ICL सर्जरी के बाद ग्लूकोमा (ICL-Associated Glaucoma)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• ICL (इम्प्लांटेबल कॉलमर लेंस) 6D से 15D तक के उच्च मायोपिया के लिए संकेतित एक पोस्टीरियर चैंबर फेकिक इंट्राओक्युलर लेंस है, और इसके बाद इंट्राओक्युलर प्रेशर बढ़ सकता है।
• ICL पश्चात ग्लूकोमा मुख्य रूप से तीन प्रकारों में विभाजित होता है: अत्यधिक वॉल्ट के कारण एंगल क्लोजर प्रकार, पिगमेंट फैलाव के कारण ओपन एंगल प्रकार, और स्टेरॉइड आई ड्रॉप के कारण दवा-प्रेरित प्रकार।
• एंगल क्लोजर प्रकार में, ICL आइरिस को आगे की ओर धकेलता है और एंगल को बंद कर देता है, इसलिए ICL आकार का पुनर्मूल्यांकन और लेंस प्रतिस्थापन मूल उपचार है।
• पिगमेंट फैलाव प्रकार में, ICL के पिछले भाग और आइरिस के बीच घर्षण से पिगमेंट निकलता है जो ट्रैबेकुलर मेशवर्क पर जमा हो जाता है, और प्राथमिक ओपन एंगल ग्लूकोमा के समान दवा उपचार किया जाता है³⁾।
• स्टेरॉइड-प्रेरित प्रकार आमतौर पर पश्चात स्टेरॉइड आई ड्रॉप बंद करने से ठीक हो जाता है।
• पूर्व-शल्य चिकित्सा पूर्वकाल कक्ष गहराई मूल्यांकन और पश्चात नियमित वॉल्ट और इंट्राओक्युलर प्रेशर निगरानी रोकथाम और शीघ्र पहचान की कुंजी है¹⁾।
• पुतली फैलाने वाली दवाएं वर्जित हैं क्योंकि वे रंजक प्रकीर्णन को बढ़ा देती हैं³⁾।

1. ICL सर्जरी के बाद ग्लूकोमा क्या है

परिभाषा और पृष्ठभूमि

ICL (इम्प्लांटेबल कोलामर लेंस) एक पश्च-कक्ष फेकिक इंट्राओकुलर लेंस है, जिसका व्यापक रूप से उच्च निकटदृष्टि के अपवर्तक सुधार के लिए उपयोग किया जाता है। यह कोलामर (कोलेजन-HEMA सहबहुलक) सामग्री से बना होता है और परितारिका और लेंस के बीच (सिलिअरी सल्कस) में स्थिर किया जाता है। संकेत 6D या उससे अधिक के समतुल्य गोलाकार अपवर्तन वाली निकटदृष्टि है, और 3D से 6D से कम की मध्यम निकटदृष्टि और 15D से अधिक की उच्च निकटदृष्टि में सावधानीपूर्वक प्रबंधन की आवश्यकता होती है¹⁾। सर्जरी की आयु सीमा सामान्यतः 21-45 वर्ष है, और लेंस की उम्र से संबंधित परिवर्तनों पर पर्याप्त विचार किया जाना चाहिए¹⁾।

देश में केवल पश्च-कक्ष कोलामर सामग्री से बने ICL को मंजूरी दी गई है, और 2010 में अनुमोदन के बाद से, यह उच्च निकटदृष्टि के सुधार के साधन के रूप में व्यापक हो गया है। हाल के दिशानिर्देश संशोधनों ने गैर-प्रगतिशील हल्के केराटोकोनस और मध्यम निकटदृष्टि वाले मामलों में सावधानीपूर्वक प्रदर्शन की अनुमति दी है। 1D से 4D तक दृष्टिवैषम्य सुधार भी संभव है।

ICL सर्जरी के बाद ग्लूकोमा, ICL और अंतःनेत्र संरचनाओं (परितारिका, लेंस, कोण) के बीच असामान्य स्थितीय संबंध या पश्चात प्रबंधन से संबंधित द्वितीयक ग्लूकोमा का एक सामान्य शब्द है। अपवर्तक सर्जरी दिशानिर्देश (8वां संस्करण) फेकिक इंट्राओकुलर लेंस सर्जरी की पश्चात जटिलताओं के रूप में ‘पश्चात क्षणिक अंतःनेत्र दबाव वृद्धि और स्टेरॉयड ग्लूकोमा’ और ‘कोण-बंद ग्लूकोमा’ निर्दिष्ट करता है¹⁾।

ICL की पीढ़ियाँ और ग्लूकोमा जोखिम में परिवर्तन

पारंपरिक ICL में सर्जरी से पहले लेज़र आइरिस छेदन (LPI) अनिवार्य था। ऐसा इसलिए था क्योंकि ICL आइरिस के पीछे चिपक सकता था और जलीय हास्य के पूर्वकाल कक्ष में प्रवाह को रोक सकता था, जिससे प्यूपिलरी ब्लॉक का खतरा था। बाद में, लेंस के केंद्र में एक छोटा छेद (KS-AquaPORT) वाला केंद्रीय छिद्रित ICL (Hole ICL / EVO ICL) विकसित किया गया, जिसे इस प्रकार डिज़ाइन किया गया कि जलीय हास्य केंद्रीय छेद के माध्यम से पूर्वकाल कक्ष में प्रवाहित हो सके⁵⁾। इससे सर्जरी से पहले LPI की आवश्यकता समाप्त हो गई और प्यूपिलरी ब्लॉक के कारण अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ने का जोखिम कम हो गया^{5, 6)}। हालांकि, केंद्रीय छिद्रित प्रकार में भी अत्यधिक वॉल्ट के कारण कोण-बंद या पिगमेंट फैलाव प्रकार के ग्लूकोमा का जोखिम बना रहता है, इसलिए सर्जरी के बाद नियमित निगरानी महत्वपूर्ण बनी हुई है।

