EVO ICL) รูเล็ก 0.36 มม. ที่กึ่งกลางเลนส์ช่วยให้อารมณ์ขันไหลจากช่องหลังไปยังช่องหน้า ลดความเสี่ยงของการอุดตันรูม่านตา ⁵⁾ อย่างไรก็ตาม ในส่วนรอบนอกของเลนส์ (รอบ haptics) การสัมผัสระหว่าง ICL กับม่านตาและเลนส์แก้วตาในซิลิอารีซัลคัสไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้อย่างสมบูรณ์

กลไกโดยละเอียดของชนิดมุมปิด

เมื่อขนาดของ ICL ใหญ่เกินไปเมื่อเทียบกับความกว้างของซิลิอารีซัลคัส จะเกิดปฏิกิริยาลูกโซ่ดังนี้:

ICL ยื่นออกมาด้านหน้า → vault มากเกินไป
ม่านตาถูกดันไปข้างหน้า
ม่านตาส่วนปลายสัมผัสกับ trabecular meshwork
ทางระบายอารมณ์ขันถูกอุดกั้นทางกล
ความดันในช่องหน้าม่านตา (ความดันลูกตา) เพิ่มขึ้น
หากคงอยู่ จะเกิดการยึดติดของม่านตาส่วนปลายด้านหน้า (PAS) และเปลี่ยนไปสู่การปิดมุมที่ไม่สามารถกลับคืนได้

กลไกนี้คล้ายคลึงกับกลไกการอุดตันของรูม่านตาในโรคต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ แต่แตกต่างกันตรงที่การมีโครงสร้างทางกายภาพเช่น ICL เป็นสาเหตุ Gonvers และคณะรายงานภาวะกลืนไม่เข้าคายไม่ออก: หากระยะห่างระหว่างผิวด้านหลังของ ICL และผิวด้านหน้าของเลนส์ตาใกล้เกินไป ความเสี่ยงต่อต้อกระจกจะเพิ่มขึ้น หากห่างเกินไป ความเสี่ยงต่อการปิดมุมจะเพิ่มขึ้น ⁸⁾

การเปลี่ยนแปลงของ vault ตามเวลาก็เป็นปัจจัยสำคัญเช่นกัน ในการติดตามผลระยะยาวโดย Schmidinger และคณะ vault หลังการใส่ ICL มีแนวโน้มเปลี่ยนแปลงเมื่อเทียบกับช่วงหลังผ่าตัดระยะแรก โดยที่ความหนาของเลนส์ตาที่เกี่ยวข้องกับอายุมีส่วนทำให้ vault ลดลง ในขณะที่บางกรณี vault เพิ่มขึ้นทำให้ความเสี่ยงต่อการปิดมุมสูงขึ้น ¹²⁾

กลไกโดยละเอียดของชนิดการกระจายของเม็ดสี

การกระจายของเม็ดสีในตาที่มี ICL เกิดขึ้นผ่านกลไกดังต่อไปนี้:

การเสียดสีเชิงกลระหว่าง haptics ของ ICL กับผิวด้านหลังของม่านตาและซิลิอารีบอดี
การปล่อยเม็ดสีจากเยื่อบุผิวเม็ดสีของม่านตา
เม็ดสีกระจายไปตามอารมณ์ขันในช่องหน้าม่านตา
การสะสมของเม็ดสีในตาข่าย trabecular
เกิดการกินเม็ดสีโดยเซลล์ trabecular และการเสื่อมของสารนอกเซลล์
ความต้านทานการไหลของอารมณ์ขันเพิ่มขึ้นและความดันลูกตาสูงขึ้น

กลไกนี้คล้ายคลึงกับกลไกการอุดตันของรูม่านตาแบบกลับด้านในกลุ่มอาการกระจายเม็ดสีที่ไม่ทราบสาเหตุและต้อหินจากเม็ดสี ในต้อหินจากเม็ดสี ส่วนกลางรอบนอกของม่านตาเคลื่อนไปด้านหลัง (การอุดตันของรูม่านตาแบบกลับด้าน) และผิวด้านหลังของม่านตาสัมผัสกับ zonule of Zinn ซึ่งส่งเสริมการกระจายของเม็ดสี ⁴⁾ ในตาที่มี ICL เลนส์เองก็เป็นพื้นผิวสัมผัสทางกายภาพกับม่านตา จึงเกิดการกระจายของเม็ดสีที่คล้ายคลึงกัน

