ICL Cerrahisi Sonrası Glokom (ICL ile İlişkili Glokom)

ICL (Implantable Collamer Lens), 6D-15D arası yüksek miyopi için endike olan bir arka kamara fakik göz içi lensidir ve ameliyat sonrası göz içi basıncı yükselmesine neden olabilir.
ICL sonrası glokom temel olarak aşırı vault’a bağlı açı kapanması tipi, pigment dispersiyonuna bağlı açık açılı tip ve steroid damlalarına bağlı ilaca bağlı tip olmak üzere üç gruba ayrılır.
Açı kapanması tipinde ICL, irisi öne doğru iterek açıyı kapatır, bu nedenle ICL boyutunun yeniden değerlendirilmesi ve lens değişimi temel tedavidir.
Pigment dispersiyonu tipinde, ICL arka yüzeyi ile iris arasındaki sürtünme pigment salınımına neden olur ve bu pigment trabeküler ağda birikerek primer açık açılı glokoma benzer şekilde medikal tedavi uygulanır³⁾.
Steroid kaynaklı tip genellikle postoperatif steroid damlalarının kesilmesiyle düzelir.
Ameliyat öncesi ön kamara derinliği değerlendirmesi ve ameliyat sonrası düzenli vault ve göz içi basıncı takibi önleme ve erken teşhisin anahtarıdır¹⁾.
Pupil genişletici damlalar pigment dispersiyonunu kötüleştirdiği için kontrendikedir³⁾.

1. ICL cerrahisine eşlik eden glokom nedir?

Tanım ve arka plan

ICL (Implantable Collamer Lens), yüksek miyopi için refraktif cerrahide yaygın olarak kullanılan bir arka kamara fakik göz içi lensidir. Kollamer (kollajen-HEMA kopolimeri) malzemeden yapılır ve iris ile lens arasına (siliyer sulkus) yerleştirilir. Endikasyonu, sferik eşdeğeri 6 diyoptri ve üzeri miyopidir; 3 ila 6 diyoptri arası orta miyopi ve 15 diyoptri üzeri yüksek miyopide dikkatli olunmalıdır¹⁾. Cerrahi yaşı genellikle 21-45’tir ve lensin yaşa bağlı değişiklikleri dikkate alınmalıdır¹⁾.

Ülkemizde sadece arka kamara kollamer ICL onaylanmıştır ve 2010 yılındaki onayından bu yana yüksek miyopi düzeltme yöntemi olarak yaygınlaşmıştır. Son kılavuz güncellemeleriyle, ilerlememiş hafif keratokonus vakalarında ve orta miyopide dikkatle uygulanabilir hale gelmiştir. 1 ila 4 diyoptri arası astigmatizma düzeltmesi de mümkündür.

ICL sonrası glokom, ICL ile göz içi yapılar (iris, lens, açı) arasındaki pozisyonel anormallikler veya postoperatif bakımla ilişkili olarak ortaya çıkan sekonder glokomun genel adıdır. Refraktif cerrahi kılavuzunun (8. baskı) belirttiği üzere, fakik göz içi lens cerrahisinin postoperatif komplikasyonları arasında “postoperatif geçici göz içi basınç artışı ve steroid glokomu” ile “açı kapanması glokomu” yer alır ¹⁾.

ICL Nesilleri ve Glokom Riskindeki Değişim

Geleneksel ICL’de preoperatif lazer iridotomi (LPI) zorunluydu. Bunun nedeni, ICL’nin iris arka yüzeyine sıkıca temas ederek aköz hümörün ön kamaraya akışını engellemesi ve pupil bloğu riski oluşturmasıydı. Daha sonra, lens merkezinde bir mikro delik (KS-AquaPORT) bulunan merkez delikli ICL (Hole ICL / EVO ICL) geliştirildi ve aköz hümörün merkez delikten ön kamaraya akması sağlandı ⁵⁾. Bu sayede preoperatif LPI prensipte gereksiz hale geldi ve pupil bloğuna bağlı göz içi basınç artışı riski azaldı ^{5, 6)}. Ancak merkez delikli tipte bile aşırı vault’a bağlı açı kapanması tipi ve pigment dispersiyon tipi glokom riski devam ettiğinden, postoperatif düzenli izlem hala önemlidir.

Oluşum Mekanizmasına Göre Sınıflandırma

ICL sonrası göz içi basınç artışı, oluşum mekanizmasına göre aşağıdaki üç gruba ayrılır.