रोगजनन तंत्र के अनुसार वर्गीकरण

ICL सर्जरी के बाद अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि को रोगजनन तंत्र के अनुसार निम्नलिखित तीन श्रेणियों में विभाजित किया जा सकता है।

• कोण-बंद प्रकार (अत्यधिक वॉल्ट प्रकार): जब ICL का आकार नेत्रगोलक के लिए बहुत बड़ा होता है, तो वॉल्ट (ICL के पीछे और लेंस के सामने के बीच की दूरी) अत्यधिक हो जाती है, जिससे आइरिस आगे की ओर धकेल दी जाती है और कोण यांत्रिक रूप से बंद हो जाता है। यह कोण-बंद ग्लूकोमा के समान स्थिति उत्पन्न करता है और कभी-कभी तीव्र हमले का कारण बन सकता है।
• पिगमेंट फैलाव प्रकार (खुला कोण प्रकार): ICL के पीछे और आइरिस तथा लेंस के बीच घर्षण के कारण आइरिस के पिगमेंट एपिथेलियम से पिगमेंट निकलता है, जो ट्रैबेकुलर मेशवर्क पर जमा हो जाता है और जलीय हास्य के बहिर्वाह प्रतिरोध को बढ़ा देता है। यह पिगमेंटरी ग्लूकोमा के समान स्थिति है।
• स्टेरॉयड-प्रेरित प्रकार (दवा-प्रेरित): ICL सर्जरी के बाद उपयोग किए जाने वाले स्टेरॉयड आई ड्रॉप के कारण स्टेरॉयड रिस्पॉन्डर के रूप में अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि।

इसके अलावा, सर्जरी के तुरंत बाद विस्कोइलास्टिक पदार्थ के अवशेष के कारण क्षणिक अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि हो सकती है, लेकिन यह आमतौर पर रूढ़िवादी उपचार से ठीक हो जाती है¹⁾।

महामारी विज्ञान

ICL सर्जरी के बाद आंखों के दबाव बढ़ने की सटीक आवृत्ति ICL की पीढ़ी (पारंपरिक बनाम केंद्रीय छिद्र प्रकार), आकार निर्धारण विधि, अनुवर्ती अवधि और रिपोर्ट की परिभाषा के अनुसार भिन्न होती है। पारंपरिक ICL में, प्रीऑपरेटिव LPI के बावजूद प्यूपिलरी ब्लॉक के कारण आंखों के दबाव बढ़ने की रिपोर्टें थीं, लेकिन केंद्रीय छिद्र प्रकार ICL के प्रसार के बाद इसकी आवृत्ति काफी कम हो गई है⁷⁾। पोस्टऑपरेटिव क्षणिक आंखों का दबाव बढ़ना एक अपेक्षाकृत सामान्य जटिलता है, और दिशानिर्देश सर्जरी के बाद कम से कम 2 घंटे के अनुवर्ती की सलाह देते हैं¹⁾। पैकर की समीक्षा में बताया गया है कि केंद्रीय छिद्र प्रकार ICL में तीव्र आंखों के दबाव बढ़ने का जोखिम पारंपरिक प्रकार की तुलना में काफी कम है⁷⁾। लंबी अवधि में, अत्यधिक वॉल्ट के कारण क्रोनिक एंगल क्लोजर और पिगमेंट फैलाव के कारण धीमी गति से आंखों के दबाव बढ़ने पर भी ध्यान देने की आवश्यकता है।

Q क्या ICL सर्जरी के बाद ग्लूकोमा हो सकता है?

A

ICL सर्जरी के बाद ग्लूकोमा विकसित होने की संभावना है। मुख्य तंत्रों में ICL के आकार की असंगति के कारण एंगल क्लोजर, ICL और आइरिस के बीच घर्षण के कारण पिगमेंट फैलाव, और पोस्टऑपरेटिव स्टेरॉयड आई ड्रॉप के कारण दवा-प्रेरित ग्लूकोमा शामिल हैं। केंद्रीय छिद्र प्रकार ICL के प्रसार से प्यूपिलरी ब्लॉक का जोखिम कम हो गया है, लेकिन नियमित आंखों के दबाव और वॉल्ट माप आवश्यक हैं¹⁾। उचित ICL आकार चयन और पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन से जोखिम को कम किया जा सकता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

ICL सर्जरी के बाद ग्लूकोमा के लक्षण तंत्र और तीव्रता के अनुसार काफी भिन्न होते हैं। एंगल क्लोजर प्रकार तीव्र और गंभीर लक्षण प्रस्तुत करता है, जबकि पिगमेंट फैलाव और स्टेरॉयड-प्रेरित प्रकार अक्सर बिना लक्षणों के बढ़ते हैं।

व्यक्तिपरक लक्षण

एंगल क्लोजर प्रकार (तीव्र)

अत्यधिक वॉल्ट के कारण एंगल क्लोजर तेजी से बढ़ने पर, तीव्र ग्लूकोमा अटैक के समान लक्षण दिखाई देते हैं।

• तीव्र आँख का दर्द और सिरदर्द: माथे और कनपटी तक फैलने वाला दर्द
• मतली और उल्टी: प्रणालीगत लक्षण के रूप में प्रकट होता है, जिसे कभी-कभी पाचन रोग समझ लिया जाता है
• धुंधली दृष्टि और दृष्टि हानि: कॉर्नियल एडिमा के कारण तीव्र दृष्टि विकार
• इंद्रधनुषी दृष्टि (हेलो): प्रकाश स्रोत के चारों ओर इंद्रधनुषी वलय दिखाई देना

यदि लंबे समय तक वॉल्ट ऊंचा बना रहे, तो बिना स्पष्ट लक्षणों के परिधीय आइरिस पूर्वकाल सिनेशिया (PAS) बन सकता है, जो क्रोनिक एंगल-क्लोजर ग्लूकोमा में बदल सकता है।

पिगमेंट डिस्पर्शन प्रकार (क्रोनिक)