Krukenberg spindle คือการสะสมของเม็ดสีที่ลอยอยู่ในช่องหน้าม่านตาบน endothelium ของผิวด้านหลังกระจกตา และสะสมเป็นรูปกระสวยตามแนวการพาความร้อนบนพื้นผิว endothelium (ขอบเขตระหว่างอารมณ์ขันอุ่นที่ลอยขึ้นและเย็นที่ลอยลง)

ปรากฏการณ์การเร่งการกระจายของเม็ดสีที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวเชื่อว่าเกิดจากการเสียดสีที่เพิ่มขึ้นระหว่างม่านตา เลนส์ตา และ ICL เนื่องจากการขยายและหดตัวของรูม่านตาและการเปลี่ยนแปลงของการปรับตา

กลไกการเกิดโรคที่เกิดจากสเตียรอยด์

ยาหยอดตาสเตียรอยด์ออกฤทธิ์ต่อโครงสร้างตาข่ายทrabecular ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงดังต่อไปนี้

การสะสมของสารนอกเซลล์ (โดยเฉพาะไกลโคซามิโนไกลแคน) ในเซลล์ trabecular เพิ่มขึ้น
การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของเซลล์ trabecular และการจัดระเบียบโครงร่างเซลล์ใหม่
การตีบแคบของช่องว่างในตาข่าย trabecular
ผลที่ตามมาคือความต้านทานการไหลของ aqueous humor เพิ่มขึ้น และความดันลูกตาสูงขึ้น

ผู้ที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์มีปัจจัยทางพันธุกรรม และผู้ป่วยผ่าตัด ICL ไม่ได้ไวต่อสเตียรอยด์เป็นพิเศษ แต่การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นยาต้านการอักเสบหลังผ่าตัดทำให้เกิดโอกาสนี้¹⁾

ถุงน้ำม่านตา-ซิลิอารี และเลือดออกในช่องหน้าลูกตา

การสัมผัสของ haptic ICL กับร่องซิลิอารีเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดถุงน้ำ (iridociliary cyst) Zhang และคณะรายงานกรณีถุงน้ำม่านตา-ซิลิอารีแตกใกล้ haptic หลังการใส่ ICL ทำให้เกิดเลือดออกในช่องหน้าลูกตา²⁾ ความสัมพันธ์ตำแหน่งระหว่างถุงน้ำและ haptic ICL ได้รับการยืนยันด้วย UBM และเลือดถูกดูดซึมภายใน 17 วันด้วยการรักษาแบบประคับประคองด้วยยาหยอด tobramycin 0.1% และ dexamethasone (4 ครั้งต่อวัน) และยาทาตา atropine sulfate 1% (2 ครั้งต่อวัน)²⁾ เลือดออกในช่องหน้าลูกตาเองก็มีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดต้อหิน (การอุดตันของ trabecular โดยเซลล์เม็ดเลือด)

7. เอกสารอ้างอิง

日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. 2024. [Pictures & Perspectives]
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 6th ed. 2021.
Shimizu K, Kamiya K, Igarashi A, Shiratani T. Early clinical outcomes of implantation of posterior chamber phakic intraocular lens with a central hole (Hole ICL). BMC Ophthalmol. 2012;12:28.
Alfonso JF, Fernández-Vega-Cueto L, Fernández-Vega L, et al. Five-year follow-up of correction of myopia: posterior chamber phakic intraocular lens with a central port design. J Refract Surg. 2019;35(3):169-176.
Packer M. The Implantable Collamer Lens with a central port: review of the literature. Clin Ophthalmol. 2018;12:2427-2438.
Gonvers M, Bornet C, Othenin-Girard P. Implantable contact lens for moderate to high myopia: relationship of vaulting to cataract formation. J Cataract Refract Surg. 2003;29(5):918-924.
Fernandes P, González-Méijome JM, Madrid-Costa D, et al. Implantable collamer lens (ICL) and intraocular pressure: a review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249(11):1565-1573.
Choi KH, Chung SE, Chung TY, Chung ES. Ultrasound biomicroscopy for determining vaulting and the width of the ciliary sulcus in phakic IOL patients. J Refract Surg. 2007;23(9):929-934.
Kojima T, Yokoyama S, Ito M, et al. Optimization of an implantable collamer lens sizing method using high-frequency ultrasound biomicroscopy. Am J Ophthalmol. 2012;153(4):632-637.
Schmidinger G, Lackner B, Pieh S, Skorpik C. Long-term changes in posterior chamber phakic intraocular collamer lens vaulting in myopic patients. Ophthalmology. 2010;117(8):1506-1511.