Açı kapanması tipi (aşırı vault tipi): ICL boyutu göze göre çok büyük olduğunda, vault (ICL arka yüzeyi ile lens ön yüzeyi arasındaki mesafe) aşırı olur, iris öne doğru itilir ve açı mekanik olarak kapanır. Açı kapanması glokomuna benzer bir tablo oluşur ve bazen akut atak görülebilir.
Pigment dispersiyon tipi (açık açılı tip): ICL arka yüzeyi ile iris ve lens arasındaki sürtünme, iris pigment epitelinden pigment salınımına neden olur, pigment trabeküler ağda birikir ve aköz hümör çıkış direnci artar. Pigmenter glokoma benzer bir durumdur.
Steroid kaynaklı tip (ilaçla ilişkili): ICL sonrası kullanılan steroid damlalarına bağlı steroid yanıtı olarak göz içi basınç artışı.

Bunun dışında, ameliyat hemen sonrasında viskoelastik madde kalıntısına bağlı geçici göz içi basınç artışı olabilir, ancak genellikle konservatif olarak düzelir ¹⁾.

Epidemiyoloji

ICL sonrası göz içi basınç artışının kesin insidansı, ICL nesline (geleneksel vs merkez delikli), boyutlandırma yöntemine, takip süresine ve rapor tanımına göre değişir. Geleneksel ICL’de preoperatif LPI yapılmasına rağmen pupil bloğuna bağlı göz içi basınç artışı bildirimleri görülmüştür, ancak merkez delikli ICL’nin yaygınlaşmasından sonra bu sıklık önemli ölçüde azalmıştır ⁷⁾. Postoperatif geçici göz içi basınç artışı nispeten sık görülen bir komplikasyondur ve kılavuzda postoperatif en az 2 saat gözlem önerilmektedir ¹⁾. Packer’ın derlemesinde, merkez delikli ICL’de akut göz içi basınç artışı riskinin geleneksel tipe göre anlamlı derecede düşük olduğu bildirilmiştir ⁷⁾. Uzun vadede, aşırı vault’a bağlı kronik açı daralması veya pigment dispersiyonuna bağlı yavaş göz içi basınç artışına dikkat edilmelidir.

Q ICL ameliyatı sonrası glokom olur mu?

ICL sonrası glokom gelişme olasılığı vardır. Başlıca mekanizmalar üç gruptur: ICL boyut uyumsuzluğuna bağlı açı kapanması, ICL ile iris arasındaki sürtünmeye bağlı pigment dağılımı ve postoperatif steroid damlalara bağlı ilaca bağlı glokom. Merkez delikli ICL’lerin yaygınlaşmasıyla pupil bloğu riski azalmış olsa da düzenli göz içi basıncı ve vault ölçümü zorunludur ¹⁾. Uygun ICL boyutu seçimi ve postoperatif bakım ile risk en aza indirilebilir.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

ICL sonrası glokomun belirtileri, mekanizma ve sürecin akutluğuna göre büyük farklılık gösterir. Açı kapanması tipi akut ve şiddetli belirtiler verirken, pigment dağılımı ve steroid kaynaklı tipler genellikle semptomsuz ilerler.

Subjektif belirtiler

Açı kapanması tipi (akut)

Aşırı vault’a bağlı açı kapanması hızla ilerlerse, akut glokom atağına benzer belirtiler ortaya çıkar.

Şiddetli göz ağrısı ve baş ağrısı: Alın ve şakak bölgesine yayılan ağrı
Bulantı ve kusma: Sistemik belirti olarak ortaya çıkar ve bazen gastrointestinal hastalıkla karıştırılabilir
Bulanık görme ve görme azalması: Kornea ödemine bağlı akut görme bozukluğu
Halo (gökkuşağı) görme: Işık kaynaklarının etrafında renkli halkalar görme

Kronik olarak vault yüksek kalırsa, subjektif belirti olmaksızın periferik ön sineşi (PAS) oluşabilir ve kronik açı kapanması glokomuna dönüşebilir.

Pigment dağılımı tipi (kronik)

Primer açık açılı glokom gibi genellikle semptomsuz ilerler. Ancak göz içi basıncı dalgalanmalarına bağlı bulanık görme olabilir. Özellikle egzersiz sonrası pigment dağılımı arttığından, egzersiz hemen sonrasında bulanık görme veya göz ağrısı şikayeti olabilir. İlerlediğinde görme alanı defekti fark edilir, ancak erken evrelerde genellikle fark edilmez.