प्राइमरी ओपन-एंगल ग्लूकोमा की तरह, यह अक्सर बिना लक्षणों के बढ़ता है। हालांकि, आँख के दबाव में उतार-चढ़ाव के साथ धुंधली दृष्टि हो सकती है। विशेष रूप से व्यायाम के बाद पिगमेंट का फैलाव बढ़ जाता है, जिससे व्यायाम के तुरंत बाद धुंधली दृष्टि या आँख में दर्द हो सकता है। बढ़ने पर दृश्य क्षेत्र दोष महसूस होता है, लेकिन प्रारंभिक अवस्था में अक्सर पता नहीं चलता।

स्टेरॉयड-प्रेरित प्रकार

लगभग कोई व्यक्तिपरक लक्षण नहीं होते हैं, और यह अक्सर नियमित जांच के दौरान आंखों के दबाव माप में संयोग से पाया जाता है। गंभीर आंखों के दबाव बढ़ने पर धुंधली दृष्टि और आंखों में दर्द हो सकता है।

नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पुष्टि किए गए निष्कर्ष)

ICL सर्जरी के बाद आंखों के दबाव में वृद्धि होने पर, निम्नलिखित तीन प्रकार के नैदानिक निष्कर्षों के आधार पर कारण का विभेदक निदान किया जाता है।

कोण-अवरोध प्रकार

अत्यधिक vault: पूर्वकाल खंड OCT या UBM द्वारा 750 µm से अधिक का बड़ा vault।

उथला पूर्वकाल कक्ष: ICL द्वारा परितारिका का आगे की ओर विस्थापन।

कोण-अवरोध निष्कर्ष: गोनियोस्कोपी द्वारा व्यापक कोण अवरोध की पुष्टि।

परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया (PAS): पुराने मामलों में गठन।

वर्णक फैलाव प्रकार

क्रुकेनबर्ग स्पिंडल: कॉर्निया की पिछली सतह पर ऊर्ध्वाधर वर्णक जमाव।

कोण वर्णक जमाव: गोनियोस्कोपी से पूर्ण परिधि में गहरा वर्णक जमाव।

परितारिका के मध्य परिधीय भाग का पश्च विस्थापन: परितारिका का अवतल विकृति।

परितारिका शोष: वर्णक उपकला के क्षय के साथ पारदर्शिता में वृद्धि।

स्टेरॉइड-प्रेरित प्रकार

खुला कोण: कोण अवरोध या वर्णक जमाव के बिना।

सामान्य वॉल्ट: ICL की स्थिति उपयुक्त है।

स्टेरॉइड उपयोग का इतिहास: पोस्ट-ऑपरेटिव आई ड्रॉप के इतिहास की पुष्टि करना महत्वपूर्ण है।

अत्यधिक वॉल्ट प्रकार में, पूर्वकाल खंड OCT या UBM (अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी) द्वारा वॉल्ट का मात्रात्मक मूल्यांकन आवश्यक है। सामान्यतः, यदि वॉल्ट 750 µm से अधिक है, तो ICL का आकार बहुत बड़ा होने की संभावना है, और यदि यह 250 µm से कम है, तो मोतियाबिंद का जोखिम बढ़ जाता है^{8, 9)}। Schmidinger एट अल. ने बताया कि पश्च-कक्ष फेकिक इंट्राओकुलर लेंस का वॉल्ट समय के साथ बदलता है, और सर्जरी के तुरंत बाद भी सामान्य होने पर दीर्घकालिक निगरानी आवश्यक है¹²⁾।

पिगमेंट डिस्पर्शन प्रकार में, इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि के अलावा, परिधीय आइरिस का पश्च विस्थापन, पूर्वकाल खंड में पिगमेंट डिस्पर्शन के निष्कर्ष (कॉर्निया, लेंस और कोण पर पिगमेंट जमाव), और आइरिस शोष इस स्थिति का संकेत देते हैं।

Q व्यायाम के बाद धुंधली दृष्टि होती है, क्या इसका ICL से संबंध है?

A

ICL प्रत्यारोपित आंख में व्यायाम के बाद धुंधली दृष्टि पिगमेंट डिस्पर्शन प्रकार के ग्लूकोमा का एक महत्वपूर्ण लक्षण है। व्यायाम के साथ ICL और आइरिस के बीच घर्षण बढ़ जाता है, जिससे पिगमेंट डिस्पर्शन बढ़ता है और क्षणिक इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि हो सकती है। ऐसे लक्षणों के मामले में, व्यायाम के तुरंत बाद इंट्राओकुलर दबाव माप और गोनियोस्कोपी द्वारा पिगमेंट जमाव की सीमा का मूल्यांकन करना आवश्यक है। जल्द से जल्द नेत्र चिकित्सक से परामर्श करना और विस्तृत जांच करवाना उचित है।

3. कारण और जोखिम कारक

ICL पोस्ट-ऑपरेटिव ग्लूकोमा के कारण और जोखिम कारक रोगजनन तंत्र के अनुसार भिन्न होते हैं।

कोण-अवरोध प्रकार के कारण

सबसे महत्वपूर्ण कारक ICL आकार की असंगति है।

• अत्यधिक वॉल्ट: यदि ICL का आकार सिलिअरी सल्कस की चौड़ाई के लिए बहुत बड़ा है, तो लेंस आगे की ओर उभरता है और परिधीय आइरिस को ऊपर धकेलता है, जिससे कोण यांत्रिक रूप से अवरुद्ध हो जाता है। सामान्य वॉल्ट आमतौर पर 250-750 µm माना जाता है, और इससे अधिक होने पर जोखिम बढ़ जाता है ^{8, 9)}
• अपर्याप्त वॉल्ट: इसके विपरीत, यदि ICL का आकार बहुत छोटा है, तो ICL का पिछला भाग लेंस के सामने के भाग से संपर्क कर सकता है, जिससे मोतियाबिंद का खतरा होता है।
• सिलिअरी सल्कस व्यास का प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन की सीमाएं: प्रीऑपरेटिव पूर्वकाल खंड OCT या UBM सिलिअरी सल्कस के सटीक मापन में सीमित हैं, जिससे ICL आकार चयन में अनिश्चितता बनी रहती है ^{10, 11)}