Steroid kaynaklı tip

Sübjektif semptomlar neredeyse yoktur ve genellikle periyodik muayenelerde göz içi basıncı ölçümü ile tesadüfen keşfedilir. Yüksek derecede göz içi basıncı artışı durumunda bulanık görme veya göz ağrısı oluşabilir.

Klinik bulgular (doktorun muayenede doğruladığı bulgular)

ICL cerrahisi sonrası göz içi basıncı artışı görüldüğünde, neden aşağıdaki üç klinik bulgu grubuna göre ayırt edilir.

Açı kapanması tipi

Aşırı vault: Ön segment OCT veya UBM’de 750 µm’den büyük vault.

Ön kamara sığlaşması: İrisin ICL tarafından öne doğru yer değiştirmesi.

Açı kapanması bulguları: Gonyoskopide yaygın açı kapanması.

Periferik ön sineşi (PAS): Kronik vakalarda oluşur.

Pigment dağılımı tipi

Krukenberg iğciği: Kornea arka yüzeyinde dikey pigment birikimi.

Açıda pigment birikimi: Gonyoskopide çevresel yoğun pigment birikimi.

İris orta periferinin arkaya yer değiştirmesi: İrisin konkav deformasyonu.

İris atrofisi: Pigment epitelinin tükenmesine bağlı saydamlık artışı.

Steroid kaynaklı tip

Açık açı: Açı kapanması veya pigment birikimi olmaksızın.

Normal kubbelenme: ICL’nin konumu uygundur.

Steroid kullanım öyküsü: Ameliyat sonrası damla kullanım öyküsünün sorgulanması önemlidir.

Aşırı kubbelenme tipinde, ön segment OCT veya UBM (ultrason biyomikroskopisi) ile kubbelenmenin kantitatif değerlendirilmesi zorunludur. Genel olarak kubbelenme 750 µm’yi aşarsa ICL boyutunun aşırı büyük olma olasılığı yüksektir ve 250 µm’nin altında ise katarakt riskinin arttığı kabul edilir^{8, 9)}. Schmidinger ve ark., arka kamara fakik göz içi lensinin kubbelenmesinin zamanla değiştiğini bildirmiş olup, ameliyattan hemen sonra uygun olsa bile uzun süreli izlem gereklidir¹²⁾.

Pigment dağılımı tipinde, göz içi basıncı yükselmesine ek olarak iris orta periferinde arka yer değiştirme, ön segmentte pigment dağılımı bulguları (kornea, lens ve açıda pigment birikimi) ve iris atrofisi varsa bu hastalıktan şüphelenilir.

Q Egzersiz sonrası bulanık görme oluyor, bunun ICL ile ilgisi var mı?

ICL takılı gözlerde egzersiz sonrası bulanık görme, pigment dağılımı tipi glokomu düşündüren önemli bir bulgudur. Egzersizle birlikte ICL ile iris arasındaki sürtünme artar ve pigment dağılımı hızlanarak geçici göz içi basıncı yükselmesine neden olabilir. Bu tür belirtiler varsa, egzersizden hemen sonra göz içi basıncı ölçümü ve açı muayenesi ile pigment birikiminin derecesi değerlendirilmelidir. En kısa sürede bir göz doktoruna başvurarak detaylı muayene olunması önerilir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

ICL sonrası glokomun nedenleri ve risk faktörleri, oluşum mekanizmasına göre farklılık gösterir.

Açı Kapanması Tipinin Nedenleri

En önemli faktör ICL boyutunun uyumsuzluğudur.

Aşırı kubbelenme: ICL boyutu siliyer sulkus genişliğine göre çok büyükse, lens öne doğru çıkıntı yaparak periferik irisi yukarı iter ve açıyı mekanik olarak tıkar. Uygun kubbelenme genellikle 250-750 µm olarak kabul edilir ve bunun önemli ölçüde üzerinde risk artar^{8, 9)}
Az kubbelenme: Tersine, ICL boyutu çok küçükse, ICL arka yüzeyinin lens ön yüzeyine temas etme ve katarakt oluşturma riski vardır
Siliyer sulkus çapının ameliyat öncesi değerlendirilmesindeki sınırlamalar: Ameliyat öncesi ön segment OCT veya UBM ile siliyer sulkusun hassas ölçümü sınırlıdır ve ICL boyutu seçiminde belirsizlik devam eder^{10, 11)}

Pigment Dağılımı Tipinin Nedenleri

ICL’nin iris arka yüzeyine teması: ICL arka yüzeyi ile iris pigment epiteli arasındaki mekanik sürtünme, pigment dağılımının ana nedenidir
Ters pupil bloğu: ICL’nin varlığı, arka kamaradan ön kamaraya aköz hümör akışını engelleyebilir ve irisi arkaya iterek ters pupil bloğu oluşumunu kolaylaştırabilir.
Miyopi ve genç yaş: Pigmenter glokom genellikle miyopisi olan genç bireylerde daha sık görülür. ICL adayları yüksek miyop olduğundan, bu popülasyon zaten pigment dağılımı riski taşır.
Egzersiz: Fiziksel aktiviteye bağlı ICL’nin mikro titreşimleri pigment dağılımını hızlandırabilir.