पिगमेंट डिस्पर्शन के कारण

• ICL और आइरिस के पिछले भाग के बीच संपर्क: ICL के पिछले भाग और आइरिस के पिगमेंट एपिथेलियम के बीच यांत्रिक घर्षण पिगमेंट डिस्पर्शन का मुख्य कारण है।
• रिवर्स प्यूपिलरी ब्लॉक: ICL की उपस्थिति के कारण पश्च कक्ष से पूर्वकाल कक्ष में जलीय हास्य का प्रवाह बाधित होता है, और आइरिस पीछे की ओर धकेल दी जाती है, जो रिवर्स प्यूपिलरी ब्लॉक के गठन को बढ़ावा दे सकती है।
• निकट दृष्टि दोष और युवा आयु: पिगमेंटरी ग्लूकोमा आमतौर पर निकट दृष्टि दोष वाले युवा व्यक्तियों में अधिक होता है। ICL के लिए उपयुक्त व्यक्ति उच्च निकट दृष्टि दोष वाले होते हैं, इसलिए वे मूल रूप से पिगमेंट डिस्पर्शन के जोखिम वाले समूह में आते हैं।
• व्यायाम: शारीरिक गतिविधि के साथ ICL के सूक्ष्म कंपन कभी-कभी वर्णक फैलाव को बढ़ावा दे सकते हैं

स्टेरॉयड-प्रेरित कारण

• स्टेरॉयड प्रतिक्रियाकर्ता: आनुवंशिक प्रवृत्ति वाले रोगियों में स्टेरॉयड आई ड्रॉप से अंतःनेत्र दबाव बढ़ सकता है
• पोस्ट-ऑपरेटिव स्टेरॉयड आई ड्रॉप: ICL सर्जरी के बाद सूजन को नियंत्रित करने के लिए स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग किया जाता है, लेकिन लंबे समय तक उपयोग से स्टेरॉयड ग्लूकोमा का खतरा बढ़ जाता है¹⁾

पोस्ट-ऑपरेटिव क्षणिक अंतःनेत्र दबाव वृद्धि के कारण

• विस्कोइलास्टिक पदार्थ का अवशेष: सर्जरी के दौरान उपयोग किया गया विस्कोइलास्टिक पदार्थ (जैसे सोडियम हायल्यूरोनेट) पूर्वकाल कक्ष में रह सकता है और ट्रैबिकुलर मेशवर्क को अस्थायी रूप से अवरुद्ध कर सकता है¹⁾

अन्य जोखिम कारक

• उथला पूर्वकाल कक्ष: अपर्याप्त पूर्वकाल कक्ष गहराई वाले मामलों में फेकिक इंट्राओकुलर लेंस सर्जरी वर्जित है¹⁾
• कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति: यह भी एक निषेध है ¹⁾
• इरिडोसिलिअरी सिस्ट: ICL के हैप्टिक्स सिलिअरी सल्कस के संपर्क में आने वाले स्थान पर सिस्ट बन सकता है, और दुर्लभ मामलों में सिस्ट के फटने से पूर्वकाल कक्ष में रक्तस्राव की सूचना मिली है ²⁾

ICL सर्जरी से पहले सटीक जांच का महत्व

ICL सर्जरी पर विचार करने वालों को सर्जरी से पहले पूर्वकाल कक्ष की गहराई और कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका गणना जैसी सटीक जांच अवश्य करानी चाहिए। यदि पूर्वकाल कक्ष की गहराई अपर्याप्त है, तो ICL सर्जरी उपयुक्त नहीं है। सर्जरी के बाद भी नियमित रूप से अंतःनेत्र दबाव माप और वॉल्ट मूल्यांकन जारी रखना ग्लूकोमा के शीघ्र पता लगाने और रोकथाम के लिए आवश्यक है।

4. निदान और जांच के तरीके

प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग (ICL सर्जरी से पहले मूल्यांकन)

ICL सर्जरी के सुरक्षित संचालन के लिए ग्लूकोमा जोखिम सहित प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन आवश्यक है। अपवर्तक सर्जरी दिशानिर्देश (8वां संस्करण) में फेकिक इंट्राओकुलर लेंस सर्जरी के लिए निम्नलिखित जांच करने का प्रावधान है ¹⁾।

सामान्य अपवर्तक सर्जरी में प्रीऑपरेटिव जांच (दृश्य तीक्ष्णता, अपवर्तन, कॉर्नियल वक्रता त्रिज्या, स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी, कॉर्नियल आकार, कॉर्नियल मोटाई, अश्रु, फंडस, अंतःनेत्र दबाव, पुतली का व्यास, कॉर्नियल व्यास) के अतिरिक्त निम्नलिखित जांचें शामिल की जाती हैं।

• पूर्व खंड छवि विश्लेषण (पूर्व कक्ष गहराई सहित विश्लेषण): पूर्व कक्ष गहराई का मूल्यांकन कोण बंद होने के जोखिम के स्तरीकरण के लिए आवश्यक है। अपर्याप्त पूर्व कक्ष गहराई वाले मामले सर्जरी के लिए वर्जित हैं¹⁾
• कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका परीक्षण: ICL के दीर्घकालिक कॉर्नियल एंडोथेलियम पर प्रभाव का मूल्यांकन करना। कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति सर्जरी के लिए वर्जित है¹⁾
• क्षैतिज कॉर्नियल व्यास: विशेष रूप से क्षैतिज दिशा में व्यास पर ध्यान दें, ICL आकार चयन के लिए संदर्भ के रूप में उपयोग करें¹⁾

पश्चात निगरानी

ICL सर्जरी के बाद अंतःनेत्र दबाव प्रबंधन के लिए निम्नलिखित परीक्षण नियमित रूप से किए जाते हैं।