Steroid kaynaklı nedenler

Steroid yanıtlayıcıları: Genetik yatkınlığı olan hastalarda steroid damlalarına bağlı göz içi basıncı yükselebilir.
Ameliyat sonrası steroid damlaları: ICL sonrası inflamasyonu baskılamak için steroid damlaları kullanılır, ancak uzun süreli kullanım steroid glokomu riskini artırır¹⁾.

Ameliyat sonrası geçici göz içi basıncı yükselmesinin nedenleri

Viskoelastik madde kalıntısı: Ameliyat sırasında kullanılan viskoelastik madde (sodyum hyaluronat gibi) ön kamarada kalabilir ve trabekülümü geçici olarak tıkayabilir¹⁾.

Diğer risk faktörleri

Sığ ön kamara: Ön kamara derinliği yetersiz olan vakalar fakik göz içi lens cerrahisi için kontrendikedir¹⁾.
Kornea endotel hasarı: Aynı şekilde kontrendikasyondur¹⁾.
İridosiliyer kist: ICL’nin haptiklerinin siliyer sulkusa temas ettiği bölgede kist oluşabilir ve nadiren kist rüptürü ön kamara kanamasına yol açabilir²⁾.

4. Tanı ve muayene yöntemleri

Ameliyat öncesi tarama (ICL ameliyatı öncesi değerlendirme)

ICL ameliyatının güvenli bir şekilde yapılması için glokom riskini de içeren ameliyat öncesi değerlendirme zorunludur. Refraktif cerrahi kılavuzu (8. baskı), fakik göz içi lens cerrahisinde aşağıdaki testlerin yapılmasını öngörmektedir¹⁾.

Olağan refraktif cerrahi öncesi testlere (görme keskinliği, refraksiyon, kornea eğrilik yarıçapı, yarık lamba biyomikroskopisi, kornea topografisi, kornea kalınlığı, gözyaşı, fundus, göz içi basıncı, pupilla çapı, kornea çapı) ek olarak aşağıdakiler eklenir.

Ön segment görüntüleme analizi (ön kamara derinliği dahil): Ön kamara derinliğinin değerlendirilmesi, açı kapanması riskinin sınıflandırılması için gereklidir. Yetersiz ön kamara derinliği olan olgular cerrahi için kontrendikedir¹⁾
Kornea endotel hücre incelemesi: ICL’nin kornea endoteli üzerindeki uzun vadeli etkisini değerlendirmek için. Kornea endotel hasarı cerrahi için kontrendikedir¹⁾
Yatay kornea çapı: Özellikle yatay çap, ICL boyutu seçiminde referans olarak kullanılır¹⁾

Ameliyat sonrası izlem

ICL sonrası göz içi basıncı yönetimi için aşağıdaki testler düzenli olarak yapılır.

Göz içi basıncı ölçümü: Ameliyattan hemen sonra 2 saat veya daha uzun süreli gözlem önerilir¹⁾. Daha sonraki düzenli kontrollerde de her seferinde göz içi basıncı ölçümü temeldir
Vault ölçümü: Ön segment OCT veya UBM ile ICL arka yüzeyi ile doğal lens ön yüzeyi arasındaki mesafe ölçülür. Ön segment OCT temassızdır ve tekrarlayan ölçümler için kolaydır, tarama için uygundur. UBM ayrıca ICL haptiklerinin siliyer sulkus ile temas durumunu da kontrol edebilir ve daha ayrıntılı değerlendirme sağlar¹⁰⁾
Gonyoskopi: Açının açıklık derecesini, periferik ön sineşi (PAS) varlığını ve pigment birikiminin derecesini doğrudan gözlemlemek için
Görme alanı testi: Glokomatöz optik nöropati ilerlemesinin değerlendirilmesi. Humphrey görme alanı cihazı ile MD değerinin zaman içindeki değişimi izlenir
OCT optik disk analizi (RNFL kalınlığı): Retina sinir lifi tabakasının incelmesinin kantitatif değerlendirilmesi ve glokomatöz değişikliklerin erken tespiti için kullanılır

Pigment dağılımı tipi için tanısal testler

Pigment dağılımı tipinden şüpheleniliyorsa, aşağıdaki ek testler faydalıdır.