• अंतःनेत्र दबाव माप: सर्जरी के तुरंत बाद 2 घंटे या उससे अधिक समय तक अवलोकन की सिफारिश की जाती है¹⁾। बाद के नियमित जांच में भी हर बार अंतःनेत्र दबाव माप मूल बात है
• वॉल्ट माप: पूर्व खंड OCT या UBM से ICL के पीछे की सतह और लेंस की पूर्वकाल सतह के बीच की दूरी मापें। पूर्व खंड OCT गैर-संपर्क है और बार-बार मापना आसान है, स्क्रीनिंग के लिए उपयुक्त है। UBM सिलिअरी सल्कस में ICL हैप्टिक्स के संपर्क की स्थिति की भी पुष्टि कर सकता है, जिससे अधिक विस्तृत मूल्यांकन संभव है¹⁰⁾
• गोनियोस्कोपी: कोण के खुलेपन की डिग्री, परिधीय आइरिस पूर्वकाल आसंजन (PAS) की उपस्थिति, और रंजक जमाव की सीमा का प्रत्यक्ष अवलोकन करें
• दृश्य क्षेत्र परीक्षण: ग्लूकोमा संबंधी ऑप्टिक तंत्रिका क्षति की प्रगति का मूल्यांकन। हम्फ्री दृश्य क्षेत्र मापी द्वारा MD मान में समय के साथ परिवर्तन का अनुसरण किया जाता है
• OCT ऑप्टिक डिस्क विश्लेषण (RNFL मोटाई): रेटिना तंत्रिका फाइबर परत के पतले होने का मात्रात्मक मूल्यांकन, ग्लूकोमा संबंधी परिवर्तनों का शीघ्र पता लगाने के लिए उपयोग किया जाता है

पिगमेंट डिस्पर्शन प्रकार के नैदानिक परीक्षण

पिगमेंट डिस्पर्शन प्रकार का संदेह होने पर, निम्नलिखित अतिरिक्त परीक्षण उपयोगी होते हैं।

• व्यायाम के बाद नेत्र संबंधी निष्कर्षों की पुष्टि: व्यायाम से पिगमेंट डिस्पर्शन बढ़ता है, इसलिए व्यायाम के तुरंत बाद अंतर्नेत्र दबाव माप और गोनियोस्कोपी करके पिगमेंट डिस्पर्शन की सीमा का मूल्यांकन किया जा सकता है
• गोनियोस्कोप द्वारा पिगमेंटेशन ग्रेडिंग: शेइ वर्गीकरण के आधार पर पिगमेंटेशन का मात्रात्मक मूल्यांकन

विभेदक निदान

ICL प्रत्यारोपित आंखों में अंतर्नेत्र दबाव वृद्धि में, निम्नलिखित रोगों से विभेदन आवश्यक है।

विभेदक निदान	विभेदन के बिंदु
प्राथमिक कोण-बंद मोतियाबिंद	ICL की उपस्थिति की पुष्टि (UBM)
घातक मोतियाबिंद	गहरी उथली पूर्वकाल कक्ष के साथ उच्च अंतःनेत्र दबाव
वर्णकीय मोतियाबिंद (अज्ञातहेतुक)	ICL के बिना आंख में घटना
यूवाइटिस-संबंधी मोतियाबिंद	सूजन कोशिकाओं/फ्लेयर की उपस्थिति
स्टेरॉयड-प्रेरित मोतियाबिंद	उपयोग के इतिहास की पुष्टि

यूवाइटिस के कारण होने वाले द्वितीयक मोतियाबिंद से अंतर करना विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। ICL सर्जरी के बाद सूजन प्रतिक्रिया और यूवाइटिस को पूर्वकाल कक्ष में फ्लेयर और कोशिकाओं की मात्रा से अलग किया जाता है।

Q ICL सर्जरी के बाद कितनी बार नियमित जांच करानी चाहिए?

A

ICL सर्जरी के बाद, आमतौर पर सर्जरी के अगले दिन, 1 सप्ताह, 1 महीने, 3 महीने और 6 महीने बाद जांच की सिफारिश की जाती है। इसके बाद, वर्ष में कम से कम एक बार नियमित जांच आवश्यक है। जांच में इंट्राओकुलर दबाव माप, वॉल्ट मूल्यांकन, कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका परीक्षण और दृश्य तीक्ष्णता परीक्षण शामिल हैं, ताकि ICL की स्थिति में असामान्यता या मोतियाबिंद के शुरुआती लक्षणों का पता लगाया जा सके। यदि आंखों में दर्द, धुंधली दृष्टि या दृष्टि में कमी जैसे लक्षण दिखाई दें, तो नियमित जांच की प्रतीक्षा किए बिना तुरंत चिकित्सा सहायता लेनी चाहिए¹⁾।

5. मानक उपचार विधियाँ

ICL सर्जरी के बाद ग्लूकोमा का उपचार कारण तंत्र की पहचान से शुरू होता है, और उपचार की रणनीति तंत्र के अनुसार काफी भिन्न होती है।

उपचार का समग्र दृष्टिकोण

यदि ICL सर्जरी के बाद अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि देखी जाती है, तो निम्नलिखित प्रवाह के अनुसार तंत्र का विभेदन किया जाता है और उपचार चुना जाता है।

• सर्जरी के कुछ घंटों के भीतर अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि → विस्कोइलास्टिक पदार्थ के अवशेष का संदेह, निगरानी
• अत्यधिक वॉल्ट + कोण अवरोध → आपातकालीन अंतःनेत्र दबाव कम करना → ICL आकार बदलना
• सामान्य वॉल्ट + कोण में वर्णक जमाव → वर्णक प्रकीर्णन प्रकार → दवा चिकित्सा ± लेज़र
• स्टेरॉयड उपयोग का इतिहास → स्टेरॉयड ग्लूकोमा → स्टेरॉयड बंद करना

कोण अवरोध प्रकार का उपचार

आपातकालीन अंतर्नेत्र दबाव कम करना (तीव्र चरण में)