Egzersiz sonrası göz bulgularının değerlendirilmesi: Egzersiz pigment dağılımını artırdığından, egzersizden hemen sonra göz içi basıncı ölçümü ve goniyoskopi yapılarak pigment dağılımının derecesi değerlendirilebilir.
Goniyoskopi ile pigmentasyon derecelendirmesi: Scheie sınıflamasına göre pigment birikiminin kantitatif değerlendirilmesi

Ayırıcı tanı

ICL yerleştirilmiş gözlerde göz içi basıncı yükselmesinde aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Ayırıcı tanı	Ayırıcı tanı noktaları
Primer açı kapanması glokomu	ICL varlığının doğrulanması (UBM)
Malign glokom	İleri derecede sığ ön kamara ile birlikte yüksek göz içi basıncı
Pigmenter glokom (idiyopatik)	ICL’siz gözlerde ortaya çıkma
Üveite sekonder glokom	İnflamatuar hücre ve flare varlığı
Steroid glokomu	Kullanım öyküsünün sorgulanması

Üveite bağlı sekonder glokomdan ayırıcı tanı özellikle önemlidir. ICL sonrası inflamatuar yanıt ve üveit, ön kamaradaki flare ve hücre miktarı ile ayırt edilir.

Q ICL ameliyatından sonra ne sıklıkla düzenli kontrole gitmem gerekir?

ICL ameliyatından sonra genellikle ameliyat ertesi gün, 1 hafta, 1 ay, 3 ay ve 6 ay sonra kontroller önerilir. Daha sonra en az yılda bir kez düzenli kontrol gereklidir. Kontrollerde göz içi basıncı ölçümü, vault değerlendirmesi, kornea endotel hücre sayımı ve görme keskinliği testi yapılır; ICL pozisyon anormalliği veya glokomun erken belirtileri kontrol edilir. Göz ağrısı, bulanık görme veya görme azalması gibi belirtiler ortaya çıkarsa, düzenli kontrolü beklemeden hemen başvurulmalıdır ¹⁾.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

ICL ameliyatına eşlik eden glokomun tedavisinde ilk adım, oluşum mekanizmasının belirlenmesidir ve tedavi planı mekanizmaya göre büyük ölçüde değişir.

Tedaviye Genel Bakış

ICL sonrası göz içi basıncı yükselmesi durumunda, aşağıdaki akış ile mekanizma ayırt edilir ve tedavi seçilir.

Ameliyattan sonraki birkaç saat içinde göz içi basıncı yükselmesi → Viskoelastik madde kalıntısı şüphesi ve takip
Aşırı vault + açı kapanması → Acil göz içi basıncı düşürme → ICL boyut değişimi
Normal vault + açıda pigment birikimi → Pigment dispersiyon tipi → İlaç tedavisi ± lazer
Steroid kullanım öyküsü → Steroid glokomu → Steroidin kesilmesi

Açı Kapanması Tipinin Tedavisi

Akut Dönemde Acil Göz İçi Basıncı Düşürme

Aşırı vaulta bağlı akut açı kapanması atağında, öncelikle ilaçla acil göz içi basıncı düşürülür.

Karbonik anhidraz inhibitörleri (CAI): Asetazolamid 250-500 mg oral veya intravenöz. Sulu hümör üretimini baskılar.
Beta blokerler: %0.5 timolol maleat göz damlası. Sulu humor üretimini baskılar.
Hiperozmotik ajanlar: %20 mannitol 300 mL intravenöz infüzyon (ağır vakalarda)
%1-2 pilokarpin hidroklorür göz damlası: Miyozis ile açı genişlemesi (ancak ICL implante gözlerde etki sınırlı olabilir)

Kesin tedavi: ICL boyut değişimi

Lense çok yakınsa katarakt gelişme riski vardır; çok uzakta ve lens öne doğru çıkıntı yapıyorsa açı kapanması ve göz içi basınç artışına neden olur. Düzelme beklenmiyorsa lens boyutu yeniden değerlendirilerek lens değişimi yapılır.

ICL boyut değişimi, siliyer sulkusun yeniden ölçülmesine (UBM vb.) dayanarak uygun boyutta ICL ile değiştirme işlemidir ve aşırı vault vakaları için kesin çözümdür.