अत्यधिक वॉल्ट के कारण तीव्र कोण-बंदी आक्रमण में, पहले दवाओं द्वारा आपातकालीन अंतर्नेत्र दबाव कम किया जाता है।

• कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक (CAI): एसिटाज़ोलमाइड 250-500 मिलीग्राम मौखिक या अंतःशिरा। जलीय हास्य उत्पादन को रोकता है।
• बीटा-अवरोधक: 0.5% टिमोलोल मैलेट आई ड्रॉप। जलीय हास्य उत्पादन को रोकता है।
• उच्च परासरणी दवा: 20% मैनिटोल 300 मिलीलीटर अंतःशिरा ड्रिप (गंभीर मामलों में)।
• 1-2% पाइलोकार्पिन हाइड्रोक्लोराइड आई ड्रॉप: पुतली संकुचन द्वारा कोण को चौड़ा करना (हालांकि ICL प्रत्यारोपित आंखों में प्रभाव सीमित हो सकता है)।

मूल उपचार: ICL आकार बदलना

यदि लेंस क्रिस्टलीय लेंस के बहुत करीब है तो मोतियाबिंद का खतरा होता है, और यदि बहुत दूर है तो लेंस आगे की ओर उभरकर कोण-बंदी और अंतर्नेत्र दबाव बढ़ा सकता है। यदि सुधार की संभावना नहीं है, तो लेंस के आकार पर पुनर्विचार करके लेंस बदला जाता है।

ICL आकार परिवर्तन एक प्रक्रिया है जिसमें सिलिअरी सल्कस के पुनर्माप (UBM आदि) के आधार पर उपयुक्त आकार के ICL में बदला जाता है, और यह अत्यधिक वॉल्ट का मूल समाधान है।

वर्णक फैलाव प्रकार का उपचार

वर्णक फैलाव प्रकार का दवा उपचार प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा के समान है ³⁾।

दवा चिकित्सा

मुख्य अंतःनेत्र दबाव कम करने वाली दवाएं नीचे दी गई हैं।

दवा वर्ग	प्रतिनिधि दवाएं	उपयोग विधि
PG संबंधित दवा	लैटानोप्रोस्ट 0.005% आई ड्रॉप	दिन में एक बार सोने से पहले
बीटा-अवरोधक	0.5% टिमोलोल मैलेट	दिन में दो बार
CAI	1% डोरज़ोलामाइड आई ड्रॉप	दिन में तीन बार
CAI	1% ब्रिन्ज़ोलामाइड आई ड्रॉप	दिन में दो बार
α2 एगोनिस्ट	0.1% ब्रिमोनिडाइन आई ड्रॉप	दिन में दो बार

प्रोस्टाग्लैंडीन एनालॉग्स (लैटानोप्रोस्ट 0.005%, टैफ्लुप्रोस्ट 0.0015% आदि) को अक्सर पहली पंक्ति के उपचार के रूप में उपयोग किया जाता है। प्यूपिलरी डाइलेटर्स वर्जित हैं क्योंकि वे पिगमेंट डिस्पर्शन का कारण बन सकते हैं और जलीय हास्य बहिर्वाह को खराब कर सकते हैं ³⁾।

लेज़र उपचार

• लेज़र आइरिस छेदन (LPI): लेज़र आइरिस छेदन और लेंस निष्कर्षण द्वारा उल्टे पुतली अवरोध को हटाने से आइरिस और लेंस के संपर्क के कारण होने वाले रंगद्रव्य के फैलाव को कम किया जा सकता है और अपरिवर्तनीय ट्रैबेक्यूलर क्षति को रोका जा सकता है (साक्ष्य स्तर 2B)³⁾। ICL प्रत्यारोपित आंखों में भी, यदि उल्टा पुतली अवरोध शामिल है, तो LPI द्वारा रंगद्रव्य फैलाव को दबाने की उम्मीद की जाती है।
• लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी (SLT / ALT): ट्रैबेक्यूलर मेशवर्क में उच्च रंगद्रव्य जमाव के कारण, इसे सामान्य से कम शक्ति पर किया जाता है। प्रक्रिया के बाद इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि (क्षणिक दबाव वृद्धि) पर ध्यान देने की आवश्यकता है। दबाव प्रतिक्रिया में काफी उतार-चढ़ाव होता है⁴⁾

शल्य चिकित्सा उपचार

यदि दवा और लेज़र उपचार से इंट्राओकुलर दबाव पर्याप्त रूप से नियंत्रित नहीं होता है, तो निम्नलिखित शल्य चिकित्सा पर विचार किया जाता है।

• ICL निष्कर्षण: रंगद्रव्य फैलाव के मूल कारण ICL को हटाना। ICL हटाने के बाद भी, ट्रैबेक्यूलर मेशवर्क में शेष रंगद्रव्य जमाव के कारण इंट्राओकुलर दबाव बढ़ सकता है।
• जल निकासी पथ पुनर्निर्माण (ट्रैबेकुलोटॉमी): ट्रैबेक्यूलर मेशवर्क में चीरा लगाकर श्लेम नहर में जल निकासी को बढ़ावा देना। रंगद्रव्य फैलाव प्रकार में, जल निकासी पथ की शिथिलता प्रमुख है, और इस प्रक्रिया की प्रभावशीलता की सूचना दी गई है³⁾
• फिल्टरिंग सर्जरी (ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी): श्वेतपटल में जल निकासी का एक नया मार्ग बनाना। अक्सर माइटोमाइसिन सी जैसी एंटीमेटाबोलाइट दवाओं के साथ प्रयोग किया जाता है³⁾
• ट्यूब शंट सर्जरी: उपरोक्त उपचारों के प्रति प्रतिरोधी कठिन मामलों में विचार किया जाता है