Pigment dağılımı tipinin tedavisi

Pigment dağılımı tipinin ilaç tedavisi primer açık açılı glokom ile benzerdir³⁾.

İlaç tedavisi

Başlıca göz içi basınç düşürücü ilaçlar aşağıda gösterilmiştir.

İlaç sınıfı	Temsili ilaç	Kullanım şekli
PG analogları	LatanoProst %0.005 göz damlası	Günde bir kez yatmadan önce
Beta blokerler	%0.5 timolol maleat	Günde 2 kez
Karbonik anhidraz inhibitörleri (CAI)	%1 dorzolamid göz damlası	Günde 3 kez
Karbonik anhidraz inhibitörleri (CAI)	%1 brinzolamid göz damlası	Günde 2 kez
Alfa-2 agonistleri	%0.1 brimonidin göz damlası	Günde 2 kez

Prostaglandin analogları (latanooprost %0.005, tafluprost %0.0015 vb.) sıklıkla birinci basamak tedavi olarak kullanılır. Midriyatik ilaçlar, pigment dispersiyonuna ve aköz çıkışının kötüleşmesine neden olma riski nedeniyle kontrendikedir³⁾.

Lazer tedavisi

Lazer iridotomi (LPI): Lazer iridotomi ve lens ekstraksiyonu ile ters pupil bloğunun ortadan kaldırılması, iris-lens temasına bağlı pigment dispersiyonunu azaltabilir ve geri dönüşümsüz trabeküler hasarı önleyebilir (kanıt düzeyi 2B)³⁾. ICL implante edilmiş gözlerde de ters pupil bloğu varsa, LPI ile pigment dispersiyonunun baskılanması beklenir.
Lazer trabeküloplasti (SLT / ALT): Trabeküldeki yoğun pigment birikimi nedeniyle normalden daha düşük güçte uygulanır. Ameliyat sonrası göz içi basınç spike’ı (geçici basınç yükselmesi) açısından dikkatli olunmalıdır. Göz içi basınç yanıtı oldukça değişkendir⁴⁾

Cerrahi Tedavi

İlaç tedavisi ve lazer tedavisi ile göz içi basıncı yeterince kontrol edilemiyorsa aşağıdaki cerrahiler değerlendirilir.

ICL çıkarılması: Pigment dağılımının temel nedeni olan ICL’nin çıkarılması. ICL çıkarıldıktan sonra bile trabekülde kalan pigment birikimine bağlı göz içi basınç yüksekliği devam edebilir.
Aköz hümör çıkış yolunun yeniden yapılandırılması (trabekülotomi): Trabeküle kesi yapılarak Schlemm kanalına aköz hümör çıkışının kolaylaştırılması. Pigment dağılım tipinde çıkış yolu fonksiyon bozukluğu baskındır ve bu yöntemin etkinliği bildirilmiştir³⁾
Filtrasyon cerrahisi (trabekülektomi): Sklerada yeni bir aköz hümör çıkış yolu oluşturulması. Sıklıkla mitomisin C gibi antimetabolit ilaçlar eşlik eder³⁾
Tüp şant cerrahisi: Yukarıdaki tedavilere dirençli zor vakalarda değerlendirilir.

Steroid Kaynaklı Tipin Tedavisi

Steroid damlanın kesilmesi veya azaltılması: En önemli ve etkili tedavidir. ICL cerrahisi sonrası inflamasyon kontrolü için steroid yalnızca gereken minimum süre kullanılmalıdır.
Göz içi basıncı düşürücü ilaçlar: Kesilmesine rağmen göz içi basıncı yüksek kalırsa, primer açık açılı glokoma benzer damlalar eklenir.
Genellikle steroid kesildikten sonra birkaç hafta ila birkaç ay içinde göz içi basıncı normale döner.

Ameliyat Sonrası Geçici Göz İçi Basınç Yükselmesinin Tedavisi

İzlem: Çoğu vakada viskoelastik maddenin doğal atılımı ile birkaç saat ila 24 saat içinde düzelir.
Karbonik anhidraz inhibitörü damla: %1 dorzolamid veya %1 brinzolamid damla ile göz içi basıncı düşürülür.
Ön kamara yıkaması: Viskoelastik madde kalıntısı belirginse ve ciddi yüksek basınç devam ediyorsa ön kamara yıkaması yapılır.

Q ICL çıkarılırsa glokom iyileşir mi?