स्टेरॉयड-प्रेरित उपचार

• स्टेरॉयड आई ड्रॉप बंद करना या कम करना: यह सबसे महत्वपूर्ण और प्रभावी उपचार है। ICL सर्जरी के बाद सूजन प्रबंधन के लिए न्यूनतम आवश्यक अवधि तक ही स्टेरॉयड का उपयोग करें
• आंखों का दबाव कम करने वाली दवाएं: बंद करने के बाद भी यदि आंखों का दबाव अधिक बना रहे, तो प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा के अनुसार आई ड्रॉप जोड़ें
• आमतौर पर, स्टेरॉयड बंद करने के कुछ हफ्तों से लेकर कुछ महीनों में आंखों का दबाव सामान्य हो जाता है

सर्जरी के बाद अस्थायी आंखों के दबाव बढ़ने का उपचार

• निगरानी: अक्सर, विस्कोइलास्टिक पदार्थ के प्राकृतिक रूप से निकलने से कुछ घंटों से 24 घंटों में सुधार होता है
• कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर आई ड्रॉप: 1% डोरज़ोलामाइड या 1% ब्रिन्ज़ोलामाइड आई ड्रॉप से आंखों का दबाव कम करने में मदद मिलती है
• पूर्वकाल कक्ष सिंचाई: यदि विस्कोइलास्टिक पदार्थ का अवशेष स्पष्ट हो और गंभीर उच्च दबाव बना रहे, तो पूर्वकाल कक्ष सिंचाई की जाती है

मायड्रिएटिक दवाओं के उपयोग पर प्रतिबंध और शीघ्र चिकित्सा परामर्श

ICL प्रत्यारोपित आंखों में मायड्रिएटिक दवाओं (जैसे ट्रोपिकामाइड, फिनाइलफ्रिन) के उपयोग में सावधानी बरतनी चाहिए। पिगमेंट डिस्पर्शन प्रकार में, मायड्रिएसिस पिगमेंट डिस्पर्शन को बढ़ा सकता है और इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने का जोखिम पैदा कर सकता है³⁾। ICL सर्जरी के बाद अचानक आंखों में दर्द, दृष्टि में कमी या सिरदर्द होने पर, यह तीव्र कोण-बंद हमले का संकेत हो सकता है, इसलिए तुरंत नेत्र चिकित्सक से संपर्क करें।

Q क्या ICL को हटाने से ग्लूकोमा ठीक हो जाता है?

A

ICL को हटाने से अत्यधिक वॉल्ट के कारण कोण-बंद या पिगमेंट डिस्पर्शन के कारण को समाप्त किया जा सकता है। कोण-बंद प्रकार में, ICL के आकार में बदलाव या निष्कासन मूल उपचार है। पिगमेंट डिस्पर्शन प्रकार में भी, निष्कासन से पिगमेंट डिस्पर्शन कम हो जाता है, लेकिन ट्रैबेकुलर मेशवर्क में पहले से जमा पिगमेंट के कारण बहिर्वाह प्रतिरोध बना रह सकता है³⁾। इसलिए, ICL निष्कासन के बाद भी कुछ मामलों में इंट्राओकुलर दबाव कम करने वाली दवाओं की निरंतरता या सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है। यदि ग्लूकोमेटस ऑप्टिक न्यूरोपैथी पहले से बढ़ चुकी है, तो ICL निष्कासन से खोई हुई दृष्टि क्षेत्र को बहाल नहीं किया जा सकता।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

ICL सर्जरी के बाद ग्लूकोमा का पैथोफिजियोलॉजी मुख्य रूप से ICL की भौतिक उपस्थिति के कारण इंट्राओकुलर जलीय हास्य गतिशीलता और आइरिस-लेंस स्थिति संबंधों पर प्रभाव को समझने पर आधारित है।

सामान्य जलीय हास्य गतिशीलता और ICL का प्रभाव

जलीय हास्य सिलिअरी एपिथेलियम द्वारा उत्पन्न होता है, पश्च कक्ष से पुतली के माध्यम से अग्र कक्ष में प्रवाहित होता है, और कोण के ट्रैबेकुलर मेशवर्क के माध्यम से श्लेम नहर में बहता है। ICL आइरिस और लेंस के बीच (पश्च कक्ष में) स्थित होता है, इसलिए यह जलीय हास्य प्रवाह पथ को भौतिक रूप से प्रभावित करता है।

केंद्रीय छिद्र वाले ICL (EVO ICL) में, लेंस के केंद्र में 0.36 मिमी के सूक्ष्म छिद्र के माध्यम से जलीय हास्य पश्च कक्ष से अग्र कक्ष में प्रवाहित हो सकता है, जिससे प्यूपिलरी ब्लॉक का जोखिम कम हो जाता है ⁵⁾। हालांकि, ICL के परिधीय भाग (हैप्टिक्स के आसपास) में, सिलिअरी सल्कस के भीतर ICL और आइरिस तथा लेंस के बीच संपर्क को पूरी तरह से टाला नहीं जा सकता।

कोण-अवरोध प्रकार का विस्तृत रोगजनन

यदि ICL का आकार सिलिअरी सल्कस की चौड़ाई के लिए अत्यधिक हो, तो निम्नलिखित श्रृंखलाबद्ध प्रतिक्रिया होती है।

1. ICL का अग्र उभार → अत्यधिक वॉल्ट
2. आइरिस को आगे की ओर धकेला जाता है
3. परिधीय आइरिस ट्रैबेकुलर मेशवर्क से संपर्क करती है
4. जलीय हास्य का बहिर्वाह मार्ग यांत्रिक रूप से अवरुद्ध हो जाता है
5. अग्र कक्ष दबाव (अंतःनेत्र दबाव) बढ़ जाता है
6. यदि यह बना रहता है, तो परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया (PAS) बन जाता है और अपरिवर्तनीय कोण बंद हो जाता है।

यह तंत्र प्राथमिक कोण-बंद मोतियाबिंद के प्यूपिलरी ब्लॉक तंत्र के समान है, लेकिन अंतर यह है कि इसका कारण ICL नामक एक भौतिक संरचना की उपस्थिति है। गोनवर्स एट अल. ने बताया कि यदि ICL के पीछे और लेंस के सामने के बीच की दूरी बहुत कम है, तो मोतियाबिंद का खतरा बढ़ जाता है, और यदि यह बहुत अधिक है, तो कोण बंद होने का खतरा बढ़ जाता है ⁸⁾।