ICL’nin çıkarılması, aşırı vault’a bağlı açı kapanması veya pigment dağılımının nedenini ortadan kaldırabilir. Açı kapanması tipinde ICL boyutunun değiştirilmesi veya çıkarılması kesin tedavidir. Pigment dağılımı tipinde de çıkarma ile pigment dağılımı azalır, ancak trabeküler ağda birikmiş pigmente bağlı dışa akım direnci kalabilir ³⁾. Bu nedenle, ICL çıkarıldıktan sonra bile göz içi basıncını düşüren ilaçlara devam edilmesi veya cerrahi müdahale gerekebilir. Glokomatöz optik nöropati ilerlemişse, ICL çıkarılması kaybedilen görme alanını geri getiremez.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması

ICL sonrası glokomun patofizyolojisi, ICL’nin fiziksel varlığının göz içi aköz hümör dinamiği ve iris-lens ilişkisi üzerindeki etkileri etrafında anlaşılır.

Normal aköz hümör dinamiği ve ICL’nin etkisi

Aköz hümör siliyer epitel tarafından üretilir, arka kamaradan pupilden geçerek ön kamaraya akar ve açıdaki trabeküler ağ yoluyla Schlemm kanalından boşalır. ICL iris ile lens arasında (arka kamarada) yer aldığından, bu aköz hümör akış yolunu fiziksel olarak etkiler.

Merkezi delikli ICL’de (EVO ICL), lensin ortasındaki 0.36 mm’lik mikro delik sayesinde aköz hümör arka kamaradan ön kamaraya akabilir, böylece pupil bloğu riski azalır ⁵⁾. Ancak ICL’nin çevresel kısmında (haptikler çevresinde), ICL’nin iris ve lens ile siliyer sulkus içindeki teması tamamen önlenemez.

Açı kapanması tipinin ayrıntılı oluşum mekanizması

ICL boyutu siliyer sulkus genişliğine göre aşırı büyükse, aşağıdaki zincirleme reaksiyon meydana gelir:

ICL’nin öne doğru çıkıntısı → aşırı vault
İris öne doğru itilir
Çevresel iris trabeküler ağa temas eder
Aköz hümörün dışa akım yolu mekanik olarak tıkanır
Ön kamara basıncı (göz içi basıncı) yükselir
Devam ederse periferik ön sineşi (PAS) oluşur ve geri dönüşümsüz açı kapanmasına geçer

Bu mekanizma, primer açı kapanması glokomundaki pupil blok mekanizmasına benzer, ancak nedeni ICL adlı fiziksel bir yapının varlığıdır. Gonvers ve ark., ICL arka yüzeyi ile lens ön yüzeyi arasındaki mesafenin çok yakın olmasının katarakt riskini artırdığını, çok uzak olmasının ise açı kapanması riskini artırdığını bildirmiştir⁸⁾.

Vault’un zamanla değişimi de önemli bir faktördür. Schmidinger ve ark.‘nın uzun süreli takibinde, ICL yerleştirilmesinden sonra vault’un erken postoperatif döneme göre değişme eğilimi gösterdiği ve yaşla birlikte lens kalınlaşmasının vault azalmasına katkıda bulunurken, bazı vakalarda vault artarak açı kapanması riskini yükseltebileceği gösterilmiştir¹²⁾.

Pigment dağılımı tipinin ayrıntılı patogenezi

ICL implante edilmiş gözlerde pigment dağılımı aşağıdaki mekanizmalarla oluşur:

ICL haptiklerinin iris arka yüzü ve siliyer çıkıntılarla temasına bağlı mekanik sürtünme
İris pigment epitelinden pigment granüllerinin salınması
Pigment granüllerinin aköz hümör ile ön kamaraya yayılması
Pigmentin trabeküler ağ içinde birikmesi
Trabeküler hücreler tarafından pigment fagositozu ve ekstraselüler matriks dejenerasyonu
Aköz hümör çıkış direncinin artması ve göz içi basıncının yükselmesi

Bu mekanizma, idiyopatik pigment dispersiyon sendromu/pigmenter glokomdaki ters pupil blok mekanizmasına benzer. Pigmenter glokomda, iris orta periferi arkaya doğru yer değiştirir (ters pupil blok) ve iris arka yüzü Zinn zonülleri ile temas ederek pigment dağılımını hızlandırır⁴⁾. ICL implante edilmiş gözlerde, lensin kendisi iris ile fiziksel temas yüzeyi sağladığından benzer pigment dağılımı oluşur.