वॉल्ट में समय के साथ होने वाला परिवर्तन भी एक महत्वपूर्ण कारक है। श्मिडिंगर एट अल. के दीर्घकालिक अनुवर्ती अध्ययन में पाया गया कि ICL प्रत्यारोपण के बाद वॉल्ट में प्रारंभिक पश्चात की अवधि की तुलना में बदलाव की प्रवृत्ति होती है, और उम्र बढ़ने के साथ लेंस का मोटा होना वॉल्ट में कमी में योगदान देता है, जबकि कुछ मामलों में वॉल्ट बढ़ सकता है और कोण बंद होने का खतरा बढ़ सकता है ¹²⁾।

पिगमेंट डिस्पर्शन प्रकार का विस्तृत रोगजनन

ICL प्रत्यारोपित आंखों में पिगमेंट डिस्पर्शन निम्नलिखित तंत्रों के माध्यम से होता है।

1. ICL हैप्टिक्स (सपोर्ट भाग) और आइरिस के पीछे की सतह तथा सिलिअरी प्रक्रियाओं के बीच यांत्रिक घर्षण
2. आइरिस पिगमेंट एपिथेलियम से पिगमेंट ग्रैन्यूल का निकलना
3. पिगमेंट ग्रैन्यूल का जलीय हास्य के साथ पूर्वकाल कक्ष में फैलना
4. वर्णक ट्रैबेकुलर मेशवर्क में जमा हो जाता है
5. ट्रैबेकुलर कोशिकाओं द्वारा वर्णक फागोसाइटोसिस और बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स का अध:पतन होता है
6. जल निकासी प्रतिरोध बढ़ जाता है, जिससे अंतःनेत्र दबाव बढ़ जाता है

यह तंत्र अज्ञातहेतुक वर्णक प्रकीर्णन सिंड्रोम/वर्णकीय ग्लूकोमा में रिवर्स प्यूपिलरी ब्लॉक तंत्र के समान है। वर्णकीय ग्लूकोमा में, परितारिका का मध्य-परिधीय भाग पीछे की ओर विस्थापित हो जाता है (रिवर्स प्यूपिलरी ब्लॉक), और परितारिका की पिछली सतह ज़िन जोन्यूला के संपर्क में आने से वर्णक प्रकीर्णन बढ़ जाता है ⁴⁾। ICL प्रत्यारोपित आंखों में, लेंस स्वयं परितारिका के साथ भौतिक संपर्क सतह प्रदान करता है, जिससे समान वर्णक प्रकीर्णन होता है।

क्रुकेनबर्ग स्पिंडल पूर्वकाल कक्ष में तैरने वाले वर्णक कणों का कॉर्निया की पिछली सतह के एंडोथेलियम पर जमाव है, जो कॉर्नियल एंडोथेलियल सतह के संवहन पैटर्न (बढ़ते गर्म जल और गिरते ठंडे जल की सीमा) के साथ ऊर्ध्वाधर स्पिंडल आकार में जमा होता है।

व्यायाम के साथ वर्णक प्रकीर्णन में वृद्धि का कारण पुतली के फैलाव-संकुचन और समायोजन में उतार-चढ़ाव के कारण परितारिका-लेंस-ICL के बीच बढ़ा हुआ घर्षण माना जाता है।

स्टेरॉयड-प्रेरित रोगजनन

स्टेरॉयड आई ड्रॉप ट्रैबेकुलर मेशवर्क संरचना पर कार्य करते हैं और निम्नलिखित परिवर्तन उत्पन्न करते हैं।

• ट्रैबेक्यूलर कोशिकाओं के बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स (विशेष रूप से ग्लाइकोसामिनोग्लाइकेन्स) का संचय बढ़ जाता है
• ट्रैबेक्यूलर कोशिकाओं की आकृति में परिवर्तन और कोशिका कंकाल का पुनर्गठन
• ट्रैबेक्यूलर मेशवर्क के अंतराल का संकुचन
• परिणामस्वरूप जलीय हास्य के बहिर्वाह प्रतिरोध में वृद्धि होती है और अंतःनेत्र दबाव बढ़ जाता है

स्टेरॉयड रिस्पॉन्डर में आनुवंशिक प्रवृत्ति होती है, और ICL सर्जरी के रोगी विशेष रूप से स्टेरॉयड के प्रति संवेदनशील नहीं होते, लेकिन पश्चात सूजनरोधी उपचार के रूप में स्टेरॉयड आई ड्रॉप दिए जाने से इसके विकसित होने का अवसर मिलता है¹⁾।

आइरिस-सिलियरी बॉडी सिस्ट और पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव

ICL के हैप्टिक्स के लंबे समय तक सिलियरी सल्कस के संपर्क में रहने से कभी-कभी सिस्ट (आइरिडोसिलियरी सिस्ट) बन सकता है। Zhang और सहकर्मियों ने ICL प्रत्यारोपण के बाद हैप्टिक्स के पास आइरिडोसिलियरी सिस्ट के फटने और पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव के एक मामले की रिपोर्ट की²⁾। UBM द्वारा सिस्ट और ICL हैप्टिक्स के स्थानिक संबंध की पुष्टि की गई, और 0.1% टोब्रामाइसिन-डेक्सामेथासोन आई ड्रॉप (दिन में 4 बार) और 1% एट्रोपिन सल्फेट आई ऑइंटमेंट (दिन में 2 बार) से रूढ़िवादी उपचार के 17 दिनों में रक्तस्राव अवशोषित हो गया²⁾। पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव स्वयं ग्लूकोमा (रक्त कोशिकाओं द्वारा ट्रैबेक्यूलर रुकावट) का जोखिम पैदा करता है।

7. संदर्भ

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3. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
4. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 6th ed. 2021.
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