Krukenberg iğciği, ön kamarada yüzen pigment granüllerinin kornea arka yüzündeki endotel üzerinde birikmesidir ve kornea endotel yüzeyindeki konveksiyon paterni (yükselen sıcak aköz ve alçalan soğuk aköz arasındaki sınır) boyunca dikey iğ şeklinde birikir.

Egzersizle pigment dağılımının hızlanması olgusu, pupilla dilatasyonu ve konstriksiyonu ile akomodasyon değişikliklerine bağlı iris-lens-ICL arasındaki sürtünmenin artmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.

Steroid kaynaklı patofizyolojik mekanizma

Steroidli göz damlaları trabeküler ağ yapısına etki ederek aşağıdaki değişikliklere neden olur.

Trabeküler hücrelerde hücre dışı matriks (özellikle glikozaminoglikanlar) birikiminin artması
Trabeküler hücrelerde morfolojik değişiklikler ve hücre iskeletinin yeniden düzenlenmesi
Trabeküler ağ boşluklarının daralması
Sonuç olarak aköz hümör dışa akım direnci artar ve göz içi basıncı yükselir

Steroid yanıtlayıcılarında genetik yatkınlık vardır ve ICL cerrahisi geçiren hastalar özellikle steroide duyarlı değildir, ancak postoperatif antiinflamatuar tedavi olarak steroid damlaları uygulandığı için bu durumun ortaya çıkma olasılığı doğar¹⁾.

İridosiliyer kist ve ön kamara kanaması

ICL haptiklerinin siliyer sulkusa uzun süreli teması sonucu kist (iridociliary cyst) oluşabilir. Zhang ve ark., ICL yerleştirilmesinden sonra haptik yakınındaki iridosiliyer kistin rüptüre olarak ön kamara kanamasına yol açtığı bir olgu bildirmiştir²⁾. UBM ile kist ve ICL haptiklerinin konumu doğrulanmış ve %0.1 tobramisin-deksametazon damla (günde 4 kez) ve %1 atropin sülfat göz merhemi (günde 2 kez) ile konservatif tedavi sonucu kanama 17 günde emilmiştir²⁾. Ön kamara kanamasının kendisi de glokom riski (kan hücreleriyle trabeküler ağ tıkanıklığı) taşır.

7. Kaynaklar

日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Weijie Z, Fang L, Jibo Z. Anterior Segment Hemorrhage after Implantable Collamer Lens Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):e72. doi:10.1016/j.ophtha.2024.06.015. PMID:39046379.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines.
Shimizu K, Kamiya K, Igarashi A, Shiratani T. Early clinical outcomes of implantation of posterior chamber phakic intraocular lens with a central hole (Hole ICL). BMC Ophthalmol. 2012;12:28.
Alfonso JF, Fernández-Vega-Cueto L, Alfonso-Bartolozzi B, Montés-Micó R, Fernández-Vega L. Five-Year Follow-up of Correction of Myopia: Posterior Chamber Phakic Intraocular Lens With a Central Port Design. Journal of refractive surgery (Thorofare, N.J. : 1995). 2019;35(3):169-176. doi:10.3928/1081597X-20190118-01. PMID:30855094.
Packer M. The Implantable Collamer Lens with a central port: review of the literature. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2018;12:2427-2438. doi:10.2147/OPTH.S188785. PMID:30568421; PMCID:PMC6267497.
Gonvers M, Bornet C, Othenin-Girard P. Implantable contact lens for moderate to high myopia: relationship of vaulting to cataract formation. Journal of cataract and refractive surgery. 2003;29(5):918-24. doi:10.1016/s0886-3350(03)00065-8. PMID:12781276.
Fernandes P, González-Méijome JM, Madrid-Costa D, et al. Implantable collamer lens (ICL) and intraocular pressure: a review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249(11):1565-1573.
Choi KH, Chung SE, Chung TY, Chung ES. Ultrasound biomicroscopy for determining vaulting and the width of the ciliary sulcus in phakic IOL patients. J Refract Surg. 2007;23(9):929-934.
Kojima T, Yokoyama S, Ito M, Horai R, Hara S, Nakamura T, et al. Optimization of an implantable collamer lens sizing method using high-frequency ultrasound biomicroscopy. American journal of ophthalmology. 2012;153(4):632-7, 637.e1. doi:10.1016/j.ajo.2011.06.031. PMID:22245462.
Schmidinger G, Lackner B, Pieh S, Skorpik C. Long-term changes in posterior chamber phakic intraocular collamer lens vaulting in myopic patients. Ophthalmology. 2010;117(8):1506-11. doi:10.1016/j.ophtha.2009.12.013. PMID:20363503.